Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алексеева Я.В.

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

Вышлов Е.В.

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия;
ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Томск, Россия

Рябов В.В.

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия;
ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Томск, Россия

Мочула О.В.

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

Усов В.Ю.

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия

Марков В.А.

Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия;
ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, Томск, Россия

Карпов Р.С.

НИИ кардиологии ФГБНУ «Томский национальный исследовательский медицинский центр» РАН, Томск, Россия

Феномены микрососудистого повреждения миокарда при первичном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Авторы:

Алексеева Я.В., Вышлов Е.В., Рябов В.В., Мочула О.В., Усов В.Ю., Марков В.А., Карпов Р.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2019;14(2): 54‑60

Просмотров: 587

Загрузок: 34

Как цитировать:

Алексеева Я.В., Вышлов Е.В., Рябов В.В., Мочула О.В., Усов В.Ю., Марков В.А., Карпов Р.С. Феномены микрососудистого повреждения миокарда при первичном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Кардиологический вестник. 2019;14(2):54‑60.
Alexeeva YaV, Vyshlov EV, Ryabov VV, Mochula OV, Usov VYu, Markov VA, Karpov RS. Phenomenons of microvascular injury in primary myocardial infarction with ST-segment elevation. Russian Cardiology Bulletin. 2019;14(2):54‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin20191402154

?>

Достигнутый прогресс в лечении инфаркта миокарда (ИМ) привел к значимому снижению показателей смертности, вместе с тем увеличилось число пациентов с синдромом прогрессирующей сердечной недостаточности. Несмотря на выполнение реперфузионных мероприятий в рекомендованные сроки и назначение необходимой медикаментозной терапии, мы получаем разные клинические исходы у пациентов с сопоставимыми данными при поступлении. В связи с этим сохраняет свою актуальность вопрос, почему при применении единой стратегии лечения прогрессирование ремоделирования миокарда у разных пациентов протекает с разной скоростью и выраженностью [1]. Проведенные исследования продемонстрировали, что реперфузионная терапия способна приводить к эффекту, совершенно противоположному ожидаемому, вызывая развитие реперфузионно/ишемического повреждения [2]. Одним из значимых компонентов реперфузионной травмы является поражение микроциркуляторного русла, состоящего из двух феноменов: микроваскулярной обструкции (МВО), также известной как феномен no-reflow, и геморрагического пропитывания миокарда (ГПМ) [3—5].

Длительное время изучение феноменов повреждения микроциркуляции было сопряжено с трудностями диагностики. Если наличие феномена МВО оценивали, используя инвазивную коронарную ангиографию (КАГ), а также эхокардиографию с контрастированием, то феномен ГПМ определяли только по результатам аутопсии или в эксперименте [5, 6]. В связи с чем было выполнено достаточно работ по изучению МВО [4], в то время как распространенность ГПМ и его роль в процессах постинфарктного ремоделирования до последнего времени оставались неизученными [5]. Внедрение магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастным усилением у пациентов с ИМ привело к появлению нового инструмента диагностики феноменов микрососудистого повреждения, позволяющего неинвазивно прижизненно визуализировать как МВО, так и ГПМ [7].

Цель исследования — оценить частоту развития феноменов микрососудистого повреждения миокарда у пациентов с первичным ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), используя МРТ сердца с контрастным усилением.

Материал и методы

Проведено проспективное открытое одноцентровое нерандомизированное контролируемое исследование. За период с 03.18 по 12.18 в исследование последовательно включены 47 пациентов с первичным ИМпST, поступивших в НИИ кардиологии Томского НИМЦ в первые 12 ч от начала заболевания. У всех пациентов диагноз острого ИМ был подтвержден закономерным повышением кардиомаркеров (КФК-МВ и тропонин I). Всем больным выполнили КАГ и всем, кроме 1 пациента, — стентирование коронарных артерий: как первичное чрескожное вмешательство, ЧКВ, (n=17) или после тромболизиса (n=30). В анализ были включены значения кардиомаркеров на их «пике» (16—24 ч от начала заболевания). Критерии невключения: отказ пациента, повторный ИМ, выполнение ранее реваскуляризации коронарных артерий, нестабильная гемодинамика (Killip III—IV), острые психические расстройства, тяжелая сопутствующая патология и противопоказания к выполнению МРТ миокарда. Все пациенты перед включением подписывали информированное добровольное согласие. Протокол исследования был одобрен комитетом по биомедицинской этике НИИ кардиологии. Исследование зарегистрировано на ClinicalTrials.gov, идентификационный номер исследования NCT03677466.

На 2-е сутки после острого коронарного события всем обследуемым проводили МРТ сердца с парамагнитным контрастным усилением на томографе Toshiba Vantage Titan, с индукцией магнитного поля 1,5 T. МРТ выполняли на основе базового кардиологического пакета Cardiac с получением изображений миокарда, синхронизированных с ЭКГ и дыханием. Для контрастного исследования был использован контрастный препарат на основе хелатов гадолиния (Гадовист/Омнискан из расчета 0,1/0,2 мл на 1 кг массы тела). Протокол МРТ сердца включал: стандартные импульсные последовательности (ИП TSE T2-взвешенная последовательность «темная кровь», Т1-взвешенная последовательность с подавлением сигнала от жировой ткани) — по короткой оси в двухкамерной проекции; динамические последовательности (ИП GRE-SSFP «светлая кровь») — по короткой оси в двухкамерной проекции, по длинной оси в двух-, четырехкамерной проекции; МРТ с отсроченным контрастированием через 8—15 мин после внутривенного введения контрастного препарата (ИП GRE IR с подбором времени инверсии, TSE T1) — по короткой оси в двухкамерной проекции, по длинной оси в двух-, четырехкамерной проекции.

ИМ оценивали по следующим критериям: очаговое или диффузное усиление интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, контрастирование миокарда в различной степени трансмуральности стенки левого желудочка (ЛЖ), на изображениях в отсроченную фазу контрастирования в последовательности «Inversion recovery». ГПМ визуализировалось как гипоинтенсивные участки на фоне миокарда с повышенной интенсивностью сигнала в Т2-взвешенном режиме. Микроваскулярная обструкция определялась как гипоинтенсивные участки МР-сигнала в отсроченную фазу контрастирования в последовательности «Inversion recovery». Объем поврежденного миокарда рассчитывали посегментарно, используя 17-сегментарную модель, а также в процентом отношении к объему ЛЖ.

Статистическая обработка данных

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 10. Полученные значения представлены в виде медианы (Ме) и 25 и 75% процентилей (Q25; Q75). Статистическую значимость различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали с помощью U критерия Манна—Уитни. Для определения значимости различий при множественном сравнении применяли критерий Kruskal—Wallis. Статистическую значимость различий качественных признаков оценивали с помощью критерия χ2 Пирсона, F-критерия Фишера. Силу связи между изученными признаками определяли с помощью корреляционного анализа по R. Spearman. Различия между группами считали статистически значимыми при уровне р<0,05.

Результаты

В зависимости от результатов МРТ сердца с контрастным усилением пациенты были разделены на четыре группы по наличию феноменов МВО и ГПМ. В 1-ю группу вошли 14 (29,8%) пациентов, у которых отсутствовали феномены микрососудистого повреждения. Во 2-ю группу включили 11 (23,4%) пациентов с повреждением микроциркуляции, представленным изолированным феноменом МВО. У 8 (17%) пациентов 3-й группы выявлен феномен ГПМ. В 4-ю группу вошли 14 (29,8%) пациентов с наличием сочетания МВО и ГПМ (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность феноменов микрососудистого повреждения у пациентов с первичным STEMI.

Клинико-анамнестические характеристики пациентов, включенных в исследование в зависимости от наличия феноменов микрососудистого повреждения, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-анамнестические характеристики пациентов, включенных в исследование, в зависимости от наличия феноменов микрососудистого повреждения Примечание. — p<0,05 — различие между 1-й и 2-й группой (p=0,02); * — p<0,05 — различие между 4-й и 1-й группой (р=0,01).

По основным представленным характеристикам различий между группами выявлено не было. Феномены микроциркуляторного повреждения регистрировались одинаково часто у пациентов разного возраста и пола. Отмечена явная тенденция к наличию более длительного периода ишемии в группе с изолированным феноменом МВО, чем в остальных группах (рис. 2).

Рис. 2. Время ишемии миокарда у пациентов с первичным ИМпST в зависимости от наличия феноменов микрососудистого повреждения. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха.
Число пациентов с передним и нижним ИМ было сопоставимым. При этом локализация индексного коронарного события не влияла на встречаемость феноменов микрососудистого повреждения — МВО, ГПМ и их сочетания обнаруживали с одинаковой частотой. Между отсутствием кровотока в инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА) до проведения ЧКВ, по данным КАГ с использованием классификации TIMI (0—1) и делением на группы в зависимости от встречаемости феноменов повреждения микроциркуляции, различий не получено. Однако при объединении пациентов с наличием МВО и/или ГПМ в одну группу с последующим сравнением с группой пациентов с отсутствием феноменов повреждения микроциркуляции определяется статистически значимое различие (табл. 2).
Таблица 2. Распределение встречаемости феноменов микрососудистого повреждения в зависимости от способа реперфузии

Анализ объема повреждения миокарда, выраженный в процентном отношении к объему ЛЖ, а также в количестве пораженных сегментов, не показал различий между четырьмя группами. Однако отмечена тенденция к развитию большего объема повреждения миокарда при наличии комбинации феноменов микрососудистого повреждения в сравнении с группой пациентов без МВО и ГПМ: 21% (14—40) против 12% (8—22); р1—4=0,08. У 42,8% пациентов с наличием феноменов микрососудистого повреждения определен индекс трансмуральности, равный 70% и более по данным МРТ, свидетельствующий о вовлечении в процесс повреждения всей толщи миокарда. Выявлена зависимость между глубиной повреждения миокарда и наличием МВО: 75% (75—75) против 65% (45—70); р1—2=0,02. Феномен МВО развивался только при трансмуральном поражении.

Основываясь на проведении множественного сравнения (рис. 3, а—в),

Рис. 3. Значения кардиоспецифических ферментов (КФК, КФК-МВ, тропонин-I) «на пике» у пациентов с первичным ИМпST в зависимости от наличия феноменов микрососудистого повреждения. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха.
последующий попарный анализ лабораторных показателей выявил значимое повышение КФК в группе с изолированной МВО по сравнению с группой с отсутствием феноменов микрососудистого повреждения: 1873 (926—3483) против 456 (342—1034); р=0,009; КФК-МВ: 166 (108—351) против 69 (38—114); р=0,008; тропонина-I: 91,5 (25,5—99) против 7,33 (2,44—34,7); р=0,005 (см. табл. 2, рис. 4, а—в).
Рис. 4. Значения кардиоспецифических ферментов (КФК, КФК-МВ, тропонин-I) «на пике» у пациентов с первичным ИМпST в зависимости от наличия феномена МВО. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха.
У пациентов с сочетанием МВО и ГПМ была выявлена тенденция к более выраженному повышению миокардиальных ферментов по сравнению с группой с отсутствием микрососудистого повреждения. Подобной зависимости между изолированным наличием ГПМ и маркерами некроза миокарда не получено.

Одной из задач исследования была оценка различий между частотой встречаемости феноменов микрососудистого повреждения и выполненными стратегиями реперфузии. В связи с этим в зависимости от выбранной реперфузионной тактики пациенты были разделены на две группы. Больным 1-й группы (n=30) проводили фармакоинвазивную стратегию (ФИС). Во всех случаях тромболитическую терапию (ТЛТ) осуществляли на догоспитальном этапе. В качестве тромболитика использовали следующие препараты: стрептокиназу применяли у 5 (16,7%) пациентов, альтеплазу — у 4 (13,3%) и тенектеплазу — у 21 (70%). Пациентам 2-й группы (n=17) выполняли первичное ЧКВ. В этой группе только у 1 пациента был обнаружен пограничный стеноз 60% в ИСКА, в связи с чем стентирования не выполняли, в остальных случаях было проведено стентирование ИСКА. Всем пациентам назначали стандартную медикаментозную терапию согласно клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ИМпST [8].

Анализ распространенности феноменов микроваскулярного повреждения у пациентов с разными способами реперфузии представлен в табл. 2.

Изучение данных показало, что в группе первичного ЧКВ по сравнению с ФИС достоверно чаще выявлялось сочетание феноменов МВО с ГПМ (47% против 20%; р=0,03). Напротив, в группе фармакоинвазивного подхода у большинства пациентов феномены микрососудистого повреждения отсутствовали (40% против 11,7%; р=0,03). Частота распространенности изолированного феномена МВО и ГПМ между группами не различалась.

Обсуждение

На сегодняшний день отсутствует единое мнение о частоте встречаемости феноменов микрососудистого повреждения, так как отмечается выраженная вариабельность значений по выявлению МВО и ГПМ от 5 до 80% [2]. Возможно, подобный разброс распространенности связан с применением различных методов визуализации. На сегодняшний день МРТ сердца с контрастированием обладает наибольшей чувствительностью к выявлению МВО, чем остальные методы [9]. Для ГПМ МРТ является единственным прижизненно возможным способом, позволяющим визуализировать данный феномен. Последние исследования описывают обнаружение как МВО, так и ГПМ у большинства пациентов с ИМ при использовании МРТ с контрастным усилением [10, 11]. В нашем исследовании феномены микрососудистого повреждения были визуализированы в 70,2% случаев, что подтверждает факт их широкой распространенности у пациентов с ИМпST.

Анализ частоты встречаемости каждого из феноменов нарушения микроциркуляции показал, что феномен ГПМ (изолированный и в комбинации с МВО) был установлен в 46,8% случаев, тогда как МВО (изолированный и в комбинации с МВО) несколько чаще — у 53,1% пациентов. Полученные результаты соответствуют проведенным исследованиям. Так, в работе D. Carrick и соавт. [11] феномен ГПМ у пациентов с ИМ встречался у 43%, а МВО — у 57%. В другом исследовании (S. Kaul и соавт.) распространенность ГПМ составила 50%, а МВО была визуализирована в 66% случаев [4]. При этом описана взаимосвязь наличия МВО и ГПМ [2—4, 12]. По нашим данным, сочетание МВО и ГПМ встречалось часто — в 29,8% случаев, однако различия между группами не были статистически значимыми.

Как и предполагалось, выявлена тенденция к повышенному развитию феноменов повреждения микроциркуляторного русла в зависимости от времени ишемии миокарда. Также обнаружена зависимость между отсутствием кровотока (TIMI 0—1) и появлением феноменов микрососудистого повреждения при анализе восстановления кровотока по шкале TIMI в ИСКА. Учитывая, что одним из основных механизмов, лежащим в основе МВО и ГПМ, является длительность окклюзии ИСКА, закономерным является более выраженное повреждение миокарда у пациентов с сочетанием феноменов микрососудистого повреждения. Представленный вывод подтверждает сравнительный анализ между наличием нарушений микроциркуляции и повышением кардиоспецифических маркеров. Принимая во внимание полученные результаты, в очередной раз находит подтверждение основная парадигма неотложной кардиологии «время—миокард».

Феномены микрососудистого повреждения наиболее исследованы у пациентов с первичной ангиопластикой. Упоминания о ТЛТ, в рамках новой концепции диагностики МВО и ГПМ, встречаются в нескольких исследованиях и на крайне малых выборках. Не проводилось изучения распространенности феноменов микрососудистого повреждения с использованием МРТ в группе ФИС, а также отсутствуют данные о сравнении частоты встречаемости МВО и ГПМ при разных стратегиях реперфузии. Только в работе D. Carrick и соавт. [11] были включены 16 пациентов с ФИС, однако они вошли в общую группу пациентов, которым была проведена первичная ЧКВ.

Полученные результаты продемонстрировали более частую встречаемость сочетания МВО с ГПМ в группе первичного ЧКВ. У пациентов с ФИС, напротив, в большем проценте случаев феномены микрососудистого повреждения отсутствовали. Распространенность изолированных феноменов МВО и ГПМ между группами была сопоставима. Объяснить полученные данные возможно с позиции патофизиологии феномена МВО. Вероятно, в момент выполнения реканализации ИСКА у всех пациентов с разной степенью выраженности развиваются фрагментация и дистальная эмболизация тромба. Проведенное ранее сравнение ФИС и первичного ЧКВ демонстрировало подобный результат. При сопоставлении групп по частоте развития феномена no-reflow значимо чаще данный феномен наблюдался в группе первичного ЧКВ (11,1%) по сравнению с ФИС (1,2%), р<0,05 [13].

Принимая во внимание небольшую выборку, представляется интересным продолжить набор материала. Учитывая полученную информацию, необходимо более детально проанализировать распространенность МВО и ГПМ в зависимости от стратегии восстановления кровотока. В перспективе выявление феноменов микрососудистого повреждения, возможно, станет критерием эффективности реперфузионных мероприятий и прогностическим признаком отдаленных результатов.

Выводы

1. По данным МРТ миокарда у пациентов с первичным ИМпST, феномены микрососудистого повреждения широко распространены и встречаются у 70,2% обследованных пациентов.

2. Отмечена тенденция зависимости частоты развития изолированного феномена МВО и продолжительности коронарной окклюзии.

3. Частота развития феноменов микрососудистого повреждения миокарда прямо коррелирует с повышением маркеров некроза миокарда (КФК, КФК-МВ, тропонин-I).

4. В группе первичного ЧКВ сочетание МВО с ГПМ развивается чаще, чем в группе фармакоинвазивной стратегии реперфузии.

Благодарности

Авторы выражают благодарность и глубокую признательность к.м.н., зав. отделением неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ С.В. Демьянову, к.м.н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии Томского НИМЦ А.Е. Баеву, врачам палаты интенсивной терапии отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ, а также эндоваскулярным хирургам отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения НИИ кардиологии Томского НИМЦ.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста: Алексеева Я.В..

Разработка дизайна исследования, обработка материала, редактирование текста: Вышлов Е.В..

Разработка концепции исследования, редактирование текста: Рябов В.В..

Выполнение МРТ-исследования: Мочула О.В..

Выполнение МРТ-исследования, редактирование текста: Усов В.Ю..

Редактирование текста: Марков В.А., Карпов Р.С..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Вышлов Евгений Викторович — д.м.н., вед. научный сотрудник отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ; доцент кафедры кардиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; e-mail: evv@cardio-tomsk.ru; https://orcid.org/0000-0002-3699-4807

Рябов Вячеслав Валерьевич — д.м.н., руководитель отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ, проф., зав. кафедрой кардиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; e-mail: rvvt@cardio-tomsk.ru; https://orcid.org/0000-0002-4358-7329

Мочула Ольга Витальевна — к.м.н., мл. научный сотрудник отделения рентгеновских и томографических методов диагностики НИИ кардиологии Томского НИМЦ; e-mail: mochula.olga@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-7502-7502

Усов Владимир Юрьевич — д.м.н., проф., рук. отделения рентгеновских и томографических методов НИИ кардиологии Томского НИМЦ; e-mail: mritomsk@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-7978-5514

Марков Валентин Алексеевич — д.м.н., вед. научный сотрудник отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии Томского НИМЦ, проф. кафедры кардиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; e-mail: markov@cardio.tsu.ru; https://orcid.org/0000-0002-5959-2771

Карпов Ростислав Сергеевич — д.м.н., проф., акад. РАН, руководитель научного направления Томского НИМЦ, научный руководитель НИИ кардиологии Томского НИМ, зав. кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России; e-mail: karpov@cardio-tomsk.ru; https://orcid.org/0000-0001-8578-6636

Алексеева Яна Валерьевна — аспирант отделения неотложной кардиологии Научно-исследовательского института кардиологии Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук; e-mail: marckova.yanochka@yandex.ru; тел.: +7(983)230-2617; https://orcid.org/0000-0003-0903-0102 (автор, ответственный за переписку)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail