Введение
Интерес к венам верхних конечностей (ВК), включая медиальную подкожную вену (МПВ), латеральную подкожную вену (ЛПВ) и кубитальную вену (КВ), как к оперативному доступу к правым отделам сердца и легочным артериям (ЛА) активно возрастает в течение последних лет. Традиционными сосудистыми доступами для данных вмешательств в настоящее время являются центральные вены: подключичная (ПВ), бедренная (БВ) и внутренняя яремная (ВЯВ). Катетеризации центральных вен и выполнение процедуры с их использованием сопряжены с повышенным риском развития доступ-ассоциированных осложнений [1]. Стоит отметить, что большинство пациентов с показаниями для вмешательств на правых отделах сердца и ЛА получают антикоагулянтную терапию, что повышает риск развития геморрагических доступ-ассоциированных осложнений [2]. Таким образом, по аналогии с радиальным доступом, практически заменившим феморальный доступ при коронарных вмешательствах, вены ВК все чаще стали рассматриваться в качестве альтернативы центральным венам.
В настоящий момент доказательная база касательно безопасности и эффективности использования вен ВК в сравнении центральными венами ограничена лишь небольшим количеством исследований с малой выборкой пациентов. Однако имеющиеся данные позволяют судить о преимуществе вен ВК, использование которых ассоциируется со снижением частоты доступ-ассоциированных осложнений, лучевой нагрузки, продолжительности процедуры и госпитализации, а также большим комфортом для пациента и персонала.
Вмешательства на правых отделах сердца и легочных артериях в современной кардиологии
Широко распространенной диагностической процедурой является катетеризация правых отделов сердца (КПОС). Цель вмешательства — инвазивная манометрия в различных отделах малого круга кровообращения и получение показателей, характеризующих гемодинамику пациента: сердечный выброс, сердечный индекс, среднее давление в ЛА, легочное сосудистое сопротивление, давление заклинивания ЛА, а также давление в правом предсердии (ПП) и правом желудочке (ПЖ). Процедура широко используется для мониторинга состояния пациентов с острой сердечной недостаточностью, а также различными видами легочной гипертензии (ЛГ), позволяя провести дифференциальную диагностику между различными подгруппами заболевания, оценить ответ на медикаментозную терапию и стратификацию риска [3, 4].
Широкое применение в клинической практике получил интервенционный метод лечения неоперабельных пациентов с хронической тромбоэмболической ЛГ: транслюминальная легочная ангиопластика (ТЛА). В ходе процедуры выполняется селективная катетеризация сегментарных ветвей ЛА, проводник заводится в дистальные отделы сосуда и осуществляется баллонная ангиопластика пораженных участков. Восстановление кровотока в сосудах после ТЛА способствует их положительному ремоделированию и, как следствие, постепенной нормализации гемодинамики пациента [5].
Осложнения вмешательств на легочных артериях
КПОС является относительно безопасной процедурой и осложнения, ассоциированные с ее проведением, встречаются не так часто, однако могут быть жизнеугрожающими. Особенно подвержены неблагоприятным событиям пациенты с гипокоагуляцией вследствие получаемой терапии. Все осложнения можно формально разделить на две категории: доступ-ассоциированные и общие. К первой категории относятся: формирование крупных гематом, артериовенозных фистул, аневризм и псевдоаневризм, тромбоз целевых вен, повреждение артерии при пункции, а также пневмоторакс. По результатам крупного исследования, включающего данные 7218 катетеризаций, именно доступ-ассоциированные осложнения лидируют в структуре осложнений такой процедуры. Тогда как общие осложнения наблюдались лишь в 0,3% случаев. Общие осложнения представлены перфорацией ПП или ПЖ, повреждением трикуспидального клапана, нарушениями ритма сердца, эпизодами гипотонии, разрывом ЛА с возможным формированием псевдоаневризмы, а также поломкой катетера Сван—Ганца при манипуляциях в правых отделах сердца [6].
Профиль осложнений процедуры ТЛА существенно отличается от других вмешательств на правых отделах сердца и ЛА. Наиболее часто встречаются специфичные осложнения, такие как реперфузионное повреждение легких (12,9% (95% ДИ: 7,7—18,2%)) и повреждения ЛА проводником (5,3% (95% ДИ: 3,3—7,2%)) [7, 8]. Стоит отметить, что в настоящий момент отсутствуют структурированные данные о частоте использования тех или иных сосудов в качестве операционного доступа, а также частоте доступ-ассоциированных осложнений при ТЛА. Однако большинство авторов упоминают, что чаще всего используют доступ через БВ. Учитывая, что техника катетеризации центральных вен при ТЛА не отличается от таковой при проведении КПОС, возможно экстраполировать данные о частоте доступ-ассоциированных осложнений при проведении диагностических вмешательств на процедуру легочной ангиопластики.
Центральные вены в качестве оперативного доступа
Среди центральных вен наиболее часто в качестве оперативного доступа к правым отделам сердца используется ВЯВ — 72,7%, далее следует БВ — 12,3% и ПВ — 0,3% [1].
Типичным местом для пункции ВЯВ является промежуток между передней (грудинной) и задней (ключичной) головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы — так называемый треугольник Седилота [9]. При катетеризации вены по анатомическим ориентирам прокол кожи осуществляется в вершине треугольника и далее игла направляется в сторону ипсилатеральной груди пациента. Процедура катетеризации ВЯВ несет риск осложнений, некоторые из которых (развитие гематомы, случайная пункция артерии, повреждение нерва) встречаются при пункции любой центральной вены, однако такие осложнения, как гемоторакс, гемоперикард, пневмоторакс и развитие синдрома Горнера специфичны для данной анатомической зоны [10]. Существенно снизить частоту осложнений при пункции ВЯВ помогает использование УЗИ-контроля, что было продемонстрировано в крупном метаанализе: 4,0% против 13,5% в группе анатомических ориентиров: ОР (95% ДИ) 0,29 (0,17—0,52) [11].
Пункция и катетеризация ПВ осуществляются из двух основных доступов: подключичного и надключичного. В первом случае прокол кожи выполняется в подключичной ямке и далее игла продвигается через узкий промежуток между ключицей и реберно-ключичной связкой, который располагается в области медиальной части первого ребра [12]. При пункции из надключичного доступа иглы вводится на 1 см латерально от задней (ключичной) головки грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Далее игла направляется к нижней части ипсилатерального грудино-ключичного сустава [13]. Среди всех центральных вен ПВ ассоциируется с наибольшим числом осложнений, которые представлены пункцией артерии, развитием гематомы, пневмоторакса и гемоторакса [14]. Выполнение УЗИ-навигации во время пункции ассоциируется со снижением частоты всех осложнений в сравнении с использованием только анатомических ориентиров (ОШ=0,53; 95% ДИ 0,41—0,69) [15].
Другой широко используемой для катетеризации центральной веной является БВ. Типичная точка ее пункции — место на две фаланги пальцев ниже паховой складки и на одну фалангу медиальней места пульсации общей бедренной артерии [16]. Следует отметить широкую вариабельность положения БВ относительно артериального сосуда. В ряде случаев вена может проходить непосредственно за бедренной артерией, что делает выполнение ее пункции без УЗИ-контроля крайне затруднительным. Таким образом, УЗИ-навигация значительно увеличивала частоту успеха (89,0% против 78,9%; ОР (95% ДИ) 1,11 (1,00—1,23)) и частоту успешной катетеризации с первой попытки (85,0% против 48,7%; ОР (95% ДИ) 1,73 (1,34—2,22)) в группах УЗИ-контроля и анатомических ориентиров соответственно [17].
Анатомия вен верхних конечностей
Отток крови от ВК происходит по двух основным венозным системам: глубоким и подкожным венам.
Подкожная система представлена двумя крупными венозными стволами: ЛПВ (vena Ceplalica), дренирующая кровь латеральной (лучевой) стороны и МПВ (vena Basilica), идущая медиально (рис. 1). ЛПВ на плече находится латерально от бицепса и после прободения фасции проходит между дельтовидной и большой грудной мышцами, где и сливается с подмышечной веной. Отмечаются также анатомические варианты дренирования ЛПВ в наружную или внутреннюю яремную, а также ПВ [18]. МПВ дренируется в плечевую либо подмышечную вены, причем слияние данных сосудов может происходить уже на уровне средней трети плеча. В редких случаях МПВ полностью отсутствует и отток крови в этих случаях наблюдается через доминантную систему ЛПВ или по глубоким венам [19]. В ряде случаев дренирование крови происходит также в срединную вену предплечья (СВП), топография которой является крайне вариабельной. Сосуд проходит между МПВ и ЛПВ и собирает кровь от передней поверхности предплечья, соединяясь на уровне локтевой ямки с КВ (рис. 2). Существующие на настоящий момент классификации строения венозной системы ВК чаще всего базируются на взаимном расположении ЛПВ, МПВ, СВП и КВ [20].
Рис. 1. Схематическое изображение анатомии вен верхних конечностей.
Иллюстрация: https://ultrasoundregistryreview.com/vascularTrial.html (изменено).
Рис. 2. Анатомия глубоких и поверхностных венозных систем предплечья.
ЛПВ — латеральная подкожная вена. МПВ — медиальная подкожная вена. Иллюстрация: https://openstax.org/books/anatomy-and-physiology/pages/20-5-circulatory-pathways (изменено).
Система глубоких вен ВК представлена на предплечье парными лучевыми и локтевыми венами, которые идут одним курсом с одноименными артериями. В месте своего слияния, на уровне локтевой ямки или немного дистальнее, лучевые и локтевые образуют плечевую вену, которая далее принимает в себя крупные подкожные венозные стволы и продолжается в подмышечную вену [21].
Существует несколько врожденных аномалий развития венозной системы ВК. Персистирующая левая верхняя полая вена (ПЛВПВ), встречающаяся у 0,5—4% пациентов, часто становится случайной находкой при различных видах визуализации сердца или при интервенционных вмешательствах. Дренирование крови из ПЛВПВ происходит в коронарный синус или в редких случаях в ЛП [22]. Другая врожденная аномалия строения венозной системы, которая может осложнить проведение катетера, — это острый угол слияния правой и левой плечеголовных вен в месте образования ВПВ. При таком анатомическом варианте проведение катетера из вен левой ВК может осложниться повреждением сосудистой стенки, перфорацией ВПВ или левой плечеголовной вены [23].
Помимо врожденных аномалий существуют приобретенные нарушения нормальной анатомии венозной системы ВК. Частой причиной чрезмерного развития коллатеральных сосудов, которые могут существенно усложнять проведение катетера, является предшествующая травма плечевой кости. Зачастую ранее выполненные вмешательства, такие как установка электрокардиостимулятора и КПОС, могут стать причиной повреждения сосуда с последующим развитием тромбоза, что также способствует развитию коллатеральных путей оттока и затрудняет проведение новых процедур через данный сосудистый доступ [24].
Технические аспекты катетеризации вен верхних конечностей
Целевой веной для катетеризации и последующего вмешательства является МПВ в связи с тем, что она имеет более прямолинейный ход в отличие от ЛПВ. Как правило, первичная катетеризация вены проводится средним медицинским персоналом до того, как пациент поступает в операционный блок. Далее на операционном столе обрабатывается место установки периферического катетера и выполняется ангиография целевого сосуда. В случае, когда венозный сосуд имеет достаточный размер, а также отсутствуют препятствия для проведения проводников и катетеров через его просвет (выраженная извитость, тромбоз и др.), осуществляется местная анестезия, в просвет вводится проводник размером 0,018’’. Далее периферический катетер заменяется на стандартный лучевой интродьюсер диаметром 6Fr, через который проводится катетер в правые отделы сердца [25].
В случаях, когда предоперационная установка катетера не удается из-за отсутствия видимых вен в антикубитальной области или сосуд не подходит для вмешательства по результатам ангиографии, выполняется пункция и катетеризация вены в операционной. Для упрощения навигации оператор может использовать модифицированные техники пункции, такие как пункция под контролем ультразвука или под контролем флюороскопии.
При использовании УЗИ-навигации наложение жгута является необязательным условием, хотя и может упростить выполнение процедуры, приводя к расширению венозных сосудов. УЗИ-контроль позволяет катетеризировать как подкожные, так и глубокие вены, однако глубина залегания последних может быть больше, чем длина стандартной пункционной иглы [26, 27]. УЗИ-контроль существенно упрощает процедуру, способствуя частоте успеха пункции до 96—98% [28].
При пункции под контролем флюороскопии на верхнюю треть плеча накладывается жгут или манжетка от тонометра, затем через ранее установленный дистально венозный катетер производится введение контраста, который задерживается в венах на уровне локтевой ямки, проксимальной и средней третях плеча. Далее под контролем флюороскопии производится пункция заполненной контрастом вены, в том числе глубокой, и жгут снимается с плеча [29].
Оценка данных клинических исследований
В своей работе N. Harwani и соавт. ретроспективно сравнили данные 1 130 катетеризаций, проведенных у 276 пациентов. В 768 случаев для доступа использовалась ВЯВ, в 262 — вены ВК. Пункция ВЯВ осуществлялась под контролем ультразвука. Среднее время флюороскопии было выше в группе доступа через вены ВК (3,43±3,81 мин против 4,99±5,15 мин, p<0,01), однако все 7 (0,6%) осложнений, наблюдавшихся в рамках исследования, произошли в группе доступа через ВЯВ [30].
В другом крупном исследовании ретроспективному анализу подверглись данные 1007 КПОС, 895 (88,9%) из которых выполнялись доступом через вены ВК и 112 (11,1%) доступом через БВ. Конечными точками, отражавшими эффективность доступа, были длительность процедуры, продолжительность катетеризации, длительность флюороскопии и радиационная нагрузка. Безопасность была отражена частотой перипроцедурных осложнений. В группе доступа через вены ВК наблюдалась меньшая продолжительность процедуры и флюороскопии в сравнении с доступом через БВ (p<0,001 для обоих параметров). Частота осложнений, а именно развития гематомы в области целевого сосуда, была выше в группе доступа через БВ [2].
В исследовании S. Shah и соавт. ретроспективному анализу подверглись данные 272 процедур КПОС, большинство из которых (62%) выполнялись пациентам с различными формами ЛГ. В 1-й группе вмешательства проводились через центральные вены (БВ, ВЯВ, ПВ) — 166 процедур, во 2-й группе использовались вены ВК — 106 процедур. Использование КВ ассоциировалось с меньшим временем флюороскопии (3,32±0,56 мин против 4,57±0,9 мин), и, как следствие, с меньшей лучевой нагрузкой (119±90 мГр против 170±88 мГр). Осложнения, представленные случайной пункцией артерии и развитием гематомы в месте доступа, наблюдались только в группе центральных вен (3%). Частота успеха доступа достоверно не различалась между группами: 159 (96%) против 96 (91%), p=0,12 [31].
Сравнение эффективности вен ВК и БВ проводили S.H. Lee et al. Были ретроспективно проанализированы данные 132 КПОС: 37 выполнялись через вены ВК, 95 — через БВ. Частота осложнений и длительность процедуры существенно не различались между группами. Однако срок активизации пациента после окончания процедуры оказался существенно короче в группе доступа через вены ВК: 0 против 201,2±48,1 мин; p<0,01 [32]. Данное исследование показывает важную особенность применения венозного доступа через вены ВК: отсутствие необходимости в длительной мануальной компрессии сосуда и возможность ранней активизации пациента, которая в большинстве случаев происходит сразу после вмешательства.
Схожие результаты получены в другом исследовании, в котором ретроспекивно оценивались данные 397 пациентов, которым выполнялись КПОС через вены ВК (n=170) и БВ (n=209). Длительность использования флюороскопии (8,5±6,8 мин против 12,8±8,4 мин, p<0,01), лучевая нагрузка (64,1±60 Гр*см2 против 108,5±71,6 Гр*см2, p<0,01) и время до активизации (42,6±14,2 мин против 175±65 мин, p<0,01) были ниже в группе кубитального доступа. Авторы отмечают, что сокращение сроков активизации пациента и пребывание его в стационаре снижает как нагрузку на персонал больницы, так и на стоимость лечения [33].
В недавнем исследовании были проанализированы данные 159 КПОС у пациентов с ЛГ. Ретроспетивной оценке подлежали две группы пациентов: с доступом через вены ВК (n=124) и с доступом через БВ (n=35). Выполнение вмешательства через вены ВК ассоциировалось со значительным укорочением средней длительности процедуры: 53 мин против 80 мин, p<0,01. Однако частота успеха доступа в 1-й группе составила 81% (100/124 вмешательств), тогда как во 2-й группе доступ был успешен в 97% случаев [34].
N.M. Danilov и соавт. ретроспективно оценивали данные 64 процедур ТЛА, которые были выполнены у 19 пациентов в период с 2015 по 2017 г. В качестве первичного оперативного доступа у всех пациентов использовались вены ВК. Частота успеха выполнения процедуры — 87,5%. В 12,5% случаев был необходим кроссовер оперативного доступа, и далее процедура успешно продолжалась через БВ. Доступ-ассоциированных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось ни у одного пациента [35].
Заключение
Выбор доступа является ключевым звеном эффективного и безопасного проведения процедуры. Использование вен ВК является многообещающей опцией для пациентов, которым предстоит вмешательство на правых отделах сердца и ЛА. Опубликованные результаты клинических исследований являются ограниченными и зачастую представляют отражение процесса обучения операторов использованию нового сосудистого доступа. Однако даже эти данные позволяют судить о перспективах метода: снижении числа доступ-ассоциированных осложнений, уменьшении лучевой нагрузки, повышении комфорта пациента, ранней послеоперационной мобилизации.
С накоплением опыта использования данного доступа в клинической практике, возможно апробация его применения при структурных патологиях сердца и аритмологических вмешательствах. Таким образом, необходимо дальнейшее изучение вен ВК, а именно проведение крупных рандомизированных исследований с центральными венами в качестве группы сравнения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.