Атеросклеротическое поражение артерий — системный процесс, склонный к прогрессированию и распространению за пределы клинически манифестирующего бассейна. В литературе наличие атеросклеротических поражений 2 артериальных бассейнов и более, даже «гемодинамически незначимых», принято называть «мультифокальный атеросклероз» (МФА) [1, 3, 20].

Распространенность сочетанных поражений различных артериальных бассейнов у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) может достигать 25—90% [1, 2, 5, 16]. По данным скринингового ультразвукового исследования (УЗИ), нами ранее показана высокая (до 95%) распространенность сочетанного атеросклеротического поражения некоронарных артериальных бассейнов у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST [3].

Пациенты с МФА относятся к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений как при острых, так и при хронических формах ИБС. Так, результаты международного многоцентрового регистра REACH показали почти трехкратное увеличение риска развития ИМ, инсульта или смерти у пациентов с сочетанными атеросклеротическими поражениями нескольких артериальных бассейнов [12].

Отсутствуют убедительные данные о динамике атеросклеротического поражения в некоронарных сосудистых бассейнах у пациентов после перенесенного ИМ. Однако объем и характер прогрессирования как коронарного, так и некоронарного атеросклероза может быть важным фактором, определяющим прогноз у пациентов после перенесенного ИМ.

Цель исследования — оценить исходную распространенность и степень прогрессирования некоронарного атеросклероза у пациентов через год после перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST.

В исследование включены 168 больных ИМ с подъемом сегмента ST, госпитализированных в МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» в 2008 г. Все пациенты были мужского пола, средний возраст составил 59,5±6,5 года. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Диагноз ИМ был подтвержден критериями, представленными в рекомендациях ВНОК (2007 г.). Всем пациентам проводили исследование кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназа — КФК, ее фракция МВ, тропонин Т). Кроме того, при включении в исследование руководствовались следующими критериями: начало симптомов не более чем за 48 ч до госпитализации; наличие ангинозной боли ≥20 мин или ее эквивалента; подъем сегмента ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях по электрокардиограмме или вновь возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса; формирование Q-образующего ИМ. Критериями исключения из исследования были наличие клинически значимой сопутствующей патологии (острая и хроническая почечная недостаточность, тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких, онкологические заболевания); возраст старше 75 лет (в связи с высокой распространенностью МФА и диффузного коронарного атеросклероза у больных старшей возрастной группы).

Все пациенты участвовали в исследовании добровольно и были полностью информированы о его плане и целях. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен Объединенным локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера и Научно-исследовательского института комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. До включения в исследование от всех участников получено письменное информированное согласие.

При поступлении в стационар всем пациентам проводилась экстренная коронарография для оценки характера поражения коронарного русла и выявления инфарктзависимой артерии. Ангиографию выполняли по стандартной методике Джадкинса. Исследования проводили на ангиографических установках Coroscop и Innova-3100. Коронарный кровоток оценивали по классификации TIMI [15]. При выявлении инфарктзависимого поражения по результатам установочной коронарографии и наличии технической возможности выполнения коронарного вмешательства у 160 (95,2%) пациентов выполнена ангиопластика со стентированием инфарктзависимой артерии. Двум (1,2%) пациентам был проведен интракоронарный тромболизис стрептокиназой, 3 (3,6%) — чрескожные коронарные вмешательства не проводились в связи с выраженностью коронарного атеросклероза.

Для оценки наличия МФА всем пациентам с ИМ на госпитальном этапе и через 12 мес проводили скрининговое УЗИ (цветовое дуплексное сканирование) экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей (ультразвуковой диагностический комплекс Vivid 7 Dimension). Для обеспечения минимальной межэкспертной вариабельности измерений в работе принимали участие два специалиста функциональной и ультразвуковой диагностики высшей категории с опытом проведения более 3000 исследований, в исследование включали пациентов с хорошей визуализацией, 25% пациентов осмотрены независимо обоими специалистами. Допустимая ошибка экспертов при определении степени стенозов некоронарного русла составляла не более 5%.

Толщину комплекса интима—медия (ТИМ) измеряли согласно стандарту: в общей сонной артерии на 1—1,5 см проксимальнее бифуркации по задней ее стенке в области максимального утолщения [7]. Наличие атеросклероза магистральных артерий нижних конечностей оценивали путем исследования кровотока общей бедренной, подколенной и большеберцовых артерий. Основным ультразвуковым признаком, свидетельствующим в пользу наличия атеросклеротического поражения некоронарных магистральных артерий, считали ТИМ более 1,0 мм [7]. По степени выраженности стенозов пациенты были подразделены на группы на основе индексов стеноза NASCET и ECST, разработанные в ходе рандомизированных исследований в США и Европе в 1991 г.: отсутствие стенозов; стенозы менее 30% (малый стеноз); 30—49% (умеренный); 50—69% (выраженный); 70—99% (критический); окклюзия [7].

Общий холестерин (ОХС) и показатели липидограммы (липопротеиды низкой плотности — ЛПНП, липопротеиды высокой плотности — ЛПВП, триглицериды) определяли фотометрическим методом (фотометр КФК-3, реактивы OLVEX); кардиоспецифические ферменты — КФК и МВ-КФК определяли спектрофотометрическим методом (аппарат Cardiac Reader).

Наблюдение за пациентами осуществляли в течение госпитального периода ИМ и через 12 мес амбулаторного лечения. В госпитальном периоде оценивали наличие у пациентов осложнений острого периода ИМ, включая механические и аритмические осложнения (сердечная недостаточность, угрожающие жизни нарушения ритма, нестабильная стенокардия). Через 12 мес наблюдения оценивали наступление у пациента исходов: смерть (кардиальная и некардиальная); повторные госпитализации по поводу повторных ИМ, нестабильной стенокардии и угрожающих жизни нарушений ритма; сердечная недостаточность и стенокардия высоких функциональных классов (III—IV).

Все пациенты на госпитальном этапе получали стандартную коронароактивную и дезагрегантную терапию: аспирин — 168 (100%) больных; клопидогрел — 168 (100%) пациентов; β-адреноблокаторы (метопролол, карведилол) — 165 (98%) больных; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, рамиприл) — 154 (92%) пациента, нефракционированный гепарин — 168 (100%) больных; диуретики (фуросемид, спиронолактон, гидрохлоротиазид) — 112 (66%) больных; блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины) — 120 (71,4%) пациентов; статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) — 14 (8,3%).

На амбулаторном этапе в течение 12 мес пациенты принимали: аспирин — 113 (67,3%) больных; клопидогрел — 50 (29,7%) пациентов; β-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол) — 120 (71,4%) больных; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, периндоприл, рамиприл) — 104 (61,9%) пациента; диуретики (фуросемид, спиронолактон, гидрохлоротиазид) — 24 (14,3%) больных; пролонгированные нитраты — 15 (8,9%) больных; блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридины) — 58 (34,5%) пациентов; статины (аторвастатин, розувастатин) — 128 (76,2%) пациентов.

Прогрессирование степени некоронарных стенозов через 12 мес оценивалось как в брахиоцефальных артериях (БЦА), так и в бассейне магистральных артерий нижних конечностей (МАНК). По степени прогрессирования атеросклероза пациенты были разделены на 3 группы: отсутствие прогресса, умеренное и значимое прогрессирование. Умеренным прогрессированием атеросклеротического поражения считали: переход из одной градации стеноза в другую с более значимым процентом сужения, значимым — переход степени стеноза через группу. Сохранение прежней ультразвуковой картины принимали как отсутствие динамики.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы Statistica версии 8.0.360.0. Использовали непараметрические критерии сравнения неправильно распределенных сопряженных выборок (критерии знаков и Вилкоксона). Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

В госпитальном периоде заболевания только у 14 (8,3%) из 168 обследованных пациентов с ИМ по данным УЗИ выявлен изолированный атеросклероз коронарных артерий (КА) без стенозов и без признаков увеличения ТИМ некоронарных сосудистых бассейнов — БЦА и МАНК.

При оценке распространенности атеросклероза определено, что у 34 (20%) пациентов поражение КА сочеталось с атеросклерозом БЦА или МАНК, у 120 (72%) имелось атеросклеротическое поражение всех 3 исследуемых артериальных бассейнов (КА + БЦА + МАНК).

По результатам выполненного УЗИ в госпитальном периоде стенозы БЦА различной степени выраженности имелись у 60 (35,7%) пациентов, артерий нижних конечностей — у 90 (53,6%). Еще у 4 (2,4%) больных выявлено увеличение ТИМ в зоне БЦА. При наличии у больных ИМ сочетанных поражений в зонах БЦА и МАНК, распределение по группам (БЦА и МАНК) осуществляли по принципу локализации доминирующего стеноза.

При оценке степени стеноза некоронарных бассейнов определено, что у большинства обследованных атеросклеротические бляшки не вызывали гемодинамически значимого сужения некоронарных сосудов. Стенозы БЦА или МАНК менее 30% имелись у 36 (21,4%) и 60 (35,7%) пациентов; 30—49% — у 14 (8,3%) и 22 (13,1%) больных соответственно. Стенозы более 50% выявлены только у 10 (6%) пациентов в экстракраниальном бассейне и у 8 (4,8%) в артериях нижних конечностей: при этом стенотические поражения 51—69% выявлены у 4 (2,4%) и 2 (1,2%) больных соответственно; стенозы более 70% — только по БЦА у 4 (2,4%) больных. Окклюзии БЦА выявлены у 2 (1,2%) пациентов, окклюзии артерий нижних конечностей — у 6 (3,6%) больных ИМ.

Выявлена связь между ТИМ сосудов бассейна БЦА и тяжестью атеросклеротического поражения КА. Так, у пациентов с однососудистым поражением коронарного бассейна средняя ТИМ составила 1,20 мм (1,18; 1,23), а у больных с двухсосудистым поражением — 1,25 мм (1,23; 1,29), трехсосудистым поражением — 1,31 мм (1,28; 1,33) (p=0,01).

У большинства пациентов через год после перенесенного ИМ, по результатам динамической ультразвуковой оценки некоронарных стенозов выявлены распространение и значительное прогрессирование атеросклероза в виде появления стенозов в интактных артериях или увеличения максимальной степени существующих стенозов БЦА и МАНК.

Изолированный атеросклероз КА без признаков поражения БЦА или МАНК не выявлялся через год после ИМ ни у одного из пациентов.

У 12 (7,1%) пациентов через 12 мес наблюдения поражение КА сочеталось только с атеросклерозом БЦА, у 156 (92,9%) пациентов присутствовало атеросклеротическое поражение всех 3 исследуемых артериальных бассейнов (КА + БЦА + МАНК). Таким образом, у 36 (21,4%) больных в течение 12 мес амбулаторного наблюдения произошло распространение атеросклероза на интактный артериальный бассейн. Все 168 обследованных через год после ИМ пациентов характеризовались одновременным поражением не менее 2 сосудистых бассейнов, т.е. 100% наличием тех или иных признаков МФА.

В категорию значимого прогрессирования по БЦА вошли 32 (19%) пациента и по МАНК — 42 (25%), значимые изменения сразу в двух бассейнах выявлены у 20 (12%) пациентов. Категорию незначимого прогрессирования по БЦА составили 96 (57,2%) и по МАНК — 104 (62%). Не выявлено увеличения степени стенозов по БЦА только у 40 (23,8%) больных, а по МАНК — у 22 (13%). Большинство больных через 1 год после ИМ, не имея значимого прогрессирования в одном бассейне, характеризовались наличием значимого прогрессирования в другом. Только в 8 (4,7%) случаях не выявлено прогрессирования атеросклероза ни по БЦА, ни по МАНК. Ни у одного пациента не обнаружено регресса атеросклеротического процесса.

Таким образом, через 12 мес после ИМ некоронарный атеросклероз различной степени прогрессирования выявлен у 128 (76%) больных в зоне БЦА и у 146 (87%) — в зоне МАНК. К концу годового наблюдения число пациентов, имеющих любые стенозы в зонах БЦА и МАНК, увеличилось с 150 (89%) до 168 (100%).

При разделении больных в зависимости от степени прогрессирования некоронарного атеросклероза через 12 мес наблюдения выявлено, что пациенты этих групп не различались по основным исходным клинико-анатомическим характеристикам, однако средний возраст больных со значимым прогрессированием отличался от возраста пациентов без таковой: 64,3±9,1 и 54,3±6,7 года (р=0,0049).

При исследовании на госпитальном ИМ этапе липидного состава крови у пациентов (табл. 2)

При оценке частоты развития неблагоприятных исходов по итогам 12 мес наблюдения выявлено, что развитием осложнений заболевания характеризовались 22 (13%) пациента. При этом нестабильная стенокардия в течение 12 мес наблюдения явилась поводом для повторной госпитализации у 8 (4,8%) больных, повторный ИМ — у 8 (4,8%), острые нарушения мозгового кровообращения развились у 6 (3,6%). Смертельных исходов и декомпенсации хронической сердечной недостаточности не было.

Плановые процедуры реваскуляризации миокарда в течение 12 мес выполнены у 58 (34,5%) больных, из них чрескожные коронарные вмешательства — у 26 (15,5%), коронарное шунтирование — у 32 (19%).

Большинство угрожающих жизни сосудистых осложнений развилось у пациентов с прогрессированием атеросклероза в зоне БЦА. Только в группах прогрессирования в зоне БЦА зафиксированы случаи развития острого нарушения мозгового кровообращения в течение 12 мес наблюдения (табл. 3).

В литературе описаны различные факторы риска возникновения и прогрессирования атеросклероза: пол, возраст, курение, избыток массы тела, нарушение липидного обмена, артериальная гипертония, наличие фоновых заболеваний (сахарный диабет) [4, 5]. Сочетание этих факторов значительно повышает риск развития и распространения атеросклероза и наличия сочетанных поражений БЦА и МАНК. Доказано влияние наличия и прогрессирования МФА на выживаемость пациентов с сердечно-сосудистой патологией [10].

В настоящем исследовании выявлена высокая распространенность МФА (91,7%). Это связано прежде всего с выбором категории пациентов — с ИМ, а также с использованием ультразвукового скринингового метода оценки поражения некоронарных сосудистых бассейнов. Представленные в настоящем исследовании данные соответствуют результатам, приведенным в работе G. Romano [20], в которой выявлена высокая распространенность некоронарного атеросклероза (по результатам УЗИ) у больных ИБС (n=104), подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам. Так, у 90% пациентов выявлялось поражение БЦА в виде увеличения ТИМ (40%) и бессимптомных бляшек (50%), у 72% пациентов регистрировались поражения бедренных артерий в виде увеличения ТИМ (41%) или бессимптомных бляшек (21%). По данным Л.В. Дадовой [9], 81% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа пожилого возраста характеризуются наличием МФА: одновременным поражением 3 сосудистых бассейнов.

Главным итогом настоящего исследования явилась констатация крайне высокой частоты прогрессирования атеросклероза в течение 12 мес после перенесенного ИМ.

У большинства (87% — по МАНК и 76% — по БЦА) пациентов через 1 год после ИМ выявлено прогрессирование существующих атеросклеротических стенозов некоронарных артериальных бассейнов. Наличие тех или иных признаков МФА выявлено у 100% пациентов после перенесенного ИМ.

Представленный факт описан и другими исследователями у других групп пациентов. Так, по данным Л.В. Дадовой [5], за 5 лет клинически значимое прогрессирование атеросклероза и клинической картины хронической ишемии нижних конечностей отмечено у 32% курящих и у 8% некурящих пациентов, а также у 26% пациентов с гипертонической болезнью I или II стадии и у 43% больных с гипертонической болезнью III стадии, у 20% пациентов без ИБС и у 36% с симптомами ИБС.

Прогрессирование атеросклеротического поражения по результатам настоящего исследования ассоциировалось с развитием сосудистых осложнений: у пациентов со значимым прогрессированием доля таких эпизодов в течение 1 года составила 4,8%, у пациентов с умеренным прогрессированием — 8,4%, в то время как у пациентов без прогрессирования — только 2,4%. При этом острые нарушения мозгового кровообращения развились только в группах прогрессирования атеросклероза по БЦА.

Анализ клинико-анамнестических характеристик больных после ИМ в зависимости от прогрессирования атеросклероза позволил определить, что больные со значимым прогрессированием отличаются от пациентов без прогрессирования атеросклероза более старшим возрастом и высоким уровнем ОХС и холестерина ЛПНП.

Более 75% пациентов в постинфарктном периоде принимали статины. При этом в анализируемых группах не выявлено различий по частоте их использования. Известно, однако, что атеросклероз на фоне эффективной терапии холестеринснижающими препаратами может принять как прогрессирующее, так и регрессирующее течение [4, 6, 8]. Обратное развитие атеросклеротического поражения коронарного русла при проведении повторных коронарографий отметил Ю.И. Седлецкий [13]. В исследовании В.С. Рафеенковой [11] у пациентов с перенесенным ИМ через год наблюдалось увеличение ТИМ, а также отсутствие увеличения степени стеноза периферических артерий.

Однако в работе Н.С. Носенко [10] у 36% больных ИБС за 5 лет наблюдения отмечено прогрессирование стенозов МАНК, несмотря на прием холестеринснижающей терапии. В исследовании ICARAS у 1268 пациентов с хронической формой ИБС и в отсутствие острых коронарных синдромов в течение 7,5 мес наблюдения оценивалось прогрессирование атеросклероза в зоне БЦА. Прогрессирование каротидного атеросклероза выявлено у 103 (8,1%) пациентов на фоне приема статинов [21].

По сообщению ряда исследователей, именно у больных МФА высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений не всегда «устраняется» эффективной терапией статинами даже при достижении целевых уровней липидограммы, что определяет актуальность применения у этих пациентов экспериментальных «противовоспалительных» средств дополнительно к холестеринснижающим для устранения остаточного риска развития сердечно-сосудистых осложнений [12, 14, 22]. Под остаточным риском у больных с МФА подразумевается высокая частота повторных эпизодов атеротромбоза за счет прогрессирования МФА и появления новых нестабильных атеросклеротических бляшек [14, 18].

Вопрос о зависимости между уровнем гиперлипидемии и прогрессированием атеросклероза не решен. В исследовании D. Nash [19] у 54 (50,9%) из 106 больных с прогрессированием коронарного атеросклероза через 12 мес наблюдения, по данным ангиографии, уровень холестерина в крови был повышенным — более 5,69 ммоль/л, несмотря на прием статинов.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов, целевые уровни ОХС и ЛПНП для вторичной профилактики осложнений атеросклероза составляют менее 4,5 и 2,6 ммоль/л соответственно [6]. При этом, согласно критериям Американской национальной образовательной программы по снижению холестерина (NCEP ATP III) [14] и Европейского общества кардиологов (ESC; 2011) [17], рекомендованный целевой уровень ЛПНП для вторичной профилактики осложнений атеросклероза еще ниже — 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

По результатам проведенного исследования определено, что статины в стационаре принимали не более 8% пациентов, при этом целевые уровни липидограммы на этом этапе лечения ИМ закономерно не достигались. Однако и в течение 12 мес после перенесенного ИМ, несмотря на применение статинов 75% пациентов, достижения рекомендованных уровней липидограммы, согласно рекомендациям NCEP ATP III и ESC, не происходило. Пациенты со значимым прогрессированием атеросклероза отличались от больных без прогрессирования более высокими уровнями ОХС и ЛПНП. Именно этим, а также большим возрастом пациентов, выявленным в группе значимого прогрессирования, может объясняться крайне высокий уровень прогрессирования некоронарного атеросклероза по результатам настоящего исследования. Можно предполагать, что и коронарный атеросклероз также не остается интактным у пациентов с прогрессированием, поскольку по результатам нашего исследования определена взаимосвязь коронарного атеросклероза и ТИМ экстракраниальных артерий. Именно поэтому невозможно утверждать, что в целом терапия статинами у данной группы больных эффективна.

Изучение зависимости отдаленного прогноза у пациентов с ИМ от степени прогрессирования МФА актуально в связи с возможностью оптимизации лечебно-диагностических подходов для профилактики неблагоприятного течения атеросклероза за счет применения «агрессивной» терапии статинами, достижения целевых уровней липидограммы, согласно современным рекомендациям ВНОК, и еще лучше — NCEP ATP III и ESC. Вероятно, эффективная терапия холестеринснижающими препаратами у пациентов после ИМ позволит избежать значимого прогрессирования и дальнейшего распространения МФА с развитием повторных сосудистых катастроф.

Таким образом, прогрессирование МФА (исходно выявляемого почти у 92% пациентов) определяется более чем у 70% больных ИМ через 12 мес после ИМ на фоне отсутствия эффективной терапии статинами, что повышает вероятность неблагоприятного отдаленного прогноза у этих пациентов.