В настоящее время исследователями всего мира все чаще обсуждается проблема коморбидности. При этом, анализируя литературу, можно встретить различные, близкие по смыслу понятия: коморбидность, мультиморбидность, полиморбидность. Если коморбидность — одновременное наличие у пациента нескольких заболеваний, связанных единым патогенезом, то полиморбидность, или мультиморбидность, — это наличие множественных заболеваний, как связанных, так и не связанных между собой [1].
Мультиморбидность связана со значительным увеличением риска смерти, инвалидизации, неблагоприятного течения заболеваний, c большими экономическими затратами на лечение, а также с меньшей его эффективностью [2, 3]. К тому же мультиморбидность достаточно распространена — 3 заболевания и более имеют более 50% пожилых пациентов [4, 5], 2 заболевания и более — около 80% пациентов старше 75 лет [6]. И данный показатель, вероятнее всего, со временем увеличится ввиду общей тенденции к старению населения [7]. Актуальность проблемы мультиморбидности подчеркивается созданием в 2010 г. Международного научного общества мультиморбидности (International Research Community on Multimorbidity — IRCMo) [3].
Особый интерес с позиций мультиморбидности представляет ишемическая болезнь сердца (ИБС), особенно острый коронарный синдром (ОКС), поскольку, несмотря на организационные и терапевтические меры, он по-прежнему характеризуется высокими заболеваемостью и смертностью во всем мире [8]. Действующие рекомендации по ведению пациентов с ОКС сконцентрированы на лечении «основного» заболевания и имеют ограничения применения в отношении пациентов с мультиморбидностью [9]. При этом не стоит забывать, что рекомендации основываются на результатах клинических исследований, в которых выраженная сопутствующая патология часто является критерием исключения [10]. Несмотря на то что клинические исследования когорты пациентов с ОКС в последнее время все больше допускают включение лиц с сопутствующими патологиями, комплексная оценка хорошо изученных по отдельности заболеваний проводится редко, что делает изучение мультиморбидности у больных данной категории крайне актуальным [11].
Цель исследования — оценить особенности ассоциации мультиморбидности с риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с ОКС.
Материал и методы
Проведено ретроспективное, регистровое исследование с участием пациентов с ОКС, одобренное локальным этическим комитетом учреждения. Из 1365 больных, включенных в локальный регистр ОКС с 2008 по 2010 г., в окончательный анализ вошли 1097 (785 ОКС с подъемом сегмента ST и 312 ОКС без подъема сегмента ST).Это пациенты с максимальным объемом обследования, предполагающего оценку при поступлении в стационар функции почек по скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с использованием формулы CKD-EPI [12], уровня гемоглобина крови, расчет индекса массы тела, а также проведение цветового дуплексного сканирования периферических артерий (брахиоцефальных и нижних конечностей). Ожирение определяли на основании оценки индекса массы тела (ИМТ) в стационаре (ИМТ >30 кг/м2).
Средний возраст больных всей выборки составил 62 (61—63) года. Большинство пациентов — мужчины (66,1%), средний возраст которых 59 (58—60) лет. Средний возраст женщин старше — 67 (66—68) лет. Артериальная гипертония (АГ) имелась в анамнезе у 85,3% пациентов. Перенесли ранее инфаркт миокарда (ИМ) 26,5% пациентов. Курение выявлялось в 46,8% случаев. Сахарный диабет (СД) имелся у 18,6% больных, хроническая анемия — у 20,2%, дисфункция почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2) — у 34,5%, ожирение — у 34%; ранее перенесли инсульт 10,5%. Мультифокальный атеросклероз (МФА) со стенозами периферических артерий более 50% выявлен у 22% пациентов.
Ввиду того что исследование явилось ретроспективным, мы не оценивали ряд других нозологий, которые также могут отягощать течение ИБС (онкологические, ревматические заболевания, болезни легких и желудочно-кишечного тракта и т. д.), что является некоторым ограничением настоящей работы. Мультиморбидность, доля которой составила 70,5% в общей выборке больных с ОКС, констатировали при наличии у пациента не менее 2 фоновых патологий (АГ в анамнезе, анемия, МФА, СД, инсульт, ожирение, дисфункции почек, выявленные в период пребывания в стационаре), частота которых представлена на рисунке.
Летальность в изучаемой группе составила 4,6% (умер 51 больной), что оказалось в 2 раза ниже, чем по регистру в целом (8,8%), и обусловлено описанными дополнительными критериями включения. Через 12 и 36 мес после индексного события у 1081 пациента оценен статус жив/мертв. Годичная смертность от всех причин составила 10,9% (умерли 118 больных), трехлетняя — 16,9% (умерли 183 больных).
Статистическую обработку данных исследования осуществляли с помощью программ Statistica версии 8.0.360.0 («StatSoft Inc», США). Количественные данные представлены в виде среднего значения с 95% доверительным интервалом (ДИ), качественные — в виде абсолютных и относительных частот, выраженных в процентах. Две независимые группы по количественному признаку сравнивали с помощью критерия U Манна—Уитни или метода Колмогорова—Смирнова (более 50 наблюдений в каждой группе), 3 независимые группы и более — с помощью рангового анализа вариаций по Краскелу—Уоллису. Анализ различия частот выявления признаков в независимых группах проводили при помощи критерия χ2 Пирсона. Если величина ожидаемых частот в ячейках таблицы
Результаты
Анализ частот различных показателей, представленных в табл. 1, установил ряд достоверных закономерностей. C мультиморбидностью ассоциируются пожилой возраст, женский пол, высокий риск смерти по шкале GRACE, перенесенный ранее ИМ, высокий класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по классификации Killip, снижение частоты проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) на госпитальном этапе наблюдения и коронарного шунтирования (КШ) после выписки из стационара. Летальность и отдаленная смертность также существенно возрастали с увеличением количества фоновых заболеваний.
Несомненно, возраст является основным фактором, ассоциированным с мультиморбидностью. Таким образом, дальнейший анализ данных мы провели в различных, условно разделенных возрастных группах. В 1-ю возрастную группу вошли 164 пациента моложе 50 лет, во 2-ю — 369 больных в возрасте от 51 года до 60 лет, в 3-ю — 281 пациент в возрасте от 61 года до 70 лет, в 4-ю — 283 больных от 71 года и старше.
Анализ множества клинических, лабораторных, инструментальных факторов риска (ФР) позволил выявить (табл. 2),
Для дальнейшего многофакторного анализа применили логистическую регрессию, которая позволила установить, что связь летальности с мультиморбидностью более мощная, чем с возрастом, полом или проведением ЧКВ (табл. 3).
При анализе долгосрочного прогноза (табл. 4, 5)
В табл. 6 представлены
Так, снижение относительного риска (Relative Risk Reduction — RRR) смерти при проведении ЧКВ наиболее выражено у пациентов без мультиморбидности, но только в отношении годового прогноза, тогда как у больных с отягощенным мультиморбидным фоном проведение ЧКВ на госпитальном этапе улучшало как годичный, так и трехлетний прогноз.
Мы также проанализировали данные 275 мультиморбидных пациентов, которым проводили КГ в стационаре, но ввиду многососудистого поражения ЧКВ не выполнялось. Через год у 38 из этих больных проведена операция КШ, которая в течение последующих 2 лет ассоциировалась со снижением летальности в 2,7 раза (с 21,1 до 7,8%; RRR=1,67; р=0,055; χ2=3,67).
Таким образом, в настоящем исследовании установлено, что мультиморбидность при ОКС встречается в 2/3 случаев и ассоциируется с многочисленными ФР развития ССО. Одно- и многофакторный анализ позволил установить, что мультиморбидность в большей степени отягощает среднесрочный (годовой) прогноз, чем госпитальный или трехлетний. Мультиморбидность ассоциируется со снижением частоты проведения ЧКВ и КШ; при этом, как показано ранее, хирургическая реваскуляризация значительно улучшает прогноз у пациентов этой категории.
Обсуждение
В настоящем ретроспективном регистровом исследовании среди пациентов с ОКС мультиморбидность регистрировалась у 70,5%. Данные литературы по частоте выявления мультиморбидности противоречивы. В общей популяции частота выявления 3 заболеваний и более составила более 50% [4, 5]. По данным D. McManus и соавт. [13], больные ИМ имеют 1, 2, 3, 4 и более заболеваний в 35, 25, 12 и 5% случаев соответственно (оценивались фибрилляция предсердий, АГ, хроническая сердечная недостаточность, СД). В США 39% больных ИБС имеют до 2 сопутствующих заболевания, 25% — 3—4 заболевания, 36% — 5 заболеваний и более [14]. Согласно данным S. Canivell и соавт. [15], частота выявления 2 «не сердечно-сосудистых болезней» и более у пациентов с ОКС была значительно ниже — 2,6%. Другие исследователи, напротив, анализировали «кардиометаболическую» мультиморбидность (2 или более из следующих: СД, ИМ, инсульт). В анализ вошли данные 689 300 человек, из которых всего у 1,1% имелось 2 заболевания и более [16]. Столь выраженные различия, вероятнее всего, обусловлены количеством оцениваемых нозологий, критериями их установления, а также основными характеристиками обследуемых групп (половой состав, возраcт, общепопуляционное обследование или больные с «исследуемым» заболеванием).
Мультиморбидный профиль, характерный для больных с ОКС, полученный в настоящем исследовании, не отличался от такового в доступной литературе [13, 17, 18]. Так, у больных с ОКС в приведенном исследовании частота выявления АГ составила 85,3%, дисфункции почек — 34,5%, ожирения — 34%, МФА — 22,1%, анемии —20,2%, СД — 18,6%, инсульта — 10,5%. В отличие от исследований других авторов мы не включили в оценку мультиморбидности липидный состав крови, так как при ИМ он зачатую не отражает истинный хронический характер дислипидемии [19].
Согласно собственным данным и данным литературы, мультиморбидность ассоциируется не только с пожилым возрастом [20], но и с женским полом [17, 18]. Тем не менее имеются данные об отсутствии связи мультиморбидности с полом [21].
Нами показано неблагоприятное значение мультиморбидности для госпитального и отдаленного прогнозов. Это согласуется с данными многих крупных исследований, причем, как и в настоящем исследовании, эта связь усиливалась с увеличением количества составляющих мультиморбидного фона [13, 22, 23].
Особое внимание следует обратить на проблему реваскуляризации у мультиморбидных больных с ОКС. С одной стороны, в нашем исследовании показано, что мультиморбидность ассоциируется со снижением частоты проведения ЧКВ на госпитальном этапе и КШ после выписки из стационара. Это согласуется с данными многих исследователей [17, 24]. С другой стороны, нами выявлено, что именно у мультиморбидных больных с ОКС реваскуляризация значительно улучшает прогноз. В литературе найдены данные об улучшении прогноза после реваскуляризации у пациентов старшего возраста [25] и больных с отдельными нозологиями [26, 27]. Сравнения эффективности реваскуляризации и консервативной терапии у мультиморбидных пациентов в доступной литературе не найдено.
Ограничением нашего исследования может являться неполный спектр оцениваемой сопутствующей патологии. Однако имеются данные, что для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями болезни желудочно-кишечного тракта, депрессия, болезнь Альцгеймера, различные онкологические заболевания, гипотиреоз не вошли в число 10 наиболее распространенных, сопутствующих ИБС, тогда как артриты (остеоартроз и равматоидный артрит) имелись у 40,6% больных ИБС [28]. Следует с осторожностью относиться и к результатам госпитального этапа наблюдения. Так как отбор больных проводился исходя из полноты проведенного исследования, летальность в исходной выборке была в 2 раза выше, чем в анализируемой группе.
При этом, несмотря на описанные ограничения, следует сделать вывод о важной прогностической роли выявления мультиморбидности, о более частом предпочтении консервативной стратегии лечения при мультиморбидности, что имеет существенное значение для разработки более эффективной тактики лечения таких больных.
Заключение
Мультиморбидность при остром коронарном синдроме встречается в 2/3 случаев и ассоциируется со многими факторами риска неблагоприятного течения ишемической болезни сердца. Мультиморбидность значительно отягощает как госпитальный, так и долгосрочный прогнозы. Несмотря на ассоциацию мультиморбидности со снижением частоты проведения как чрескожного коронарного вмешательства, так и коронарного шунтирования, реваскуляризация миокарда в разные сроки может оказывать позитивное влияние на прогноз у пациентов этой категории. Приведенные данные позволяют сделать вывод не только о необходимости повышения возможности проведения хирургической реваскуляризации вне зависимости от наличия фоновых и сопутствующих заболеваний, но и об объективной потребности в более эффективной диспансеризации мультиморбидных пациентов на амбулаторном этапе для формирования статуса длительной компенсации составляющих мультиморбидности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.