Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из ведущих причин смерти во всем мире, поэтому особое внимание уделяется своевременной диагностике данного заболевания и предотвращению его осложнений. Согласно текущим клиническим рекомендациям, обследование большинства пациентов с подозрением на ИБС следует начинать с неинвазивных диагностических тестов, одним из которых является компьютерная томография (КТ) коронарных артерий (КА). По данным рандомизированных клинических исследований (РКИ), этот метод обладает высокой диагностической точностью в выявлении атеросклероза КА при сравнении с инвазивной коронароангиографией (КАГ) в качестве «золотого стандарта» [1]. КТ-ангиография (КТА) продемонстрировала отличную прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦОР) у пациентов с подозрением на ИБС и острый коронарный синдром (ОКС) [2]. При выявлении стенотического поражения КА определить их гемодинамическую значимость на основе анатомической оценки удается не всегда. В случае обнаружения стенозов КА в диапазоне от 40 до 90% для определения показаний к реваскуляризации миокарда необходима функциональная оценка [3], которая может быть выполнена при проведении стресс-тестов с визуализирующей методикой, таких как эхокардиография (ЭхоКГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), или с помощью измерения фракционного резерва кровотока (ФРК) во время КАГ. Перфузионная КТ (ПКТ) сердца в сочетании с нагрузочным тестом также может использоваться для выявления преходящей ишемии миокарда и подтверждения гемодинамической значимости стеноза. Использование специального программного обеспечения для математического моделирования коронарного кровотока позволяет провести расчет ФРК на основании данных КТА [4] (см. рисунок). Кроме того, КТА позволяет измерить объем атеросклеротической бляшки (АСБ) и обнаружить признаки ее нестабильности [5, 6]. По мнению некоторых авторов, в будущем КТ может стать единым универсальным методом инструментальной диагностики и определения лечебной тактики у больных с подозрением на ИБС, ОКС [7].

Данные КТ КА, КТ-ФРК и инвФРК у 52-летнего мужчины, госпитализированного с подозрением на ОКС.

Собственное наблюдение. Определяется 70% стеноз передней нисходящей артерии (стрелка): а — трехмерные реконструкции; б — мультипланарные реконструкции. Сравнение показателей КТ-ФРК и инвФРК: в — КТ-ФРК=0,6; г — инвФРК=0,58, что подтверждает гемодинамическую значимость стеноза [4].

КТ КА — компьютерная томография коронарных артерий, КТ-ФРК — фракционный резерв кровотока; рассчитанный с помощью математического моделирования; инвФРК — инвазивно измеренный фракционный резерв кровотока.

КТА: диагностическое и прогностическое значение

По данным проспективных РКИ, общая диагностическая точность КТА составляет около 96% [3]. В исследованиях ISCHEMIA, VERDICT и др. была показана высокая конкордантность оценки диаметра стенозов КА при КТА и КАГ [4, 6].

Диагностические возможности КТА ограничивают выраженный кальциноз КА, высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) или нерегулярность сердечного ритма [2]. Однако современные томографы с широким детектором и пространственным разрешением 230 µm позволяют получить изображение хорошего качества у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) и (или) ЧСС до 100 в 1 мин, оценить проходимость стентов (диаметром >3 мм) в проксимальных участках КА [8—10].

Согласно клиническим рекомендациям последнего десятилетия, КТА является предпочтительным методом диагностики у пациентов с низкой или средней предтестовой вероятностью ИБС [10, 11]. У пациентов с более высоким уровнем клинической вероятности ИБС, а также у больных с известным коронарным анамнезом обследование желательно начинать с функциональных неинвазивных стресс-тестов для решения вопроса о необходимости проведения КАГ и реваскуляризации миокарда [3, 11]. В настоящее время с появлением данных новых клинических исследований подходы к выбору оптимальной диагностической тактики частично меняются. В 2023 г. Американским колледжем кардиологов и Американской ассоциацией сердца (AHA/ACC) рекомендовано использование КТА у больных с известной ИБС и реваскуляризацией миокарда в анамнезе для оценки состояния шунтов или стентированных КА при диаметре стентов не менее 3 мм в случае прогрессирования симптомов и снижения толерантности к физической нагрузке (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности B-NR) [10].

Ряд клинических исследований продемонстрировал, что проведение КТА у пациентов с подозрением на хроническую ИБС (ХИБС) по сравнению с нагрузочными тестами приводит к интенсификации профилактического лечения, включая гиполипидемическую и антитромбоцитарную терапию, и оказывает благоприятное прогностическое влияние [12—15]. Международный многоцентровый регистр по оценке клинических исходов на основании КТА (CONFIRM) с участием более 23 000 пациентов подтвердил прогностическую значимость КТА в отношении общей смертности. Коронарный атеросклероз был ассоциирован с более высокими показателями смертности не только у больных со структурно (анатомически) значимым поражением КА, но и у пациентов с гемодинамически незначимым поражением КА [16]. Эти данные хорошо согласуются с очевидным фактом, что острый окклюзирующий тромбоз КА, приводящий к инфаркту миокарда (ИМ), нередко развивается на гемодинамически незначимой АСБ [17—20]. В открытом многоцентровом РКИ SCOT-HEART пациентов с жалобами на боль в груди и подозрением на ИБС рандомизировали в две группы: стандартная диагностическая стратегия с использованием стресс-тестов и КАГ по решению лечащего врача и стандартная диагностическая стратегия с использованием стресс-тестов плюс КТА и КАГ по решению лечащего врача. В процессе рандомизации группы были сбалансированы по числу пациентов с сахарным диабетом (СД), ожирением, ФП, ИБС в анамнезе, полу и возрасту. В исследовании участвовали 4080 пациентов в течение всего периода наблюдения, средняя продолжительность которого составила 4,8 года. В первые несколько месяцев наблюдения частота КАГ и реваскуляризаций была выше в группе КТА. Тем не менее через 5 лет этой разницы не было. КАГ выполнена 491 пациенту в группе КТА и 502 — в группе стандартного лечения (ОШ 1,00; 95% ДИ 0,88—1,13), а коронарная реваскуляризация проведена 279 пациентам в группе КТА и 267 — в группе стандартного лечения (ОШ 1,07; 95% ДИ 0,91—1,27). При этом в группе КТА достоверно чаще назначалась профилактическая терапия (ОШ 1,40; 95% ДИ 1,19—1,65). Частота первичной долгосрочной конечной точки (смерть от ИБС или нефатального ИМ) была ниже в группе КТА (2,3% [48 пациентов] в группе КТА против 3,9% [81 пациент] в группе стандартного лечения; ОШ 0,59; 95% ДИ 0,41—0,84; p=0,004). Эта разница была обусловлена главным образом более низкой частотой нефатального ИМ в группе КТА (ОШ 0,60; 95% ДИ 0,41—0,87). Хотя общая частота осложнений в течение 5 лет была выше среди пациентов с возможной стенокардией (3,1%), чем среди пациентов с неангинозной болью в груди (1,8%), абсолютная разница в первичной конечной точке через 5 лет между группами КТА и стандартного лечения была сопоставима у этих двух категорий пациентов (1,5% у пациентов с возможной стенокардией и 1,3% — с неангинозной болью в груди). Таким образом, исследование SCOT-HEART показало, что добавление КТА к стандартному обследованию пациентов со стабильной болью в грудной клетке приводит к значимому снижению уровня смерти от ИБС и нефатального ИМ в течение 5 лет без существенного влияния на частоту проведения КАГ или реваскуляризации миокарда [1].

Несколько РКИ доказали безопасность и эффективность, в том числе экономическую, использования КТА в качестве альтернативы КАГ у пациентов с подозрением на ОКС с низким или средним риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и нормальным уровнем тропонина (в большинстве исследований использовался невысокочувствительный (в/ч) тропонин) [2]. На основании этого в международных клинических рекомендациях последних лет, включая руководства Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2020 г., Евразийской ассоциации кардиологов 2021 г. по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, предлагается выполнять КТА в качестве альтернативы КАГ, когда уровень тропонина в крови не повышен и электрокардиограмма (ЭКГ) не изменена или непоказательна (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [2, 5]. Кроме того, больным без рецидивов боли в груди, с нормальными результатами ЭКГ и нормальным уровнем сердечного тропонина (предпочтительно в/ч), но с сохраняющимся подозрением на ОКС, рекомендуется неинвазивное обследование (стресс-тест, предпочтительно с визуализацией, на индуцируемую ишемию или КТА) до принятия решения об инвазивном подходе (класс рекомендаций I, уровень доказательности A) [2, 5]. К настоящему времени появились результаты РКИ, изучавших роль КТА у больных с подозрением на ОКС в эпоху в/ч тропонина. Это привело к некоторой переоценке целесообразности использования КТА у данной категории пациентов. Так, в исследовании BEACON раннее проведение КТА не уменьшало продолжительности и стоимости госпитализации [21]. В исследованиях ROMICAT II и RAPID-CTCA были получены подобные результаты. Кроме того, согласно RAPID-CTCA, подход с ранним использованием КТА не улучшил клинические исходы по данным 1-летнего наблюдения [22]. Поэтому в рекомендациях 2023 г. ЕОК по ведению пациентов с ОКС появились изменения, касающиеся показаний к КТА. Рутинное применение КТА в качестве визуализирующего метода первой линии у больных с подозрением на ОКС не рекомендовано (класс рекомендаций III, уровень доказательности B) [23]. Пациентам с высокой клинической вероятностью нестабильной стенокардии показано проведение КАГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности A). Неинвазивные исследования, КТА или стресс-тесты с визуализирующими методиками следует рассмотреть на начальных этапах обследования в случае отсутствия динамики в/ч тропонина, характерной для острого миокардиального повреждения, и изменений на ЭКГ у больных с низкой клинической вероятностью (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности A) [2, 23]. У части больных КТА позволяет исключить обструктивный и необструктивный атеросклероз и избежать проведения КАГ [10, 23].

У пациентов с жалобами на боли в грудной клетке может быть повреждение миокарда неишемического генеза, и КТА и (или) МРТ могут эффективно использоваться для исключения других причин боли в груди: расслаивающей аневризмы аорты, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), миокардита, кардиомиопатии Такоцубо и т.д. В проспективном рандомизированном одноцентровом исследовании CARMENTA изучали диагностическую стратегию использования КТА или МРТ сердца перед проведением КАГ у больных с ИМ без подъема сегмента ST. В исследование были включены 207 пациентов с жалобами на боли в груди, с повышенным уровнем в/ч тропонина T (>14 нг/л при поступлении или 3 ч спустя), отсутствием очевидных ишемических изменений на ЭКГ, которым лечащий врач поставил предварительный диагноз «острый ИМ» (ОИМ) [24]. Критериями исключения являлись симптомы тяжелой, продолжающейся ишемии, требующей проведения экстренной КАГ, предварительный диагноз очагового повреждения миокарда неишемического генеза (миокардит, ТЭЛА и др.), возраст старше 85 лет, противопоказания к проведению КТА или МРТ. Участники были рандомизированы в три группы: пациенты, которым в первую очередь проводилась КТА, те, кому в первую очередь проводилась МРТ сердца с использованием аденозинового стресс-теста в случае необходимости и отсутствия противопоказаний, и те, у кого использовалась рутинная диагностическая стратегия с КАГ в большинстве случаев (68 из 69). Использование МРТ и КТА существенно снизило частоту КАГ (87% [p=0,001] и 66% [p<0,001] соответственно по сравнению со 100% в контрольной группе). В последующем при проведении КАГ обструктивная болезнь КА со стенозами ≥70% по данным КАГ была обнаружена у 61% пациентов в группе рутинной диагностической стратегии, у 69% — МРТ (p=0,308 по сравнению с обычной) и у 85% — КТА (p=0,006 по сравнению с контрольной группой). В группах больных без проведения КТА и МРТ последующие МРТ и КТА были выполнены у 67 и 13% пациентов и привели к новому диагнозу у 33 и 3% соответственно (p<0,001). При использовании КТА и МРТ в первую очередь наблюдалась тенденция к снижению количества всех нежелательных явлений по данным 1-летнего наблюдения (за счет госпитального периода), но различия не были статистически значимыми. КТА по сравнению с рутинной стратегией: ОР 0,66; 95% ДИ 0,31—1,42, p=0,288; МРТ: ОР 0,78; 95% ДИ 0,37—1,61, p=0,495. Таким образом, в ряде случаев проведение КТА или МРТ до КАГ у пациентов с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST является безопасной тактикой обследования и позволяет снизить количество КАГ [23, 24].

Определенным преимуществом КТА при диагностике коронарного атеросклероза является способность выявлять признаки осложненных «нестабильных» АСБ без использования таких инвазивных методов, как внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или оптическая когерентная томография (ОКТ) [25]. Положительное ремоделирование и пониженная рентгеновская плотность АСБ, обнаруженные при КТА, являются предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [26]. Важна способность КТА различать некальцинированные и кальцинированные АСБ. Известно, что некальцинированные АСБ ассоциированы с повышенным риском смерти. По данным исследования 2011 г., проведенного N. Ahmadi и соавт., риск смерти при выявлении кальцинированных и некальцинированных бляшек возрастал от 1,4 до 9,6% соответственно [27]. В ряде научных работ, включая исследование ROMICAT II, показано, что у пациентов, госпитализированных с подозрением на ОКС, выявление методом КТА осложненной бляшки, независимо от наличия или отсутствия обструктивного поражения коронарного русла, имело прогностическое значение в отношении развития ОКС в будущем [28].

Возможности КТ для функциональной оценки значимости стенозов КА и выявления преходящей ишемии миокарда

Одним из подходов к функциональной оценке гемодинамической значимости выявленного при КТА стеноза КА в рамках одного КТ-исследования является оценка перфузии миокарда с помощью ПКТ в сочетании со стресс-тестом.

В качестве стресс-теста при исследовании ПКТ могут использоваться фармакологические агенты или чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧП-ЭКС). Возможности использования различных стрессовых агентов при исследовании ПКТ, в том числе в Российской Федерации в настоящее время, а также протоколы проведения ПКТ подробно освещены в других наших статьях, поэтому мы не будем останавливаться на этом [29, 30].

Метод ПКТ представлен двумя режимами: статической и динамической перфузией. Статическая ПКТ позволяет визуально и полуколичественно оценить контрастирование миокарда в момент первого прохождения йодсодержащего контрастного препарата через левые отделы сердца. Для оценки статической ПКТ были предложены полуколичественные параметры, такие как коэффициент трансмуральной перфузии, определяемый как отношение субэндокардиального к среднему субэпикардиальному ослаблению контраста, и индекс миокардиального резерва (разница в накоплении контраста между стрессом и покоем). Однако они продемонстрировали более низкую диагностическую точность, чем стандартный визуальный анализ. Выявление дефекта перфузии миокарда при стресс-тесте, частично или полностью обратимого в покое, указывает на наличие преходящей ишемии [4]. Динамическая ПКТ дает возможность провести более точную количественную оценку перфузионных нарушений миокарда. Для исследования используют широкодетекторные компьютерные томографы, позволяющие получать томографические срезы всей области сердца одновременно без движения стола. Непрерывное сканирование области сердца начинается за 4 с до контрастирования и продолжается в течение 30 с после введения контрастного препарата. Такой режим томографии позволяет рассчитывать миокардиальный кровоток как ишемизированного, так и здорового миокарда, т.е. количественно оценить перфузию миокарда, провести дифференциальный диагноз микрососудистых нарушений и дефектов перфузии, обусловленных эпикардиальными стенозами [31]. Динамическая количественная ПКТ, как правило, обладает более высокой чувствительностью, чем статическая [32].

В отдельных работах показано, что на уровне пациента чувствительность ПКТ в выявлении преходящей ишемии миокарда аналогична МРТ и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и выше ЭхоКГ и ОФЭКТ при сравнении с показателями ФРК [33]. Исследование M. Lu и соавт. (2018), посвященное изучению показателей диагностической точности динамической ПКТ, МРТ, ПЭТ и ОФЭКТ, продемонстрировало, что метод ПКТ сопоставим с МРТ и ПЭТ по чувствительности (93%) и специфичности (82%), но превосходит ОФЭКТ [34].

В ряде исследований была показана прогностическая значимость стресс-ПКТ [35]. В работе, проведенной F. Meinel и соавт., показано, что у пациентов с выявленным дефектом перфузии в зоне кровоснабжения хотя бы одной магистральной КА повышен риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОШ 2,5; 95% ДИ 1,34—4,65, p=0,004), независимо от возраста, пола и клинических факторов риска (ОШ 2,41; 95% ДИ 1,28—4,51, p=0,0064), а также данных, полученных при проведении КТА (ОШ 2,03; 95% ДИ 1,04—3,97, p=0,039). Кроме того, чем больше выявлено дефектов перфузии в зонах кровоснабжения КА, тем выше риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (ОШ 1,41; 3,44; 4,76 для одного, двух, трех бассейнов КА с дефектом перфузии соответственно) [36]. Комбинированная оценка КТА и стресс-ПКТ прогнозирует риск развития ИМ и смертность по данным 2-летнего наблюдения. Динамическая стресс-ПКТ, позволяющая количественно оценивать миокардиальный кровоток, дает дополнительные преимущества при оценке прогноза и стратификации риска за счет определения резерва миокардиального кровотока [32]. Однако точность расчета миокардиального кровотока при ПКТ демонстрирует спорные результаты. По данным исследования A. Alessio и соавт. (2019), включившего 34 пациента с ИБС из группы высокого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чувствительность и специфичность расчета миокардиального кровотока при ПКТ по отношению к ПЭТ с рубидием 82 (82-Rb) составили 75 и 83% соответственно. По сравнению с ПЭТ при ПКТ происходит недооценка показателей миокардиального кровотока с погрешностью в 0,44 мл/г/мин [37]. Таким образом, требуются дальнейшие исследования с большим числом включенных пациентов, в том числе из групп низкого и промежуточного риска, для изучения диагностической точности метода.

В последние годы для оценки функциональной значимости стенозов КА используется метод КТ-ФРК, который является удобным для пациента, так как не требует проведения дополнительного стресс-теста и позволяет избежать дополнительной лучевой нагрузки и введения контрастного препарата. Однако метод требует сложного математического моделирования с трехмерной реконструкцией КА. Наибольшей диагностической точностью по отношению к инвазивно измеренному ФРК (инвФРК) обладает метод HeartFlow FFR-CT («HeartFlow», Redwood City, СА). В настоящее время это единственная методика, одобренная Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) и Национальным институтом здравоохранения Великобритании [38].

В исследовании, проведенном G. Pontone и соавт. (2019), сравнивались показатели диагностической точности КТА, КТА+КТ-ФРК и КТА+стресс-ПКТ. В качестве методики сравнения выступала КАГ с измерением инвФРК. КТ-ФРК и стресс-ПКТ значительно повышали специфичность и прогностическую ценность положительного результата (ПЦПР) КТА в выявлении функционально значимых стенозов. Площадь под кривой для КТА, КТА+КТ-ФРК и КТА+стресс-ПКТ составила 0,89, 0,93 и 0,92 при анализе по артериям и 0,90, 0,94 и 0,93 при анализе по пациентам соответственно (p<0,001). КТА+КТ-ФРК и КТА+стресс-ПКТ оказались сопоставимыми по показателям диагностической точности и хорошо зарекомендовали себя [39]. Авторы другой работы (2020) изучали диагностический подход, включающий последовательное проведение КТА, КТ-ФРК и стресс-ПКТ у пациентов (n=291) с болью в грудной клетке. Сравнение проводилось со следующими диагностическими подходами: только КТА (подход A), КТА+КТ-ФРК (подход B), КТА+стресс-ПКТ (подход C). Подходы C и D (КТА+КТ-ФРК+стресс-ПКТ) продемонстрировали сопоставимые результаты диагностической точности в определении показаний к реваскуляризации миокарда, которые оказались выше по сравнению со стратегиями A (КТА) и B (КТА+КТ-ФРК). Особое внимание авторы исследования RIPCORD уделили и лучевой нагрузке, наибольшие значения которой наблюдались при проведении КТА и стресс-ПКТ (5,9±2,7 мЗв) с последовательным уменьшением в группах D (3,1±2,1 мЗв) и A, B (2,9±1,3 мЗв) [40].

В метаанализе, проведенном N. Dai и соавт. (2016), изучались диагностические возможности шести основных неинвазивных визуализирующих методик в выявлении преходящей ишемии миокарда: ПКТ, КТ-ФРК, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ, стресс-ЭхоКГ с добутамином; инвФРК использовался в качестве «золотого стандарта» [41]. При анализе по пациентам у стресс-ЭхоКГ с добутамином чувствительность оказалась наименьшей (69%) по сравнению с МРТ (88%), ПКТ (88%), КТ-ФРК (90%) и ПЭТ (90%). Авторы подчеркивают, что чувствительность МРТ выше, чем ОФЭКТ (88 и 78% соответственно), а специфичность ОФЭКТ превосходила специфичность КТ-ФРК (79 и 75% соответственно). При анализе по артериям чувствительность стресс-ЭхоКГ с добутамином составила 62%, что значительно меньше, чем у МРТ (87%) и ПКТ (89%). Кроме того, показатели чувствительности МРТ (88%), ПКТ (88%), КТ-ФРК (86%) и ПЭТ (86%) оказались выше, чем у ОФЭКТ (78%). Что касается специфичности, то самые низкие значения были получены для ОФЭКТ (79%) по сравнению с другими методиками: КТ-ФРК (83%), стресс-ЭхоКГ с добутамином (87%), ПЭТ (88%), ПКТ и МРТ (89%). Изучая общую диагностическую точность каждого метода в определении функционально значимых стенозов КА, исследователи получили следующие результаты: при анализе по артериям общая диагностическая точность МРТ, КТ-ФРК, ПКТ и ПЭТ оказалась значительно выше, чем ОФЭКТ и стресс-ЭхоКГ с добутамином; при анализе по пациентам общая диагностическая точность МРТ, КТ-ФРК, ПКТ и ПЭТ превосходила показатели стресс-ЭхоКГ, а общая диагностическая точность МРТ, ПКТ и ПЭТ оказалась значительно выше, чем ОФЭКТ [41].

Несмотря на хорошие показатели диагностической точности в определении функционально значимых стенозов КА, стресс-ПКТ не включена в действующие международные клинические рекомендации.

ФРК, рассчитанный методом КТ

Впервые прогностическое значение совместного применения КТА и КТ-ФРК было оценено в исследовании PLATFORM, включившем 584 пациента. Авторы изучали влияние комбинированной методики (КТА+КТ-ФРК) на частоту проведения КАГ. Согласно полученным данным, использование такого диагностического подхода у пациентов до планируемого инвазивного вмешательства позволило уменьшить количество КАГ с необструктивным поражением коронарного русла с 73 до 12%. Как сообщают авторы, сочетание анатомической и функциональной оценки КА является эффективным и безопасным методом и позволяет лучше определить показания для проведения чрескожного коронарного вмешательства [42].

Несколько последовавших далее исследований также показали целесообразность использования КТ-ФРК. Ценность данной методики в клинической практике продемонстрировали T. Fairbairn и соавт. В ADVANCE Registry изучались клинические исходы у пациентов (n=5083) со стабильной ИБС и измеренным по данным КТ ФРК. В группе, где значение КТ-ФРК было >0,80 (n=1529), не зарегистрировано ни одного случая смерти и развития ИМ в течение 90 дней наблюдения. Также авторы заявили, что использование диагностического подхода, включающего проведение КТА и расчет КТ-ФРК, приводит к снижению количества КАГ у больных без гемодинамически значимого поражения КА. Кроме того, такая комбинированная методика позволяет выявить пациентов из группы низкого риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [43]. По данным исследований FORECAST и TARGET, использование метода КТ-ФРК является безопасным, экономически выгодным и сокращает количество бесполезных КАГ [44, 45].

В августе 2023 г. были опубликованы результаты крупного РКИ PRECISE по изучению диагностических и прогностических возможностей КТ-ФРК. В данном исследовании у стабильных пациентов (n=2103) с подозрением на ИБС сравнивали два диагностических подхода. После рандомизации пациенты из группы «новой» диагностической стратегии (precision strategy) проходили оценку риска с помощью минимальной шкалы оценки риска PROMISE и при повышенном риске направлялись на КТА с измерением КТ-ФРК в случае обнаружения стенозов от 30 до 90%. В случае низкого риска обструктивного атеросклероза по шкале PROMISE обследование откладывалось. Пациентам из группы стандартного диагностического подхода, независимо от балла по шкале PROMISE, на первом этапе проводились нагрузочные тесты по выбору клиницистов или инвазивная КАГ. Все последующие диагностические и лечебные мероприятия, включая реваскуляризацию, в обеих группах назначались лечащим врачом в соответствии с клиническими рекомендациями. Первичная конечная точка представляла собой совокупность клинической эффективности (проведение КАГ только при обструктивном поражении КА) и безопасности (частота смертей или развития нефатального ИМ в течение 1 года наблюдения). К обструктивному поражению относилось наличие стенозов КА с инвФРК <0,8 или моментальным резервом кровотока (МРК) <0,89. Если при КАГ инвФРК или МРК не определяли, то стенозы >50% в артериях >2 мм являлись признаком обструктивного поражения КА. Частота первичной конечной точки была ниже в группе изучаемого диагностического подхода (4,2% [44 пациента] в группе «новой» диагностической стратегии против 11,3% [118 пациентов] в группе стандартного обследования; ОР 0,35; 95% ДИ 0,25—0,50). Группа «нового» диагностического подхода оказалась клинически более эффективной, так как пациентам без обструктивного поражения коронарного русла реже проводилась КАГ (2,6% [27 пациентов] в группе «новой» стратегии против 10,2% [107 пациентов] в группе стандартного обследования; ОР 0,24; 95% ДИ 0,16—0,36). Показатели безопасности в целом были сопоставимы в обеих группах (ОР 1,52; 95% ДИ 0,73—3,15). Смерть наступила у 5 (0,5%) человек в группе «новой» диагностической стратегии против 7 (0,7%) — в группе стандартного обследования (ОР 0,71; 95% ДИ 0,23—2,23), а нефатальный ИМ произошел у 13 (1,2%) человек против 5 (0,5%) соответственно (ОР 2,65; 95% ДИ 0,96—7,36). Пациентам из группы изучаемого диагностического подхода чаще назначалась липидснижающая терапия (50,0% [450 пациентов] в группе «новой» диагностической стратегии против 41,8% [365 пациентов] в группе стандартного обследования; p<0,001) и дезагрегантная терапия (35,7% [321 пациент] в группе «новой» диагностической стратегии против 27,1% [237 пациентов] в группе стандартного обследования; p<0,001). Частота нефатальных ИМ была оценена согласно подходу «намерения лечиться» (intention-to-treat), часть из них произошла до начала обследования. При анализе согласно протоколу (per-protocol) разница между группами была меньше, но все равно сохранялась с большим количеством нефатальных ИМ в группе нового подхода [46]. Анализ показателей ДИ (0,96—7,36) ставит под сомнения полученные результаты. Тем не менее для проверки безопасности диагностического подхода, основанного на первоначальной стратификации риска с отказом от проведения обследования у больных с низким риском обструктивного поражения КА и использованием КТ-ФРК для оценки гемодинамической значимости стенозов у других пациентов, необходимы дополнительные исследования.

Особое место в РКИ занимают технические аспекты расчета КТ-ФРК. Сейчас изучаются автоматизированные алгоритмы оценки ФРК с помощью КТ, что может значительно повысить скорость расчета. Диагностическая точность данного метода сравнима с моделью рабочей станции, основанной на вычислении математических параметров гидродинамики. Однако следует отметить, что клиническая значимость и исходы такого подхода до конца не изучены [47]. A. Coenen и соавт. показали, что применение механизированного подсчета ФРК позволяет выделить пациентов с гемодинамически незначимыми стенозами КА [48].

Заключение

Большинство неинвазивных визуализирующих методик, которые используются для диагностики ИБС, направлено на выявление преходящей ишемии миокарда (стресс-тесты с МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ, ЭхоКГ). Неоспоримое преимущество КТА — возможность неинвазивно с высокой точностью определить степень стенозирования КА в сочетании с признаками нестабильности АСБ, что позволяет достаточно хорошо прогнозировать риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Ценность отрицательного результата КТА в отношении риска смерти от ИБС или развития ИМ превосходит ПЦОР стресс-тестов с визуализацией, в том числе МРТ и ПЭТ [10]. Включение КТА в тактику обследования пациентов с подозрением на ИБС приводит к более эффективному первичному профилактическому лечению у больных с необструктивным атеросклерозом КА. Расчет КТ-ФРК является перспективным методом, позволяющим по результатам КТА оценить функциональную значимость выявленных стенозов. На сегодняшний день широкое применение КТ-ФРК в клинической практике ограничено. Это обусловлено отсутствием доступного системного программного обеспечения и убедительных доказательств безопасности использования этого диагностического подхода. Необходимы дальнейшие многоцентровые РКИ с включением большего числа пациентов и более длительным периодом наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.