Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной сердечной недостаточностью: линейная пластика или эндовентрикулопластика заплатой?

Трансмуральный инфаркт миокарда приводит к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Исходом этого патологического процесса может быть формирование аневризмы. Обширные дис- и акинетические зоны стенки ЛЖ искажают его эллиптическую форму, что приводит к формированию увеличенного в объеме шарообразного желудочка с ограниченной систолической и диастолической функциями. У таких пациентов прогрессирует сердечная недостаточность, увеличивается количество тромбоэмболических осложнений, повышается риск фатальных нарушений ритма.

Впервые хирургическое лечение больного с аневризмой ЛЖ (АЛЖ) было выполнено C. Bailey в 1954 г. [4]. О первой успешной резекции АЛЖ в условиях искусственного кровообращения сообщил в 1958 г. D. Cooley [1]. В последующие десятилетия, кроме традиционной линейной техники реконструкции ЛЖ, в целях улучшения результатов лечения больных с АЛЖ были разработаны новые методики с использованием внутрижелудочковой заплаты [2]. Однако до сих пор не решен вопрос об оптимальном способе реконструкции ЛЖ у больных с АЛЖ.

В настоящем ретроспективном исследовании проведена оценка ранних и отдаленных (12-летних) результатов применения двух методов хирургической реконструкции ЛЖ (линейная резекция и эндовентрикулопластика) у больных ИБС, осложненной формированием АЛЖ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

C 1996 по 2010 г. в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД) хирургическое лечение выполнено 195 больным ИБС, осложненной АЛЖ и ХСН. Среди 195 больных были 158 мужчин и 37 женщин, средний возраст составил 56±8,7 года. Выбор варианта реконструкции ЛЖ определялся степенью изменения его геометрии и выраженностью дилатации его полости. Больным со значительным изменением формы желудочка (как правило, у таких пациентов объем ЛЖ также был значительно увеличен) выполняли эндовентрикулопластику (по Dor, Buckberg). В отсутствие нарушения формы желудочка выполняли различные варианты линейной резекции аневризмы (Cooley, Stoney). Таким образом, всех больных с АЛЖ мы разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 125 человек, которым выполнялась линейная резекция АЛЖ, во 2-ю группу — 70, которым выполнялась эндовентрикулопластика аневризмы. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

В пред- и послеоперационном периодах всем больным выполняли эхокардиографию. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ, конечный диастолический и конечный систолический размеры и объемы ЛЖ, фракцию выброса методом Симпсона.

Коронарографию, левую вентрикулографию и манометрию правых отделов сердца выполняли всем больным перед операцией.

Хирургические вмешательства осуществляли в условиях искусственного кровообращения, пережатия аорты и нормотермической антеградной кровяной кардиоплегии. Всем больным выполняли реваскуляризацию миокарда и реконструкцию ЛЖ. Больным 1-й группы производили резекцию АЛЖ с последующим формированием линейного шва. При рубцово-измененной МЖП этот этап дополняли септопластикой путем наложения нескольких П-образных швов. Пластику ЛЖ по Stoney выполняли пациентам 1-й группы в случае, если после удаления внутрижелудочкового тромба оставалась обширная тромботическая площадка, распространяющаяся на МЖП. У больных 2-й группы для реконструкции ЛЖ применяли эндовентрикулопластику (по Dor или Buckberg).

Отдаленные результаты лечения оценивали на основании данных амбулаторного или стационарного обследования. Статистическую значимость различий показателей оценивали с использованием критериев Стьюдента и χ². Выживаемость и число случаев отсутствия сердечной недостаточности оценивали методом Каплана—Мейера.

Характеристика интраоперационных параметров представлена в табл. 2.

Систолическая функция ЛЖ и его объемы претерпели изменения в обеих группах. У пациентов 2-й группы наблюдалось статистически значимое изменение показателей формы ЛЖ, в 1-й группе форма желудочка после операции практически не изменилась (табл. 4).

В отдаленном послеоперационном периоде изменения систолической функции ЛЖ и его размеров произошли у всех пациентов, однако статистически значимых различий по этим показателям между группами выявлено не было. В то же время у пациентов 2-й группы через 10 лет после операции ЛЖ стал более шарообразным, чем непосредственно после операции (увеличился индекс сферичности), чего не наблюдалось у больных 1-й группы. По этому показателю группы имели статистически значимое различие (см. табл. 4).

Пяти- и 10-летняя выживаемость больных статистически значимо не различалась между группами — 98 и 77% в 1-й группе, 96 и 78% — во 2-й группе соответственно (рис. 1).

Резекция АЛЖ как один из этапов хирургического лечения больных ИБС, осложненной формированием АЛЖ, предложен для уменьшения выраженности постинфарктной застойной сердечной недостаточности, снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и угрожающих жизни желудочковых аритмий. Линейный способ закрытия вентрикулотомии, предложенный в 1958 г.

D. Cooley и соавт. [2], а также различные его модификации до настоящего времени имеют широкое распространение в хирургии АЛЖ. Основываясь на теоретических исследованиях, для исправления геометрии желудочка и улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с АЛЖ, в середине 80-х годов прошлого столетия ряд авторов предложили эндовентрикулопластику ЛЖ с использованием заплаты.

Выбор метода реконструкции — один из краеугольных камней современной хирургии АЛЖ. Различные подходы к выбору способа резекции АЛЖ можно найти в большом количестве работ, посвященных сравнительной оценке двух основных методов (линейная резекция и эндовентрикулопластика заплатой). Однако единого мнения относительно решения этой проблемы до сих пор нет.

В настоящем исследовании проведена оценка ранних и отдаленных результатов лечения больных ИБС, осложненной формированием АЛЖ и прогрессированием ХСН, которым выполнена резекция аневризмы с линейной реконструкцией желудочка или эндовентрикулопластикой заплатой. Различия между группами по интраоперационным параметрам (искусственное кровообращение, защита миокарда) не выявлены. Кроме того, не было различий между группами по объему и полноте реваскуляризации миокарда. В то же время продолжительность искусственного кровообращения была несколько больше в группе эндовентрикулопластикой заплаты. Основные клинические показатели, такие как класс стенокардии и сердечной недостаточности, между группами значимо не различались.

Выбор хирургического вмешательства зависел от степени изменения формы желудочка и вовлечения в рубцовый процесс МЖП. Таким образом, эндовентрикулопластику выполняли пациентам, у которых форма ЛЖ была резко нарушена, определялась большая площадь рубцового изменения МЖП. В группу с линейной резекцией АЛЖ вошли больные с незначительной степенью изменения его формы, неизмененной МЖП (или с небольшой площадью ее рубцового изменения). Ретроспективно оценивая объем желудочка до операции в обеих группах, мы обнаружили, что средний объем ЛЖ у больных 1-й группы был статистически значимо меньше, чем у пациентов 2-й.

Статистически значимых различий между группами по ранней послеоперационной летальности не было. Этот показатель сопоставим с данными других авторов [5, 9]. Объем ЛЖ уменьшился после операции в обеих группах. Увеличение систолической функции желудочка, изменения функционального класса сердечной недостаточности были одинаковыми в обеих группах. Примерно такие же результаты получены в исследованиях других авторов [5, 6, 9]. Важно отметить, что отдаленная выживаемость и число случаев отсутствия ХСН высоких степеней были сопоставимы в обеих группах (10-летняя выживаемость — 77 и 78%, отсутствие ХСН высоких степеней — 76 и 80% в 1-й и 2-й группах соответственно).

По нашему мнению, на данном уровне развития хирургии ИБС и понимания процессов, происходящих при прогрессировании ХСН у больных с АЛЖ, универсального решения проблемы реконструкции желудочка не будет. В то же время общие тенденции в отношении способа резекции аневризмы существуют. Так, R. Tavakoli и соавт. [7] предполагают, что линейное закрытие вентрикулотомии предпочтительнее у больных с очень большими объемами желудочка, чтобы чрезмерно не уменьшить объем полости, используя заплату и избежать в дальнейшем синдрома малого выброса, который является основной причиной развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Мы считаем, что эту проблему можно решить, моделируя остаточную полость желудочка при эндовентрикулопластике заплатой, используя «сайзер». Для пациентов с обширным рубцовым поражением МЖП авторы считают предпочтительнее выполнение пластики заплатой, что согласуется и с нашими взглядами на данную проблему. К. Vural и соавт. [8] предлагают выполнять эндовентрикулопластику заплатой больным с обширными фиброзными аневризмами с четко сформированной «шейкой» аневризмы; линейная пластика предпочтительнее у пациентов с небольшой аневризмой, без четкой границы между жизнеспособным и нежизнеспособным миокардом. V. Dor [3] и соавт. полагают, что пластика заплатой должна быть использована пациентам с резко сниженной систолической функцией ЛЖ, особенно в случае больших акинетических зон. Наша позиция по этому вопросу такова: линейная пластика ЛЖ предпочтительнее для больных с небольшими аневризмами, которые не приводят к значительному изменению геометрии желудочка, в отсутствие или при небольшом поражении МЖП. В случае больших акинетических аневризм, рубцовом изменении большей части МЖП, нарушении формы ЛЖ показана эндовентрикулопластика заплатой.

Хирургическая реконструкция ЛЖ является основной частью лечения больных ИБС, осложненной АЛЖ и прогрессированием ХСН. Наше исследование не выявило существенных различий между двумя методами реконструкции желудочка (линейная пластика и эндовентрикулопластика заплатой) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Таким образом, выбор метода реконструкции ЛЖ должен происходить индивидуально для каждого конкретного пациента, с учетом анатомических особенностей аневризмы, размеров и формы ЛЖ.