Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Данилушкин Ю.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Матчин Ю.Г.

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Шамрина Н.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Бубнов Д.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Сильвестрова Г.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Атанесян Р.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Басинкевич А.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Рябыкина Г.В.

Российский кардиологический научно-производственный комплекс, Москва

Агеев Ф.Т.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Оценка безопасности ранней выписки больных после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях с использованием суточного и телеметрического мониторирования электрокардиограммы

Авторы:

Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г., Шамрина Н.С., Бубнов Д.С., Сильвестрова Г.А., Атанесян Р.В., Басинкевич А.Б., Рябыкина Г.В., Агеев Ф.Т.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиологический вестник. 2018;13(2): 32‑38

Просмотров: 432

Загрузок: 6

Как цитировать:

Данилушкин Ю.В., Матчин Ю.Г., Шамрина Н.С., Бубнов Д.С., Сильвестрова Г.А., Атанесян Р.В., Басинкевич А.Б., Рябыкина Г.В., Агеев Ф.Т. Оценка безопасности ранней выписки больных после эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях с использованием суточного и телеметрического мониторирования электрокардиограммы. Кардиологический вестник. 2018;13(2):32‑38.
Danilushkin YV, Matchin YuG, Shamrina NS, Bubnov DS, Basinkevich AB, Ageev FT, Silvestrova GA, Riabykina GV, Ageev FT. Evaluation of safety of early discharge after coronary stenting with Holter and telemetric ECG monitoring. Russian Cardiology Bulletin. 2018;13(2):32‑38. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/Cardiobulletin201813232

?>

Сердечно-сосудистые заболевания занимают в России первое место среди причин смерти, в 2016 г. от них умерли более 887 тыс. человек [1]. Рентгенэндоваскулярные методы занимают важнейшее место в лечении больных со стенозирующим поражением коронарных артерий [2—4]. За последнее время наблюдается увеличения количества диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств в амбулаторных условиях и с краткосрочной госпитализацией [5—10]. Такой подход позволяет не только рациональнее использовать коечный фонд специализированных медицинских учреждений, но и снизить стоимость процедуры [11, 12]. Одним из важнейших аспектов дальнейшего развития этого направления является обеспечение должного уровня безопасности для пациента, сопоставимого с обычной (3—4-дневной) схемой госпитализации.

Цель настоящего исследования — оценка безопасности ранней выписки больных после эндоваскулярного лечения коронарных артерий (менее чем через 24 ч после процедуры) посредством традиционного холтеровского мониторирования электрокардиограммы — ЭКГ (ХМ ЭКГ) или телеметрического мониторирования ЭКГ в течение 1-х суток после выписки из стационара.

Материал и методы

В исследование включили 363 больных ишемический болезнью сердца (ИБС), которым в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при Научно-диспансерном отделе «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ проводили эндоваскулярное лечение коронарных артерий с госпитализацией пациента на одну ночь. Клиническая и ангиографическая характеристики пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных (n=363) Примечание. ФК — функциональный класс; ЛЖ — левый желудочек.

Средний возраст больных составил 58,4±5,6 года, 251 (69%) — мужчина; артериальной гипертонией страдали 315 (87%) пациентов, сахарным диабетом — 76 (21%), гиперлипидемия имелась у 261 (72%). По данным рентгенконтрастной коронарной ангиографии у 174 (48%) больных выявлено поражение 1 коронарной артерии, у 142 (39%) — 2, у 47 (13%) — 3. У 15 (4%) больных имелась окклюзия целевой коронарной артерии. Таким образом, все больные были из группы низкого и среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

На амбулаторном этапе перед поступлением в клинику всем больным проводили стандартное обследование, включавшее клиническое и биохимическое исследования крови, электро-, эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию артерий доступа (лучевых, локтевых, плечевых сегментов с обеих сторон); в отсутствие противопоказаний выполняли пробу с дозированной физической нагрузкой. Больным до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) назначали ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.

Показаниями к проведению эндоваскулярного лечения явились наличие у пациента стабильной стенокардии напряжения II—IV функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов в сочетании с объективными признаками ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб или ХМ ЭКГ; наличие по данным коронарографии (КГ) хотя бы одного стеноза ≥50%.

Больной поступал в клинику утром в день процедуры. Баллонную ангиопластику со стентированием выполняли по стандартной методике лучевым или локтевым артериальным доступом. Утром на следующий день после процедуры снимали повязку с места пункции артерии, проводили общий осмотр пациента (включая место пункции) и съемку ЭКГ в 12 отведениях. В дальнейшем всем больным устанавливали холтеровский монитор ЭКГ или прибор для телеметрического мониторирования ЭКГ и выписывали домой. Все пациенты продолжали получать плановую медикаментозную терапию. Через 1 день пациент являлся в клинику для снятия монитора и повторного осмотра врачом.

ХМ ЭКГ проводили по стандартной методике, для регистрации ЭКГ использовали 7 электродов с формированием 3 отведений типа V5, AVF и V2. Записи анализировали в полуавтоматическом режиме с ручной обработкой результатов морфологической классификации комплексов QRS и артефактов. При анализе 24-часовых записей выделяли периоды бодрствования и ночного сна, ориентируясь по суточному тренду частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дневнику пациента. В результате автоматически получали следующие показатели: средняя частота синусового ритма за сутки; максимальная и минимальная частота за 24 ч наблюдения. Рассчитывали средние значения ЧСС в дневные и ночные часы. Кроме того, проводили оценку эпизодов нарушений ритма и проводимости, анализ эпизодов эктопической активности, анализ сегмента STT.

Телеметрическое наблюдение ЭКГ выполняли с помощью прибора AATOS-ECG (Финляндия) (рис. 1).

Рис. 1. Одноканальное устройство телеметрической регистрации ЭКГ AATOS-ECG (Финляндия).
Прибор состоит из компактного носимого цифрового регистратора с 3 электродами для формирования одного отведения, соединенного беспроводным способом (bluetooth-соединение) со смартфоном, который передавал данные на центральную мониторную станцию круглосуточного on-line-центра мониторинга (рис. 2)
Рис. 2. On-line-центр телеметрического мониторинга ЭКГ.
с минимальной задержкой (3—9 с). Техническая и медицинская поддержка в on-line-режиме предоставлялась центром мониторинга. Кроме того, центр мониторинга предоставлял суточный отчет по результатам телеметрического мониторирования ЭКГ.

Пациенту оставляли контактный телефон центра мониторинга и лечащего врача для связи в случае необходимости. Лечащий врач мог в любой момент в режиме реального времени рассмотреть ЭКГ пациента на портале центра дистанционного наблюдения ЭКГ, куда входил по специальному логину и паролю.

Результаты

Всего пролечены 363 больных, из них у 247 (68%) диагностическая КГ выполнялась до поступления в клинику, у 116 (32%) осуществлялась одномоментная КГ и стентирование коронарных артерий в день поступления. Из 363 больных у 334 (92%) проводилось стентирование 1 коронарной артерии, у 29 (8%) — 2, всего было пролечено 392 артерии. Стентирование передней нисходящей и огибающей артерий проводилось у 135 (35%) и 124 (31%) больных соответственно, правой коронарная артерии — у 133 (34%) больных.

Общая продолжительность пребывания больного в стационаре составила 23±1,5 ч, средняя продолжительность пребывания в клинике после выполнения процедуры эндоваскулярного лечения — 19±1 ч (табл. 2).

Таблица 2. Результаты эндоваскулярного лечения пациентов, включенных в исследование (n=363)

Результаты ХМ ЭКГ. Исследование проводилось у 308 (85%) больных, средняя продолжительность мониторирования составила 23±1,2 ч. Качество записи ЭКГ оценено как хорошее у 294 (95%) пациентов, как удовлетворительное у 12 (4%) и как плохое у 2 (1%): во время ношения прибора произошла частичное отклеивание электродов, что привело к большому количеству артефактов.

Средняя ЧСС в группе за время бодрствования составляла 63±7 уд/мин, ночной сон характеризовался снижением пульса на 25—45% (в среднем 44±3 уд/мин), однако следует отметить, что все пациенты, входящие в исследование, принимали β-блокаторы с достижением целевой ЧСС.

При оценке эктопической активности суправентрикулярная (СВ) экстрасистолия (ЭС) определялась у всех больных, в том числе с частотой 1—10 в час — в 84%, от 11 до 170 в час — в 16% случаев, парная — у 28%, групповая — у 15%, неустойчивая СВ тахикардия (от 4 до 13 комплексов QRS) выявлена в 2% случаев.

Одиночная желудочковая ЭС (ЖЭС) с частотой менее 30 в час диагностирована у 78% больных, более 30 в час — у 12%, парная (менее 1 в час) — у 8%, групповая (2—3 эпизода за время исследования) — у 2%, пробежек желудочковой тахикардии не выявлено (рис. 3).

Рис. 3. Частая желудочковая экстрасистолия по данным телеметрического мониторирования ЭКГ у пациента К., 67 лет, после баллонной ангиопластики со стентированием О.А. Наблюдаемое отведение ЭКГ является аналогом V5. ОА — огибающая артерия.
Полиморфная ЖЭС выявлена в 8% случаев. В целом прогностически неблагоприятная ЖЭС (3—4 градация по Лауну—Вольфу) выявлена лишь в 3% случаев (рис. 4),
Рис. 4. Политопная желудочковая экстрасистолия по данным телеметрического мониторирования ЭКГ у пациента Ж., 59 лет, после баллонной ангиопластики со стентированием ПКА. Наблюдаемое отведение ЭКГ является аналогом III отведения. ПКА — правая коронарная артерия.
что, вероятно, связано с относительно строгими критериями отбора пациентов, которые находились на подобранной терапии. Эпизодов ишемического смещения сегмента на ЭКГ в исследуемые сроки не выявлено.

Телеметрическое мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось у 55 больных (15% от общего числа включенных в исследование). Наблюдение проводилось по 1 отведению. Выбор отведения зависел от бассейна кровоснабжения целевой артерии.

Исследование было успешно завершено у 54 (98,2%) пациентов, у 1 (1,8%) телеметрическое наблюдение провести не удалось из-за разрядки батареи смартфона. Качество передачи и записи ЭКГ у 47 (85,5%) пациентов расценено как хорошее, у 7 (12,7%) — как удовлетворительное. За время наблюдения пациентом проводилась несколько раз подзарядка смартфона, его средняя продолжительность работы без подзарядки составила 5±0,5 ч (табл. 3).

Таблица 3. Результаты исследования в группе телеметрического мониторирования ЭКГ (n=55)

При on-line-наблюдении угрожающих для жизни нарушений ритма и проводимости, а также ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса не наблюдалось. При off-line-анализе результатов после снятия монитора средняя ЧСС в группе за время бодрствования составляла 65±8 уд/мин, ночной сон характеризовался снижением пульса на 25—45% (в среднем 45±3 уд/мин). Однако следует отметить, что все пациенты, входящие в исследование, принимали β-блокаторы с достижением целевой ЧСС.

При оценке эктопической активности СВЭС определялась у всех больных, в том числе с частотой 1—10 в час у 82%, от 11 до 170 в час у 18%, парная у 29%, групповая у 16%, неустойчивая СВ тахикардия (от 4 до 13 комплексов QRS) в 2% случаев.

Одиночная ЖЭС с частотой менее 30 в час диагностирована у 81% больных, более 30 в час — у 11%, парная (менее 1 в час) — у 7%, групповая (2—3 эпизода за время исследования) — у 1%, пробежки желудочковой тахикардии отсутствовали. Полиморфная ЖЭС выявлена в 7% случаев. В целом прогностически неблагоприятная ЖЭС (3—4 градация по Лауну—Вольфу) выявлена в 3% случаев, вероятно, как и в группе ХМ ЭКГ, это связано с относительно строгими критериями отбора пациентов, которые находились на подобранной терапии. Эпизодов ишемического смещения сегмента на ЭКГ в исследуемые сроки не выявлено.

Обсуждение

В нашем исследовании показано, что проведение эндоваскулярного лечения коронарных артерий с госпитализацией на 1 день у больных с низким и средним риском является безопасным. Это подтверждено инструментально: при ХМ ЭКГ или телеметрическом мониторировании ЭКГ мы не наблюдали ни опасных для жизни нарушений ритма и проводимости сердца, ни ишемических изменений в 1-е сутки после выписки больного из стационара. При этом в исследовании были включены больные со средним риском, из них при КГ у 39% выявлено поражение 2 коронарных артерий, у 13% — 3, у 4% проводилась реканализация коронарных артерий при хронической окклюзии. Особо привлекательной для наблюдения за этими больными является, с нашей точки зрения, методика телеметрического мониторирования ЭКГ. Достоинство методики заключается в возможности контакта пациента не только с центром круглосуточного наблюдения, но и с лечащим врачом. При этом в нашем исследовании отмечалось хорошее качество передачи сигнала и записи ЭКГ в режиме on-line. При возникновении жалоб лечащий врач через любое мобильное устройство или компьютер может оценить изменения ЭКГ на портале круглосуточного наблюдения и сопоставить клиническую картину с ЭКГ. Недостатками нынешнего поколения систем для телеметрии является недостаточное количество отведений для наблюдения, а также маленький объем аккумулятора, что требует подзарядки через 5—6 ч. В системах последнего поколения для телеметрии зарубежных и отечественных систем, находящихся в фазе регистрации, эти недостатки устранены, а сами приборы компактны и удобны для ношения пациентом [13—14]. Таким образом, методика телеметрического наблюдения ЭКГ представляется перспективной при наблюдении за больными после эндоваскулярных вмешательств с краткосрочной госпитализацией.

Сам подход выполнения эндоваскулярных вмешательств в рамках краткосрочной госпитализации у больных из группы низкого и среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений широко внедрен в зарубежную клиническую практику и применяется на протяжении длительного времени. При этом зарубежные исследования показали, что сокращение продолжительности пребывания больного в стационаре безопасно и экономически выгодно. Так, G. Heyde и соавт. в своем исследовании (EPOS) [11], в которое были включены 800 больных, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательства по программе «с ночевкой», сравнили 2 подхода к выполнению ангиопластики со стентированием: у 50% больных процедуру провели амбулаторно (были отпущены домой спустя 4 ч после вмешательства), остальные пациенты были госпитализированы в стационар до утра («с ночевкой»). Критерии, по которым принималось решение о необходимости более длительной госпитализации больных, в обеих группах были одинаковыми и включали окклюзию целевой артерии, окклюзию крупной боковой ветви, ангиографические признаки тромбоза, неоптимальный результат стентирования, диссекцию коронарной артерии, перфорацию коронарной артерии, сохраняющиеся ангинозные боли, ишемическую динамику на ЭКГ и осложненный гемостаз (следует отметить, что все вмешательства выполнялись феморальным доступом). Исследование показало, что выписка домой в день выполнения ангиопластики со стентированием безопасна у большинства больных, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательства по программе «с ночевкой». При этом по результатам анкетирования пациентов в амбулаторной группе было больше больных, которые предпочли бы в следующий раз, при необходимости повторного вмешательства, выписаться в день исследования. Кроме того, общая стоимость лечения была ниже в амбулаторной группе. В то же время A. Popescu и соавт. [12] из госпиталя г. Ньюарк доложили, что в 2010 г. большинство плановых ангиопластик со стентированием выполнялось амбулаторно. При этом не наблюдалось роста числа осложнений, хотя амбулаторное вмешательство было на 2000 долларов США дешевле стационарного.

Несмотря на то что в России данная методика не получила в настоящее время должного развития, первые работы в этом направлении уже ведутся. Так, Ю.В. Данилушкин и соавт. [9] показали, что проведение эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях больным ИБС, проходящим стационарное лечение в кардиологических стационарах, в которых нет лаборатории ангиографии, с обратным переводом в направившее учреждение через несколько часов после процедуры является безопасным, сопровождается высоким успехом процедуры и низкой частотой развития осложнений. Этот подход одинаково безопасен как для больных, находящихся на лечении в направившем учреждении по поводу хронической ИБС, так и для пациентов с острым коронарным синдромом после предварительной медикаментозной стабилизации состояния.

Заключение

Проведение баллонной ангиопластики со стентированием с госпитализацией на 1 день по данным холтеровского и телеметричекого мониторирования электрокардиограммы является безопасным. Применение новых современных систем дистанционного on-line-мониторирования электрокардиограммы может способствовать более активному внедрению в клиническую практику краткосрочных схем госпитализации больных для эндоваскулярного лечения, но требует дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Данилушкин Юрий Владимирович — врач 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-6983; e-mail: dan734@mail.ru

Матчин Юра Георгиевич — д.м.н., руководитель 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-6853; e-mail: yumatchin@gmail.com

Шамрина Наталья Сергеевна — лаборант-исследователь 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-6983; e-mail: n.s.shamrina@rambler.ru

Бубнов Дмитрий Сергеевич — врач 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-5307; e-mail: bubnowdima@mail.ru

Басинкевич Арина Борисовна — к.м.н., заместитель главного врача по амбулаторной работе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552; тел.: +7(495)414-6631; e-mail: abasinkevich@yandex.ru

Агеев Фаиль Таипович — д.м.н., руководитель научно-диспансерного отделения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552

Сильвестрова Галина Александровна — врач-кардиолог консультативно-диагностического отделения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552

Рябыкина Галина Владимировна — д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник Отдела новых методов диагностики НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail