Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пешева О.В.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Полтавская М.Г.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Гиверц И.Ю.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России;
кафедра профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиника кардиологии

Дикур О.Н.

Кафедра профилактической и неотложной кардиологии ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Седов В.П.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Сыркин А.Л.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Проблемы диагностики и эпидемиология хронической сердечной недостаточности

Авторы:

Пешева О.В., Полтавская М.Г., Гиверц И.Ю., Дикур О.Н., Седов В.П., Сыркин А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4): 75‑83

Просмотров: 232

Загрузок: 4

Как цитировать:

Пешева О.В., Полтавская М.Г., Гиверц И.Ю., Дикур О.Н., Седов В.П., Сыркин А.Л. Проблемы диагностики и эпидемиология хронической сердечной недостаточности. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(4):75‑83.
Pesheva OV, Poltavskaya MG, Giverts IIu, Dikur ON, Sedov VP, Syrkin AL. Problems of diagnosis and epidemiology of chronic heart failure. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(4):75‑83. (In Russ.).

?>

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - состояние, сопровождающееся значительным ухудшением качества и сокращением продолжительности жизни [46]. Распространенность ее достаточно высока. По данным эпидемиологических исследований, в США ХСН страдает не менее 1,5% (около 3 млн) взрослых американцев, и ежегодно их число увеличивается на 400 тыс. В Европе, по различным данным, заболеваемость ХСН составляет 0,4-2%, что соответствует 2-10 млн случаев на 500-миллионную популяцию [45]. Распространенность ХСН увеличивается с возрастом: от 1% у лиц 50-59 лет до 10% у лиц 80 лет и старше [14, 22]. При высокой распространенности это заболевание сопряжено с большими затратами на лечение, в первую очередь в связи с частыми госпитализациями: по результатам программы EuroHeart Failure survey 40% госпитализаций пациентов с ХСН обусловлены ее декомпенсаций [12]. О серьезности проблемы говорит и тот факт, что, как показало Фрамингемское исследование, 5-летняя выживаемость после появления симптомов ХСН составляет всего 25% у мужчин и 38% у женщин [17].

По данным исследований, проведенных в Европе, США и России, в последние десятилетия распространенность ХСН возросла [20]. С одной стороны, это объясняется объективными причинами: старением населения, улучшением диагностики, ростом выживаемости при инфаркте миокарда и т.д. [1, 9]. С другой стороны, разница в оценке заболеваемости зависит от применяемых критериев диагноза ХСН (табл. 1).

При использовании в качестве основного критерия фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) не учитываются пациенты с сохраненной ФВ (ХСН-СФВ), да и сами границы нормы ФВ в различных исследованиях определяются по-разному. И напротив, диагноз, базирующийся лишь на жалобах и симптомах, весьма неточен, поскольку их специфичность низка [16, 42]. Так, по данным первого Российского эпидемиологического популяционного исследования по распространенности ХСН с использованием репрезентативной выборки ЭПОХА-ХСН, стартовавшего в 2002 г. и охватившего 9 регионов, распространенность ХСН в Европейской части России составила 8,9% [8], что значительно выше, чем в исследованиях MONICA (1992) [28] или Роттердамском (1998) [29]. Одним из основных объяснений такой разницы является применение «мягких» критериев диагностики ХСН. И наоборот, относительно невысокий уровень заболеваемости, по данным Миннесотского исследования, может быть следствием использования достаточно жестких Фрамингемских критериев и эхокардиографии (ЭхоКГ) для определения диастолической дисфункции [19, 40].

Фрамингемские критерии использовались и в последовавшем за ЭПОХА-ХСН исследовании ЭПОХА-О-ХСН среди стационарных пациентов. В постановке диагноза ХСН при этом учитывались также лабораторно-инструментальные данные, а ХСН была выявлена у 16,8% (у каждого шестого) из 17 824 обследованных пациентов кардиологических (в 60% случаев) и терапевтических (в 40%) отделений [6].

Несколько большие показатели распространенности сердечной недостаточности (СН) среди госпитализированных больных отмечаются в Европейском исследовании EuroHeart Failure survey, в котором проанализировано 46 788 историй болезни пациентов отделений общей терапии, кардиологии, кардиохирургии и гериатрии, включая умерших. Предполагаемая или подтвержденная ХСН была диагностирована в 24% случаев, причем у 83% пациентов диагноз СН был поставлен на момент госпитализации или до нее, однако следует отметить, что ЭхоКГ проведена лишь в 66% случаев [12].

Важнейшая роль в своевременной диагностике ХСН принадлежит первичному звену здравоохранения [10]. Среди последних европейских эпидемиологических исследований, выполненных в амбулаторных условиях, следует отметить программу EURObservational Research Programme: The Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF Pilot, 2010), проводившуюся в 12 странах Европы, включая Россию. Ее основной целью являлось описание клинической характеристики ХСН, ее диагностики и терапии. В данное исследование были включены 5118 больных с признаками СН, из них 63% имели хроническое течение и являлись пациентами амбулаторных учреждений. В этом же исследовании впервые особое внимание было уделено большому числу пациентов с ХСН-СФВ [25].

Важные сведения об эпидемиологии и диагностике ХСН получены в ретроспективном исследовании, проведенном в Великобритании с использованием базы данных 696 884 пациентов общей практики [15]. Все случаи СН были классифицированы как «определенная СН», «возможная СН» и «назначение диуретиков без диагноза СН».

Диагноз «определенной СН» предполагал указания в анамнезе на отек легких, объективные признаки систолической дисфункции в сочетании с клиническими признаками, а также присутствие фразы «застойная СН» в документации. В группу «возможной СН» были включены пациенты с симптомами, характерными для ХСН, в сочетании с сердечно-сосудистым анамнезом. Не исключено, что в эту группу вошли и пациенты с некардиальными причинами симптомов в отсутствие ХСН. Частота «определенной СН» составила 0,93%, а «возможной» - 2,02%. Врачом общей практики диагноз ХСН был поставлен в 76% случаев в каждой группе пациентов в соответствии с его субъективной точкой зрения и клиническим суждением.

Ряд более ранних работ также продемонстрировали трудность диагностики ХСН в первичном звене здравоохранения, особенно у пациентов пожилого возраста и у женщин, а также большой процент ошибочного назначения петлевых диуретиков без имеющейся СН [41, 48].

Практически все симптомы и клинические признаки, даже «классическая триада» - одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких, не говоря уже об утомляемости и сердцебиении, нередко встречаются и при других заболеваниях или нивелируются проводимым лечением, что делает их малочувствительными и низкоспецифными для диагностики ХСН (табл. 2).

Так, наиболее распространенной причиной отеков нижних конечностей у пожилых людей является венозная недостаточность на фоне гиподинамии, а легочная крепитация может отражать плохую вентиляцию легких, воспалительный процесс или пневмофиброз, а не застой жидкости. Признак набухших яремных вен у пациентов имеет высокую специфичность (97%), однако многие пациенты с документированной ХСН, не имеют повышенного венозного давления [47].

Симптомы, характерные для ХСН, должны заставлять заподозрить данную патологию, однако клинические подозрения, основанные на опыте и навыке врача, обязательно должны быть подтверждены объективными признаками дисфункции сердца [5, 21].

Диагностика ХСН, несомненно, изменилась за последние три десятилетия. Современные алгоритмы диагноза, базируясь на ряде исследований, включают в качестве обязательных для подтверждения диагноза проведение ЭхоКГ [13, 23, 37] и исследования мозгового натрий­уретического пептида (МНУП) [26, 44].

Согласно Рекомендациям ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), постановка диагноза возможна при наличии симптомов и клинических признаков, типичных для СН, в сочетании с объективными признаками дисфункции сердца (табл. 3) [5].

Симптомы ХСН могут присутствовать в покое и/или при нагрузке, но объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Последние национальные и Европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН от 2012 г. [5, 27] определяют симптомы и признаки, типичные для СН (табл. 4).

Наибольшие трудности возникают, как правило, в диагностике ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) [33]. Такие пациенты составляют 40-55% среди всех пациентов с ХСН [24, 30-32], а в нашей стране, по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, - 73% и более [3]. Обычно в качестве «точки разделения» используют следующие значения ФВ ЛЖ: менее 40% - сниженная; 40-50% - «серая зона»; более 50% - сохраненная ФВ ЛЖ [5]. Действующие рекомендации рабочей группы Европейского общества кардиологов (2012) рассматривают в качестве пограничных значений ФВ более 45-50%. Указанный критерий выбран в связи с резким ухудшением прогноза при ФВ менее 40% независимо от этиологии [27].

Для установления диагноза ХСН-СФВ (или «диастолической СН») наряду с симптомами ХСН и наличием нормальной или незначительно сниженной ФВ необходимо объективное подтверждение диастолической дисфункции: аномального расслабления, наполнения, растяжимости (податливости) или жесткости ЛЖ. Необходимо подчеркнуть, что «диастолическая дисфункция 1-го типа», выявленная при «обычной» допплер-эхокардиографии, не может рассматриваться и в качестве критерия диагноза ХСН, и объяснять жалобы пациента на одышку, поскольку соответствует нормальному давлению в левых полостях сердца и является вариантом нормы для пожилых людей. Таким образом, «диастолическая» СН всегда включает диастолическую дисфункцию ЛЖ, но наличие диастолической дисфункции миокарда не всегда свидетельствует о наличии ХСН [2].

«Золотым стандартом» диагностики ХСН является катетеризация полостей сердца, позволяющая измерить давление заклинивания легочных капилляров, параметры активного расслабления и жесткости миокарда. В повседневной практике инвазивные методы неприменимы, поэтому наибольшее значение принадлежит ЭхоКГ и МНУП [39]. В 2007 г. рабочей группой Европейского общества кардиологов были предложены алгоритмы как для верификации, так и для исключения диастолической ХСН [34], которые используются и в настоящее время (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Алгоритм исключения диастолической сердечной недостаточности. Здесь и на рис. 2: ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ИКДО ЛЖ - индекс конечного диастолического объема левого желудочка; ДЗЛА - среднее давление заклинивания легочных капилляров; ДЗЛЖ - давление заполнения левого желудочка; b - константа жесткости ЛЖ; ? - константа активного расслабления; ТД - тканевый допплер; E/E' - отношение максимальной скорости раннего трансмитрального диастолического наполнения ЛЖ к максимальной скорости ранней диастолической волны движения фиброзного кольца митрального клапана; BNP - мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP - N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида; Е/А - соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ; DT - время замедления раннего диастолического наполнения; Ard - продолжительность ретроградной волны кровотока по легочным венам; Ad - продолжительность предсердной фазы диастолического наполненя; LAVI - индекс объема левого предсердия; LVMI - индекс
Рисунок 2. Алгоритм диагностики диастолической сердечной недостаточности.

Эти алгоритмы достаточно громоздки и предполагают проведение тканевой допплер-эхокардиографии и/или исследование МНУП, что делает их малоприменимыми в повседневной амбулаторной практике, особенно в нашей стране.

Кроме того, в связи с малой специфичностью симптомов, а чаще всего это одышка и/или утомляемость, и Европейские, и Российские клинические рекомендации указывают на необходимость исключения некардиальной патологии как их возможной причины, и в первую очередь патологии дыхательной системы. Вместе с тем на практике этим достаточно часто пренебрегают, особенно у пациентов пожилого возраста и лиц с указаниями на любую (причем не всегда подтвержденную) сердечно-сосудистую патологию, включая артериальную гипертензию, считая, что у них apriori имеется СН.

У лиц, обратившихся к терапевту или кардиологу с жалобами на дыхательный дискомфорт и/или утомляемость, возможны как гипо-, так и гипердиагностика ХСН-СФВ, объективные критерии диагноза которой продолжают обсуждаться [36].

Как показало исследование, проведенное на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, у мужчин с гипертонической болезнью и ФВ более 50% симптомы, характерные для СН (в основном одышка и утомляемость), тесно связаны с наличием признаков диастолической дисфункции. У женщин же эта связь оказалась значительно менее прочной в связи с тем, что большое значение имели несердечные причины симптомов, и в первую очередь избыточная масса тела [4]. Другая работа этого коллектива авторов также подтвердила значимость несердечной патологии в развитии хронической одышки у пациентов с сердечно-сосудистым анамнезом. По результатам подробного обследования было установлено, что у 75% гос­питализированных пациентов с гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом при отсутствии существенной систолической дисфункции, диастолической дисфункции рестриктивного типа, клапанных нарушений и фибрилляции предсердий снижение толерантности к нагрузке и одышка обусловлены избыточной массой тела, респираторной патологией, преходящей ишемией миокарда, гипервентиляцией, патологией щитовидной железы и другими причинами, но не ХСН, в том числе и при наличии диастолической дисфункции по типу нарушения релаксации ЛЖ [7]. Аналогичные данные получены ранее L. Caruana и соавт. [11], обследовавшими пожилых амбулаторных пациентов, направленных к кардиологу с подозрением на ХСН в связи одышкой, отеками и ночными приступами удушья. У большинства пациентов, не имевших эхокардиографических признаков дисфункции сердца, кроме диастолической дисфункции 1-й степени, были выявлены очевидные альтернативные причины, объяснявшие их жалобы, в первую очередь заболевания легких и ожирение. К подобному же мнению пришла и группа датских ученых, показав, что одышка в пожилом возрасте также чаще объясняется заболеваниями легких и другими причинами, а не патологией сердца [35].

Таким образом, диагностические подходы и, соответственно, сведения о распространенности и другие эпидемиологические данные о ХСН могут существенно различаться в зависимости от того, какие критерии диагноза используются и на каком этапе был поставлен диагноз: в амбулаторных условиях или в стационаре, кардиологом или терапевтом либо врачом общей практики [18, 38], а также рассматривались ли альтернативные диагнозы.

Цель нашего собственного исследования - изучение причин одышки и других симптомов, характерных для ХСН, у больных, направленных к кардиологу городской поликлиники Москвы.

Материал и методы

За 12 мес к кардиологу поликлиники обратились 1247 пациентов старше 18 лет. Из них были отобраны 409 человек с сердечно-сосудистым анамнезом и жалобами на одышку длительностью более 1 мес в сочетании с утомляемостью любой степени и/или сердцебиением, отеками лодыжек. Завершили обследование 185 пациентов (69 мужчин, 116 женщин). Характеристика пациентов представлена в табл. 5.

Диагноз ХСН считали подтвержденным на основании медицинской документации или амбулаторного обследования при наличии ФВ ЛЖ 45%, диастолической дисфункции ЛЖ рестриктивного типа, постоянной фибрилляции предсердий, гемодинамически значимых пороков сердца, рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения. При отсутствии указанных изменений проводили дополнительные исследования для исключения анемии, значимой патологии легких, дисфункции щитовидной железы. Дополнительное обследование на базе Клиники кардиологии Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, включая исследование МНУП, нагрузочные пробы с газовым анализом, тканевую допплер-эхокардиографию и другие методы, проведено у 17 (9%) больных, у которых причина симптомов оставалась неясной.

Результаты

Результаты обследования представлены на рис. 3 (см. на цв. вклейке).

Рисунок 3. Распределение основных причин симптомов, характерных для хронической сердечной недостаточности. а - в общей группе больных; б - у мужчин; в - у женщин. ХСН - хроническая сердечная недостаточность; ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия; Б. легких - болезни легких.
Установлено, что у половины пациентов с сердечно-сосудистой патологией в анамнезе причиной одышки и других симптомов была не ХСН, а другие причины, наиболее часто - ожирение, заболевания легких, преходящая ишемия миокарда и гипотиреоз. В первую очередь это касалось женщин, у которых диагноз ХСН был подтвержден лишь в 41% случаев, в то время как у мужчин - в 67%. Все сердечные причины одышки, включавшие, помимо ХСН также преходящую ишемию миокарда и аритмии, у женщин составляли 54%, а у мужчин 76%.

Заключение

Данные эпидемиологических исследований о распространенности ХСН различны, в частности в связи с тем, что в них применялись разные критерии диагноза предполагаемой или несомненной ХСН. Большинство симптомов (одышка, отеки лодыжек, снижение толерантности к физическим нагрузкам), на которые опираются врачи при постановке диагноза, являются неспецифичными для СН, особенно у женщин, пожилых людей и лиц с ожирением. Современный подход к диагностике требует объективного подтверждения того, что эти жалобы и симптомы связаны с дисфункцией сердца. В связи с этим современные отечественные и зарубежные рекомендации включают в алгоритм диагностики ХСН ЭхоКГ (или другие инструментальные методы объективизации дисфункции сердца) и исследование мозгового натрийуретического пептида. Наибольшие затруднения может вызывать диагноз ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, поскольку его критерии до сих пор продолжают разрабатываться. На сегодняшний момент они достаточно громоздки и во многих случаях включают данные тканевой допплер-эхокардиографии. По понятным причинам, такой диагностический подход не может применяться в больших популяционных эпидемиологических исследованиях. К сожалению, инструментальным подтверждением ХСН зачастую пренебрегают и в работе с конкретными пациентами, особенно амбулаторными, в том числе в силу объективных причин. Во многих странах, включая Россию, в широкой практике исследование МНУП или тканевая допплер-эхокардиография недоступны, а обычная ЭхоКГ зачастую носит формальный характер, да и не всегда выполнима в поликлинике.

Важным условием корректного диагноза ХСН, особенно при сохраненной ФВ ЛЖ, является исключение возможных несердечных причин жалоб и симптомов. Исследования, проведенные среди пациентов пожилого возраста, показали, что наиболее частыми причинами одышки и утомляемости, в том числе у лиц с гипертонической болезнью и признаками нетяжелой диастолической дисфункции ЛЖ, чаще всего являются заболевания легких, ожирение и преходящая ишемия миокарда.

В нашем исследовании у 409 амбулаторных пациентов, обратившихся к кардиологу с подозрением на ХСН на основании «сердечно-сосудистого» анамнеза и жалоб, характерных для ХСН, в 50% случаев (у 33% мужчин и 59% женщин) диагноз ХСН не подтвердился. Были выявлены альтернативные причины симптомов, и чаще всего - ожирение, обструктивная и рестриктивная патология легких, гипотиреоз и ишемия миокарда. Недооценка этих причин ведет за собой постановку неправильного диагноза и ошибочную тактику лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail