Обсуждение

В нашем исследовании показано, что проведение эндоваскулярного лечения коронарных артерий с госпитализацией на 1 день у больных с низким и средним риском является безопасным. Это подтверждено инструментально: при ХМ ЭКГ или телеметрическом мониторировании ЭКГ мы не наблюдали ни опасных для жизни нарушений ритма и проводимости сердца, ни ишемических изменений в 1-е сутки после выписки больного из стационара. При этом в исследовании были включены больные со средним риском, из них при КГ у 39% выявлено поражение 2 коронарных артерий, у 13% — 3, у 4% проводилась реканализация коронарных артерий при хронической окклюзии. Особо привлекательной для наблюдения за этими больными является, с нашей точки зрения, методика телеметрического мониторирования ЭКГ. Достоинство методики заключается в возможности контакта пациента не только с центром круглосуточного наблюдения, но и с лечащим врачом. При этом в нашем исследовании отмечалось хорошее качество передачи сигнала и записи ЭКГ в режиме on-line. При возникновении жалоб лечащий врач через любое мобильное устройство или компьютер может оценить изменения ЭКГ на портале круглосуточного наблюдения и сопоставить клиническую картину с ЭКГ. Недостатками нынешнего поколения систем для телеметрии является недостаточное количество отведений для наблюдения, а также маленький объем аккумулятора, что требует подзарядки через 5—6 ч. В системах последнего поколения для телеметрии зарубежных и отечественных систем, находящихся в фазе регистрации, эти недостатки устранены, а сами приборы компактны и удобны для ношения пациентом [13—14]. Таким образом, методика телеметрического наблюдения ЭКГ представляется перспективной при наблюдении за больными после эндоваскулярных вмешательств с краткосрочной госпитализацией.

Сам подход выполнения эндоваскулярных вмешательств в рамках краткосрочной госпитализации у больных из группы низкого и среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений широко внедрен в зарубежную клиническую практику и применяется на протяжении длительного времени. При этом зарубежные исследования показали, что сокращение продолжительности пребывания больного в стационаре безопасно и экономически выгодно. Так, G. Heyde и соавт. в своем исследовании (EPOS) [11], в которое были включены 800 больных, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательства по программе «с ночевкой», сравнили 2 подхода к выполнению ангиопластики со стентированием: у 50% больных процедуру провели амбулаторно (были отпущены домой спустя 4 ч после вмешательства), остальные пациенты были госпитализированы в стационар до утра («с ночевкой»). Критерии, по которым принималось решение о необходимости более длительной госпитализации больных, в обеих группах были одинаковыми и включали окклюзию целевой артерии, окклюзию крупной боковой ветви, ангиографические признаки тромбоза, неоптимальный результат стентирования, диссекцию коронарной артерии, перфорацию коронарной артерии, сохраняющиеся ангинозные боли, ишемическую динамику на ЭКГ и осложненный гемостаз (следует отметить, что все вмешательства выполнялись феморальным доступом). Исследование показало, что выписка домой в день выполнения ангиопластики со стентированием безопасна у большинства больных, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательства по программе «с ночевкой». При этом по результатам анкетирования пациентов в амбулаторной группе было больше больных, которые предпочли бы в следующий раз, при необходимости повторного вмешательства, выписаться в день исследования. Кроме того, общая стоимость лечения была ниже в амбулаторной группе. В то же время A. Popescu и соавт. [12] из госпиталя г. Ньюарк доложили, что в 2010 г. большинство плановых ангиопластик со стентированием выполнялось амбулаторно. При этом не наблюдалось роста числа осложнений, хотя амбулаторное вмешательство было на 2000 долларов США дешевле стационарного.

Несмотря на то что в России данная методика не получила в настоящее время должного развития, первые работы в этом направлении уже ведутся. Так, Ю.В. Данилушкин и соавт. [9] показали, что проведение эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях больным ИБС, проходящим стационарное лечение в кардиологических стационарах, в которых нет лаборатории ангиографии, с обратным переводом в направившее учреждение через несколько часов после процедуры является безопасным, сопровождается высоким успехом процедуры и низкой частотой развития осложнений. Этот подход одинаково безопасен как для больных, находящихся на лечении в направившем учреждении по поводу хронической ИБС, так и для пациентов с острым коронарным синдромом после предварительной медикаментозной стабилизации состояния.