Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Корягина Н.А.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Петрищева А.В.

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Возможность применения антиатеросклеротической терапии в условиях клинической практики

Авторы:

Корягина Н.А., Петрищева А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4): 31‑35

Просмотров: 248

Загрузок: 1

Как цитировать:

Корягина Н.А., Петрищева А.В. Возможность применения антиатеросклеротической терапии в условиях клинической практики. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(4):31‑35.
Koriagina NA, Petrishcheva AV. The possibility of using anti-atherosclerotic therapy in clinical practice. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012;5(4):31‑35. (In Russ.).

?>

В последние десятилетия сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) лидируют в структуре причин смертности населения экономически развитых стран. В России 57% общей смертности составляют ССЗ [4]. Один из основных факторов глобальной эпидемии ССЗ связан с широким распространением атеросклероза в популяции, обусловленного дислипидемией. У пациентов с доказанным повышением уровня общего холестерина (ОХС) крови риск развития сердечно-сосудистых осложнений увеличивается в 1,6 раза, а у лиц с ССЗ вероятность подобных событий увеличивается до 6 раз [13]. Принятые в ряде экономически развитых стран, таких как США, Финляндия, Великобритания, Швеция, государственные программы по профилактике и лечению ССЗ позволили снизить за два десятилетия смертность от ССЗ более чем на 50% [11]. В новом Европейском руководстве по управлению дислипидемией (ДЛП), вышедшем в 2011 г., подчеркивается, что воздействие на нарушение липидного обмена имеет основополагающее значение в снижении как частоты развития ССЗ, так и связанных с ними рисков [16]. Структура профилактики ССЗ в нашей стране, представленная в Российских Национальных рекомендациях (2011), четко обозначила задачи на различных уровнях системы здравоохранения. Первичная профилактика, опираясь на решения государственного масштаба (политические и социальные), направлена на формирование у населения приоритетов по отношению к здоровому образу жизни. Вторичная профилактика, базируясь на международном опыте, предусматривает обязательное использование статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Статины являются наиболее изученными препаратами, воздействующими на ДЛП, эффективность и достаточная безопасность которых доказана [10]. Наиболее часто назначаемым препаратом в нашей стране является симвастатин и его генерики, хорошо известны аторвастатин и его генерики и относительно новый препарат — розувастатин. Несмотря на достаточно большой срок использования статинов в России, они остаются наиболее редко принимаемыми пациентами препаратами. В Российском исследовании ОСКАР-2006 выявлено, что назначенные статины принимают только 5,3% пациентов, достигли целевых уровней холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 4,3% из числа лечившихся этой группой препаратов [14]. Проведенное в 2008 г. в рамках многоцентровой клинической программы анкетирование врачей показало, что только в 54% случаев пациентам из группы высокого риска назначаются статины, а регулярно принимают их всего 38% больных [2]. На изменение подобной ситуации должно быть направлено внимание врачей. Степень влияния каждого медицинского работника зависит от понимания им роли профилактики и умения вести профилактическое консультирование, а также механизмов стимулирования такой работы руководства медицинского учреждения. Лиц с высоким риском развития ССЗ и пациентов с ССЗ рекомендуется привлекать к занятиям в Школе здоровья для повышения приверженности к лечению и достижению комплаенса с врачом.

В начале XXI века уже не вызывает никакого сомнения, что депрессия и тревога являются важными факторами риска развития ишемической болезни сердца, наряду с высоким артериальным давлением, гиперхолестеринемией [8]. Риск смерти при остром коронарном синдроме и малой выраженности депрессии возрастает в 1,6 раза, а при выраженной депрессии — увеличивается в 3 раза [18].

Цель исследования — в условиях обычной клинической практики изучить влияние различных статинов, используемых в наиболее часто назначаемых дозах, на основные показатели липидного состава крови; возможность изменения некоторых параметров сердечно-сосудистой системы, психологического статуса у пациентов, использующих обязательную антиатеросклеротическую терапию в стандартном лечении ССЗ.

Материал и методы

Всего в исследование включены 33 человека. Критерии включения: наличие ССЗ; дислипопротеинемия; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: аллергические реакции на статины; тяжелая почечная и/или печеночная патология; тяжелая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по классификации NYHA; декомпенсированный сахарный диабет. Все обследованные были разделены на три группы в зависимости от принимаемого статина. В 1-ю группу вошли 10 человек, которым при проведении медицинского осмотра в условиях поликлиники был впервые установлен диагноз ССЗ и была назначена медикаментозная терапия. Антиатеросклеротическая терапия включала прием 20 мг/сут генерика аторвастатина (липтонорма), выдаваемого исследователями. При выписке из стационара среди пациентов, активно занимавшихся в школе здоровья, обследованы 23 человека, согласившихся на исследование. Они были разделены на две группы в зависимости от материальных возможностей. Во 2-ю группу вошли 10 человек, которые согласились приобретать на период исследования розувастатин в дозе 10 мг/сут. В 3-ю группу включены 13 человек, получавшие от исследователей генерик симвастатина (симвастол) в дозе 20 мг/сут. На рисунке

Рисунок 1. Структура исследования. * — биохимия крови; биохимическое исследование включало определение печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), общего холестерина и липопротеидов низкой плотности; ** — оценка психологического статуса с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
представлена структура исследования. При соответствии критериям включения до назначения антиатеросклеротических препаратов проводилось одно обследование, включающее оценку индекса массы тела (ИМТ), рассчитанный по формуле: масса тела (кг)/м2. Оценивался эхокардиографический показатель — фракция выброса (ФВ) ЛЖ с помощью двухмерной эхокардиографии по методу Simpson. Образцы крови для лабораторных анализов брали из локтевой вены утром натощак. Обследование включало оценку уровня ОХС крови, ХС ЛПНП, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Продолжительность исследования составила 6 мес. Контроль самочувствия и приема медикаментозной терапии осуществлялся как при визите пациентов, так и по телефону. Через 6 мес исследования повторяли в том же объеме. Психологический статус в начале и конце исследования оценивали с помощью шкалы HADS (0—7 баллов — отсутствие тревоги и депрессии, 8—10 баллов — субклинические проявления, 11 баллов и более — клинически выраженные) [19]. Все пациенты, включенные в исследование, продолжали прием назначенной медикаментозной терапии, согласно основному заболеванию, следовали указаниям, полученным в школе здоровья по немедикаментозной вторичной профилактике.

Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью пакета компьютерных программ Statistica 6,0. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как M±σ. Для выявления существующих различий по порядковым признакам использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. При множественном сравнении применялся метод дисперсионного анализа Крускала—Уоллиса (выявление различий в совокупности групп, если их число превышало 2). При p<0,05 различия считали статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

На фоне приема назначенных доз применяемых в данной работе статинов зафиксированы побочные эффекты: в 1-й группе у 1 пациентки — головокружение, в 3-й группе — у 1 пациентки появился дискомфорт в эпигастрии, у другой в конце исследования — миалгия, во всех трех случаях прием препарата не прекращался. В группе розувастатина побочных эффектов не выявлено. Существенного изменения уровня печеночных трансаминаз не зафиксировано ни в одной из трех групп. В табл. 1

приведена клиническая характеристика обследуемых пациентов в начале и конце исследования.

Сохраненная приверженность к назначенному лечению позволила через 6 мес оценить некоторую положительную динамику клинического состояния включенных в исследование пациентов. При оценке изменений ИМТ за период наблюдения выявлено, что в 1-й и 3-й группах был незначительный прирост показателя на 0,2 и 1,4%, а во 2-й — снижение на 3% (p=0,028). Средняя ФВ во всех группах имела тенденцию к увеличению по сравнению с исходной, хотя достоверности в результатах не получено. Наибольший прирост (5,2%) наблюдался в 1-й группе, имевшей более низкий показатель в начале, на 4,6% в группе розувастатина, наименьший прирост (0,9%) — в группе симвастатина. Наибольшее число баллов в шкале «тревога» в начале исследования набрали пациенты 1-й группы, здесь же наблюдалось достоверное снижение на 33,8% (p=0,032) при заключительном визите. Во 2-й и 3-й группах средние значения тревоги также продемонстрировали тенденцию к снижению на 5,9 и 25,3% соответственно. Уровень депрессии в трех группах в начале и конце исследования был незначительным, но в 1-й и 3-й группах он снизился на 22,6 и 31,1% соответственно, а во 2-й группе в начале исследования, имевшей наиболее низкий показатель, несколько увеличился (10,1%).

Следует отметить, что до начала исследования по показаниям липидного обмена достоверного различия между группами не отмечалось. Однако у пациентов 2-й группы уровни ОХС и ХС ЛПНП в среднем были на 10—15% выше, чем в 1-й и 3-й группах. При завершающем обследовании достоверных различий уровня ОХС и ХС ЛПНП не выявлено (табл. 2).

Сравнение эффективности статинов в зависимости от группы и/или дозы всегда вызывало интерес врачей. Так, в открытом исследовании TARGET TANGIBLE [1] через 14 нед уровень ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л достигли 67% пациентов при дозе аторвастатина 20 мг (в нашей работе 30% через 24 нед) и 53% пациента при дозе 40 мг симвастатина (46,2% при дозе 20 мг/сут в нашем наблюдении). Нежелательные явления в нашей работе встречались реже (10 и 15,4% соответственно) против 36,6 и 35,7%. Давно известно правило 6 процентов, согласно которому удвоение дозы статинов вызывает усиление эффекта на 6% в снижении уровня ХС ЛПНП [5]. В исследовании STELLAR [17] хороших результатов достигли при практически максимальных дозах всех известных групп статинов, но в реальной терапевтической практике мы имеем много ограничений, как клинических, так и фармакоэкономических, затрудняющих применение максимально допустимых терапевтических доз.

Более значимые сдвиги показателей липидного обмена проявились внутри каждой группы (см. табл. 2). Через 6 мес уровень ОХС во всех группах достоверно снизился (1-я и 2-я группа p=0,007; 3-я группа p=0,021), причем в группах розувастатина и аторвастатина достиг целевого значения. Наиболее существенное снижение этого показателя наблюдалось во 2-й группе на 27,6%, целевой уровень (<4,5 ммоль/л) достигнут у 5 (50%) пациентов, в том числе у 3 — <4,0 ммоль/л. Чуть ниже — на 24,2% уровень ОХС снизился у пациентов 1-й группы, целевое значение достигли 6 (60%) человек. Меньше всего уровень ОХС снизился в 3-й группе (12,3%), хотя рекомендуемый уровень достигли 7 (53,8%). Достижение целевого уровня ХС ЛПНП оказалось более трудноисполнимой задачей. Пациенты, принимавшие аторвастатин, относились к группе высокого риска развития ССЗ, средний уровень ХС ЛПНП у них снизился на 24,2% от исходного (p=0,007), всего 4 (40%) пациента достигли целевого уровня для этой категории. Пациенты 2-й и 3-й групп имели преимущественно очень высокий риск развития ССЗ; через 6 мес достигнуть целевой уровень (<1,8 ммоль/л) смогли только 3 пациента 2-й группы и ни один из 3-й. Наиболее значительное снижение уровня ХС ЛПНП отмечено в группе розувастатина — 40,7% (p=0,028), у пациентов, принимавших симвастатин, — на 27,1% (p=0,138) от исходного. Коэффициент атерогенности также продемонстрировал тенденцию к снижению во всех 3 группах. Наиболее высокий показатель был при первом исследовании во 2-й группе, здесь же средний показатель достиг наилучшего результата, снизившись за 6 мес на 32,2% (p=0,018). В 1-й и 3-й группах средние показатели К/А при первом исследовании имели практически одинаковые результаты, но больше отмечено снижение в 3-й группе к концу наблюдения, чем во 2-й (31,2% против 22,5%; p=0,008 против p=0,028).

Полученные нами результаты 6-месячного регулярного применения антиатеросклеротических препаратов совпадают с результатами других исследований, оценивавших и сравнивавших эффективность различных статинов. Применение аторвастатина в дозе 10 мг/сут в исследовании ASCOT-LLA в течение года [9] или 24 нед в исследовании ФАРВАТЕР [12] приводило к практически подобному снижению уровней как ОХС (на 24%), так и ХС ЛПНП (35 и 34,9%). Использование симвастатина в дозе 20 мг/сут в течение 12 нед привело к снижению уровня ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л у 52% больных [3], в нашей работе — у 46%, в исследовании САФАРИ [7] ХС ЛПНП за этот период уменьшились на 25,8% (в нашей работе — на 1,3% больше снижение за 24 нед). В другом исследовании розувастатин в дозе 10 мг за 4 мес [6] привел к снижению уровня ХС ЛПНП на 46,5%, что оказалось близким к нашим результатам.

Нам не удалось у всех пациентов за указанный срок достичь рекомендуемых целевых уровней атерогенных липидов, уровни которых за последние годы значительно снизились. Однако у пациентов 1-й и 2-й групп уровни ХС ЛПНП снизились в среднем на 1,0 и 1,6 ммоль/л. Согласно результатам метаанализа 14 исследований, в которых приняли участие более 90 000 пациентов, снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождалось снижением общей смертности на 12%, а коронарной — на 19% [15]. Таким образом, и в нашей небольшой работе пациенты, получавшие аторвастатин и розувастатин, за 6 мес смогли достичь положительных результатов.

Выводы

1. Регулярный прием любого препарата группы статинов позволяет улучшить показатели липидного обмена.

2. Достоверных различий по влиянию на уровни ОХС и ХС ЛПНП в наиболее часто назначаемых дозах трех используемых статинов не получено. Несколько более выраженное влияние на самые атерогенные липиды оказал розувастатин.

3. На фоне контролируемого лечения с использованием антиатеросклеротических препаратов наблюдается положительная динамика показателей деятельности сердца и улучшения психологического статуса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail