Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кузнецов Д.В.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Хохлунов С.М.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Семагин А.П.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Суслина Е.А.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Хохлунов М.С.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Поляков В.П.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной сердечной недостаточностью: линейная пластика или эндовентрикулопластика заплатой?

Авторы:

Кузнецов Д.В., Хохлунов С.М., Семагин А.П., Суслина Е.А., Хохлунов М.С., Поляков В.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2): 19‑23

Просмотров : 339

Загрузок: 6

Как цитировать:

Кузнецов Д.В., Хохлунов С.М., Семагин А.П., Суслина Е.А., Хохлунов М.С., Поляков В.П. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка, осложненной сердечной недостаточностью: линейная пластика или эндовентрикулопластика заплатой? Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013;6(2):19‑23.
Kuznetsov DV, Khokhlunov SM, Semagin AP, Suslina EA, Khokhlunov MS, Poliakov VP. Surgical treatment of patients with coronary heart disease and postinfarction left ventricular aneurysm complicated by heart failure: linear plasty or endoventriculoplasty with patch? Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2013;6(2):19‑23. (In Russ.).

Трансмуральный инфаркт миокарда приводит к ремоделированию левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Исходом этого патологического процесса может быть формирование аневризмы. Обширные дис- и акинетические зоны стенки ЛЖ искажают его эллиптическую форму, что приводит к формированию увеличенного в объеме шарообразного желудочка с ограниченной систолической и диастолической функциями. У таких пациентов прогрессирует сердечная недостаточность, увеличивается количество тромбоэмболических осложнений, повышается риск фатальных нарушений ритма.

Впервые хирургическое лечение больного с аневризмой ЛЖ (АЛЖ) было выполнено C. Bailey в 1954 г. [4]. О первой успешной резекции АЛЖ в условиях искусственного кровообращения сообщил в 1958 г. D. Cooley [1]. В последующие десятилетия, кроме традиционной линейной техники реконструкции ЛЖ, в целях улучшения результатов лечения больных с АЛЖ были разработаны новые методики с использованием внутрижелудочковой заплаты [2]. Однако до сих пор не решен вопрос об оптимальном способе реконструкции ЛЖ у больных с АЛЖ.

В настоящем ретроспективном исследовании проведена оценка ранних и отдаленных (12-летних) результатов применения двух методов хирургической реконструкции ЛЖ (линейная резекция и эндовентрикулопластика) у больных ИБС, осложненной формированием АЛЖ и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материал и методы

C 1996 по 2010 г. в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД) хирургическое лечение выполнено 195 больным ИБС, осложненной АЛЖ и ХСН. Среди 195 больных были 158 мужчин и 37 женщин, средний возраст составил 56±8,7 года. Выбор варианта реконструкции ЛЖ определялся степенью изменения его геометрии и выраженностью дилатации его полости. Больным со значительным изменением формы желудочка (как правило, у таких пациентов объем ЛЖ также был значительно увеличен) выполняли эндовентрикулопластику (по Dor, Buckberg). В отсутствие нарушения формы желудочка выполняли различные варианты линейной резекции аневризмы (Cooley, Stoney). Таким образом, всех больных с АЛЖ мы разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 125 человек, которым выполнялась линейная резекция АЛЖ, во 2-ю группу — 70, которым выполнялась эндовентрикулопластика аневризмы. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

В пред- и послеоперационном периодах всем больным выполняли эхокардиографию. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ, конечный диастолический и конечный систолический размеры и объемы ЛЖ, фракцию выброса методом Симпсона.

Коронарографию, левую вентрикулографию и манометрию правых отделов сердца выполняли всем больным перед операцией.

Хирургические вмешательства осуществляли в условиях искусственного кровообращения, пережатия аорты и нормотермической антеградной кровяной кардиоплегии. Всем больным выполняли реваскуляризацию миокарда и реконструкцию ЛЖ. Больным 1-й группы производили резекцию АЛЖ с последующим формированием линейного шва. При рубцово-измененной МЖП этот этап дополняли септопластикой путем наложения нескольких П-образных швов. Пластику ЛЖ по Stoney выполняли пациентам 1-й группы в случае, если после удаления внутрижелудочкового тромба оставалась обширная тромботическая площадка, распространяющаяся на МЖП. У больных 2-й группы для реконструкции ЛЖ применяли эндовентрикулопластику (по Dor или Buckberg).

Отдаленные результаты лечения оценивали на основании данных амбулаторного или стационарного обследования. Статистическую значимость различий показателей оценивали с использованием критериев Стьюдента и χ2. Выживаемость и число случаев отсутствия сердечной недостаточности оценивали методом Каплана—Мейера.

Результаты

Характеристика интраоперационных параметров представлена в табл. 2.

В раннем послеоперационном периоде умерли 3 (2,4%) пациента 1-й группы. Причиной смерти были острая сердечно-сосудистая недостаточность и желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков). Все больные 2-й группы благополучно перенесли операцию. Различия между группами по показателю летальности были статистически незначимы (p=0,19). Основные параметры течения раннего послеоперационного периода между группами статистически значимо не различались (табл. 3).

Систолическая функция ЛЖ и его объемы претерпели изменения в обеих группах. У пациентов 2-й группы наблюдалось статистически значимое изменение показателей формы ЛЖ, в 1-й группе форма желудочка после операции практически не изменилась (табл. 4).

В отдаленном послеоперационном периоде изменения систолической функции ЛЖ и его размеров произошли у всех пациентов, однако статистически значимых различий по этим показателям между группами выявлено не было. В то же время у пациентов 2-й группы через 10 лет после операции ЛЖ стал более шарообразным, чем непосредственно после операции (увеличился индекс сферичности), чего не наблюдалось у больных 1-й группы. По этому показателю группы имели статистически значимое различие (см. табл. 4).

Пяти- и 10-летняя выживаемость больных статистически значимо не различалась между группами — 98 и 77% в 1-й группе, 96 и 78% — во 2-й группе соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Выживаемость в отдаленном периоде после операции. Здесь и на рис. 2: а — 1-я группа; б — 2-я группа.
Число пациентов без сердечной недостаточности высоких степеней (III—IV функциональный класс по классификации NYHA) через 10 лет после операции в 1-й (76%) и во 2-й (80%) группах также статистически значимо не различалось (рис. 2).
Рисунок 2. Отсутствие сердечной недостаточности (СН) высоких степеней (III, IV класс по NYHA) в отдаленном периоде.

Обсуждение

Резекция АЛЖ как один из этапов хирургического лечения больных ИБС, осложненной формированием АЛЖ, предложен для уменьшения выраженности постинфарктной застойной сердечной недостаточности, снижения риска развития тромбоэмболических осложнений и угрожающих жизни желудочковых аритмий. Линейный способ закрытия вентрикулотомии, предложенный в 1958 г.

D. Cooley и соавт. [2], а также различные его модификации до настоящего времени имеют широкое распространение в хирургии АЛЖ. Основываясь на теоретических исследованиях, для исправления геометрии желудочка и улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных ИБС с АЛЖ, в середине 80-х годов прошлого столетия ряд авторов предложили эндовентрикулопластику ЛЖ с использованием заплаты.

Выбор метода реконструкции — один из краеугольных камней современной хирургии АЛЖ. Различные подходы к выбору способа резекции АЛЖ можно найти в большом количестве работ, посвященных сравнительной оценке двух основных методов (линейная резекция и эндовентрикулопластика заплатой). Однако единого мнения относительно решения этой проблемы до сих пор нет.

В настоящем исследовании проведена оценка ранних и отдаленных результатов лечения больных ИБС, осложненной формированием АЛЖ и прогрессированием ХСН, которым выполнена резекция аневризмы с линейной реконструкцией желудочка или эндовентрикулопластикой заплатой. Различия между группами по интраоперационным параметрам (искусственное кровообращение, защита миокарда) не выявлены. Кроме того, не было различий между группами по объему и полноте реваскуляризации миокарда. В то же время продолжительность искусственного кровообращения была несколько больше в группе эндовентрикулопластикой заплаты. Основные клинические показатели, такие как класс стенокардии и сердечной недостаточности, между группами значимо не различались.

Выбор хирургического вмешательства зависел от степени изменения формы желудочка и вовлечения в рубцовый процесс МЖП. Таким образом, эндовентрикулопластику выполняли пациентам, у которых форма ЛЖ была резко нарушена, определялась большая площадь рубцового изменения МЖП. В группу с линейной резекцией АЛЖ вошли больные с незначительной степенью изменения его формы, неизмененной МЖП (или с небольшой площадью ее рубцового изменения). Ретроспективно оценивая объем желудочка до операции в обеих группах, мы обнаружили, что средний объем ЛЖ у больных 1-й группы был статистически значимо меньше, чем у пациентов 2-й.

Статистически значимых различий между группами по ранней послеоперационной летальности не было. Этот показатель сопоставим с данными других авторов [5, 9]. Объем ЛЖ уменьшился после операции в обеих группах. Увеличение систолической функции желудочка, изменения функционального класса сердечной недостаточности были одинаковыми в обеих группах. Примерно такие же результаты получены в исследованиях других авторов [5, 6, 9]. Важно отметить, что отдаленная выживаемость и число случаев отсутствия ХСН высоких степеней были сопоставимы в обеих группах (10-летняя выживаемость — 77 и 78%, отсутствие ХСН высоких степеней — 76 и 80% в 1-й и 2-й группах соответственно).

По нашему мнению, на данном уровне развития хирургии ИБС и понимания процессов, происходящих при прогрессировании ХСН у больных с АЛЖ, универсального решения проблемы реконструкции желудочка не будет. В то же время общие тенденции в отношении способа резекции аневризмы существуют. Так, R. Tavakoli и соавт. [7] предполагают, что линейное закрытие вентрикулотомии предпочтительнее у больных с очень большими объемами желудочка, чтобы чрезмерно не уменьшить объем полости, используя заплату и избежать в дальнейшем синдрома малого выброса, который является основной причиной развития острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Мы считаем, что эту проблему можно решить, моделируя остаточную полость желудочка при эндовентрикулопластике заплатой, используя «сайзер». Для пациентов с обширным рубцовым поражением МЖП авторы считают предпочтительнее выполнение пластики заплатой, что согласуется и с нашими взглядами на данную проблему. К. Vural и соавт. [8] предлагают выполнять эндовентрикулопластику заплатой больным с обширными фиброзными аневризмами с четко сформированной «шейкой» аневризмы; линейная пластика предпочтительнее у пациентов с небольшой аневризмой, без четкой границы между жизнеспособным и нежизнеспособным миокардом. V. Dor [3] и соавт. полагают, что пластика заплатой должна быть использована пациентам с резко сниженной систолической функцией ЛЖ, особенно в случае больших акинетических зон. Наша позиция по этому вопросу такова: линейная пластика ЛЖ предпочтительнее для больных с небольшими аневризмами, которые не приводят к значительному изменению геометрии желудочка, в отсутствие или при небольшом поражении МЖП. В случае больших акинетических аневризм, рубцовом изменении большей части МЖП, нарушении формы ЛЖ показана эндовентрикулопластика заплатой.

Хирургическая реконструкция ЛЖ является основной частью лечения больных ИБС, осложненной АЛЖ и прогрессированием ХСН. Наше исследование не выявило существенных различий между двумя методами реконструкции желудочка (линейная пластика и эндовентрикулопластика заплатой) в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Таким образом, выбор метода реконструкции ЛЖ должен происходить индивидуально для каждого конкретного пациента, с учетом анатомических особенностей аневризмы, размеров и формы ЛЖ.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail