В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют в структуре причин смертности населения экономически развитых стран. В России 57% общей смертности составляют ССЗ [4]. Один из основных факторов глобальной эпидемии ССЗ связан с широким распространением атеросклероза в популяции, обусловленного дислипидемией. У пациентов с доказанным повышением уровня общего холестерина (ОХС) крови риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 1,6 раза, а у лиц с ССЗ вероятность подобных событий увеличивается до 6 раз [13]. Принятые в ряде экономически развитых стран, таких как США, Финляндия, Великобритания, Швеция, государственные программы по профилактике и лечению ССЗ позволили снизить за два десятилетия смертность от ССЗ более чем на 50% [11]. В новом Европейском руководстве по управлению дислипидемией (ДЛП), вышедшем в 2011 г., подчеркивается, что воздействие на нарушение липидного обмена имеет основополагающее значение в снижении как частоты развития ССЗ, так и связанных с ними рисков [16]. Структура профилактики ССЗ в нашей стране, представленная в Российских Национальных рекомендациях (2011), четко обозначила задачи на различных уровнях системы здравоохранения. Первичная профилактика, опираясь на решения государственного масштаба (политические и социальные), направлена на формирование у населения приоритетов по отношению к здоровому образу жизни. Вторичная профилактика, базируясь на международном опыте, предусматривает обязательное использование статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Статины являются наиболее изученными препаратами, воздействующими на ДЛП, эффективность и достаточная безопасность которых доказана [10]. Наиболее часто назначаемым препаратом в нашей стране является симвастатин и его генерики, хорошо известны аторвастатин и его генерики и относительно новый препарат — розувастатин. Несмотря на достаточно большой срок использования статинов в России, они остаются наиболее редко принимаемыми пациентами препаратами. В Российском исследовании ОСКАР-2006 выявлено, что назначенные статины принимают только 5,3% пациентов, достигли целевых уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 4,3% из числа лечившихся этой группой препаратов [14]. Проведенное в 2008 г. в рамках многоцентровой клинической программы анкетирование врачей показало, что только в 54% случаев пациентам из группы высокого риска назначаются статины, а регулярно принимают их всего 38% больных [2]. На изменение подобной ситуации должно быть направлено внимание врачей. Степень влияния каждого медицинского работника зависит от понимания им роли профилактики и умения вести профилактическое консультирование, а также механизмов стимулирования такой работы руководства медицинского учреждения. Лиц с высоким риском развития ССЗ и пациентов с ССЗ рекомендуется привлекать к занятиям в Школе здоровья для повышения приверженности к лечению и достижению комплаенса с врачом.

В начале XXI века уже не вызывает никакого сомнения, что депрессия и тревога являются важными факторами риска развития ишемической болезни сердца, наряду с высоким артериальным давлением, гиперхолестеринемией [8]. Риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии — увеличивается в 3 раза [18].

Цель исследования — в условиях обычной клинической практики изучить влияние различных статинов, используемых в наиболее часто назначаемых дозах, на основные показатели липидного состава крови; возможность изменения некоторых параметров сердечно-сосудистой системы, психологического статуса у пациентов, использующих обязательную антиатеросклеротическую терапию в стандартном лечении ССЗ.

Всего в исследование включены 33 человека. Критерии включения: наличие ССЗ; дислипопротеинемия; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: аллергические реакции на статины; тяжелая почечная и/или печеночная патология; тяжелая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по классификации NYHA; декомпенсированный сахарный диабет. Все обследованные были разделены на три группы в зависимости от принимаемого статина. В 1-ю группу вошли 10 человек, которым при проведении медицинского осмотра в условиях поликлиники был впервые установлен диагноз ССЗ и была назначена медикаментозная терапия. Антиатеросклеротическая терапия включала прием 20 мг/сут генерика аторвастатина (липтонорма), выдаваемого исследователями. При выписке из стационара среди пациентов, активно занимавшихся в школе здоровья, обследованы 23 человека, согласившихся на исследование. Они были разделены на две группы в зависимости от материальных возможностей. Во 2-ю группу вошли 10 человек, которые согласились приобретать на период исследования розувастатин в дозе 10 мг/сут. В 3-ю группу включены 13 человек, получавшие от исследователей генерик симвастатина (симвастол) в дозе 20 мг/сут. На рисунке

Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью пакета компьютерных программ Statistica 6,0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как M±σ. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. При множественном сравнении применялся метод дисперсионного анализа Крускала—Уоллиса (выявление различий в совокупности групп, если их число превышало 2). При p<0,05 различия считали статистически значимыми.

На фоне приема назначенных доз применяемых в данной работе статинов зафиксированы побочные эффекты: в 1-й группе у 1 пациентки — головокружение, в 3-й группе — у 1 пациентки появился дискомфорт в эпигастрии, у другой в конце исследования — миалгия, во всех трех случаях прием препарата не прекращался. В группе розувастатина побочных эффектов не выявлено. Существенного изменения уровня печеночных трансаминаз не зафиксировано ни в одной из трех групп. В табл. 1

Сохраненная приверженность к назначенному лечению позволила через 6 мес оценить некоторую положительную динамику клинического состояния включенных в исследование пациентов. При оценке изменений ИМТ за период наблюдения выявлено, что в 1-й и 3-й группах был незначительный прирост показателя на 0,2 и 1,4%, а во 2-й — снижение на 3% (p=0,028). Средняя ФВ во всех группах имела тенденцию к увеличению по сравнению с исходной, хотя достоверности в результатах не получено. Наибольший прирост (5,2%) наблюдался в 1-й группе, имевшей более низкий показатель в начале, на 4,6% в группе розувастатина, наименьший прирост (0,9%) — в группе симвастатина. Наибольшее число баллов в шкале «тревога» в начале исследования набрали пациенты 1-й группы, здесь же наблюдалось достоверное снижение на 33,8% (p=0,032) при заключительном визите. Во 2-й и 3-й группах средние значения тревоги также продемонстрировали тенденцию к снижению на 5,9 и 25,3% соответственно. Уровень депрессии в трех группах в начале и конце исследования был незначительным, но в 1-й и 3-й группах он снизился на 22,6 и 31,1% соответственно, а во 2-й группе в начале исследования, имевшей наиболее низкий показатель, несколько увеличился (10,1%).

Следует отметить, что до начала исследования по показаниям липидного обмена достоверного различия между группами не отмечалось. Однако у пациентов 2-й группы уровни ОХС и ХС ЛПНП в среднем были на 10—15% выше, чем в 1-й и 3-й группах. При завершающем обследовании достоверных различий уровня ОХС и ХС ЛПНП не выявлено (табл. 2).

Более значимые сдвиги показателей липидного обмена проявились внутри каждой группы (см. табл. 2). Через 6 мес уровень ОХС во всех группах достоверно снизился (1-я и 2-я группа p=0,007; 3-я группа p=0,021), причем в группах розувастатина и аторвастатина достиг целевого значения. Наиболее существенное снижение этого показателя наблюдалось во 2-й группе на 27,6%, целевой уровень (<4,5 ммоль/л) достигнут у 5 (50%) пациентов, в том числе у 3 — <4,0 ммоль/л. Чуть ниже — на 24,2% уровень ОХС снизился у пациентов 1-й группы, целевое значение достигли 6 (60%) человек. Меньше всего уровень ОХС снизился в 3-й группе (12,3%), хотя рекомендуемый уровень достигли 7 (53,8%). Достижение целевого уровня ХС ЛПНП оказалось более трудноисполнимой задачей. Пациенты, принимавшие аторвастатин, относились к группе высокого риска развития ССЗ, средний уровень ХС ЛПНП у них снизился на 24,2% от исходного (p=0,007), всего 4 (40%) пациента достигли целевого уровня для этой категории. Пациенты 2-й и 3-й групп имели преимущественно очень высокий риск развития ССЗ; через 6 мес достигнуть целевой уровень (<1,8 ммоль/л) смогли только 3 пациента 2-й группы и ни один из 3-й. Наиболее значительное снижение уровня ХС ЛПНП отмечено в группе розувастатина — 40,7% (p=0,028), у пациентов, принимавших симвастатин, — на 27,1% (p=0,138) от исходного. Коэффициент атерогенности также продемонстрировал тенденцию к снижению во всех 3 группах. Наиболее высокий показатель был при первом исследовании во 2-й группе, здесь же средний показатель достиг наилучшего результата, снизившись за 6 мес на 32,2% (p=0,018). В 1-й и 3-й группах средние показатели К/А при первом исследовании имели практически одинаковые результаты, но больше отмечено снижение в 3-й группе к концу наблюдения, чем во 2-й (31,2% против 22,5%; p=0,008 против p=0,028).

Полученные нами результаты 6-месячного регулярного применения антиатеросклеротических препаратов совпадают с результатами других исследований, оценивавших и сравнивавших эффективность различных статинов. Применение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в исследовании ASCOT-LLA в течение года [9] или 24 нед в исследовании ФАРВАТЕР [12] приводило к практически подобному снижению уровней как ОХС (на 24%), так и ХС ЛПНП (35 и 34,9%). Использование симвастатина в дозе 20 мг/сут в течение 12 нед привело к снижению уровня ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л у 52% больных [3], в нашей работе — у 46%, в исследовании САФАРИ [7] ХС ЛПНП за этот период уменьшились на 25,8% (в нашей работе — на 1,3% больше снижение за 24 нед). В другом исследовании розувастатин в дозе 10 мг за 4 мес [6] привел к снижению уровня ХС ЛПНП на 46,5%, что оказалось близким к нашим результатам.

Нам не удалось у всех пациентов за указанный срок достичь рекомендуемых целевых уровней атерогенных липидов, уровни которых за последние годы значительно снизились. Однако у пациентов 1-й и 2-й групп уровни ХС ЛПНП снизились в среднем на 1,0 и 1,6 ммоль/л. Согласно результатам метаанализа 14 исследований, в которых приняли участие более 90 000 пациентов, снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождалось снижением общей смертности на 12%, а коронарной — на 19% [15]. Таким образом, и в нашей небольшой работе пациенты, получавшие аторвастатин и розувастатин, за 6 мес смогли достичь положительных результатов.

1. Регулярный прием любого препарата группы статинов позволяет улучшить показатели липидного обмена.

2. Достоверных различий по влиянию на уровни ОХС и ХС ЛПНП в наиболее часто назначаемых дозах трех используемых статинов не получено. Несколько более выраженное влияние на самые атерогенные липиды оказал розувастатин.

3. На фоне контролируемого лечения с использованием антиатеросклеротических препаратов наблюдается положительная динамика показателей деятельности сердца и улучшения психологического статуса.