Сердечно-сосудистые заболевания занимают в России первое место среди причин смерти, в 2016 г. от них умерли более 887 тыс. человек [1]. Рентгенэндоваскулярные методы занимают важнейшее место в лечении больных со стенозирующим поражением коронарных артерий [2—4]. За последнее время наблюдается увеличения количества диагностических и лечебных эндоваскулярных вмешательств в амбулаторных условиях и с краткосрочной госпитализацией [5—10]. Такой подход позволяет не только рациональнее использовать коечный фонд специализированных медицинских учреждений, но и снизить стоимость процедуры [11, 12]. Одним из важнейших аспектов дальнейшего развития этого направления является обеспечение должного уровня безопасности для пациента, сопоставимого с обычной (3—4-дневной) схемой госпитализации.
Цель настоящего исследования — оценка безопасности ранней выписки больных после эндоваскулярного лечения коронарных артерий (менее чем через 24 ч после процедуры) посредством традиционного холтеровского мониторирования электрокардиограммы — ЭКГ (ХМ ЭКГ) или телеметрического мониторирования ЭКГ в течение 1-х суток после выписки из стационара.
Материал и методы
В исследование включили 363 больных ишемический болезнью сердца (ИБС), которым в лаборатории рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения при Научно-диспансерном отделе «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ проводили эндоваскулярное лечение коронарных артерий с госпитализацией пациента на одну ночь. Клиническая и ангиографическая характеристики пациентов представлена в табл. 1.

Средний возраст больных составил 58,4±5,6 года, 251 (69%) — мужчина; артериальной гипертонией страдали 315 (87%) пациентов, сахарным диабетом — 76 (21%), гиперлипидемия имелась у 261 (72%). По данным рентгенконтрастной коронарной ангиографии у 174 (48%) больных выявлено поражение 1 коронарной артерии, у 142 (39%) — 2, у 47 (13%) — 3. У 15 (4%) больных имелась окклюзия целевой коронарной артерии. Таким образом, все больные были из группы низкого и среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
На амбулаторном этапе перед поступлением в клинику всем больным проводили стандартное обследование, включавшее клиническое и биохимическое исследования крови, электро-, эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию артерий доступа (лучевых, локтевых, плечевых сегментов с обеих сторон); в отсутствие противопоказаний выполняли пробу с дозированной физической нагрузкой. Больным до и после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) назначали ацетилсалициловую кислоту в дозе 75 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут в соответствии с существующими клиническими рекомендациями.
Показаниями к проведению эндоваскулярного лечения явились наличие у пациента стабильной стенокардии напряжения II—IV функционального класса (ФК) по классификации Канадской ассоциации кардиологов в сочетании с объективными признаками ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб или ХМ ЭКГ; наличие по данным коронарографии (КГ) хотя бы одного стеноза ≥50%.
Больной поступал в клинику утром в день процедуры. Баллонную ангиопластику со стентированием выполняли по стандартной методике лучевым или локтевым артериальным доступом. Утром на следующий день после процедуры снимали повязку с места пункции артерии, проводили общий осмотр пациента (включая место пункции) и съемку ЭКГ в 12 отведениях. В дальнейшем всем больным устанавливали холтеровский монитор ЭКГ или прибор для телеметрического мониторирования ЭКГ и выписывали домой. Все пациенты продолжали получать плановую медикаментозную терапию. Через 1 день пациент являлся в клинику для снятия монитора и повторного осмотра врачом.
ХМ ЭКГ проводили по стандартной методике, для регистрации ЭКГ использовали 7 электродов с формированием 3 отведений типа V5, AVF и V2. Записи анализировали в полуавтоматическом режиме с ручной обработкой результатов морфологической классификации комплексов QRS и артефактов. При анализе 24-часовых записей выделяли периоды бодрствования и ночного сна, ориентируясь по суточному тренду частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дневнику пациента. В результате автоматически получали следующие показатели: средняя частота синусового ритма за сутки; максимальная и минимальная частота за 24 ч наблюдения. Рассчитывали средние значения ЧСС в дневные и ночные часы. Кроме того, проводили оценку эпизодов нарушений ритма и проводимости, анализ эпизодов эктопической активности, анализ сегмента ST—T.
Телеметрическое наблюдение ЭКГ выполняли с помощью прибора AATOS-ECG (Финляндия) (рис. 1).


Пациенту оставляли контактный телефон центра мониторинга и лечащего врача для связи в случае необходимости. Лечащий врач мог в любой момент в режиме реального времени рассмотреть ЭКГ пациента на портале центра дистанционного наблюдения ЭКГ, куда входил по специальному логину и паролю.
Результаты
Всего пролечены 363 больных, из них у 247 (68%) диагностическая КГ выполнялась до поступления в клинику, у 116 (32%) осуществлялась одномоментная КГ и стентирование коронарных артерий в день поступления. Из 363 больных у 334 (92%) проводилось стентирование 1 коронарной артерии, у 29 (8%) — 2, всего было пролечено 392 артерии. Стентирование передней нисходящей и огибающей артерий проводилось у 135 (35%) и 124 (31%) больных соответственно, правой коронарная артерии — у 133 (34%) больных.
Общая продолжительность пребывания больного в стационаре составила 23±1,5 ч, средняя продолжительность пребывания в клинике после выполнения процедуры эндоваскулярного лечения — 19±1 ч (табл. 2).

Результаты ХМ ЭКГ. Исследование проводилось у 308 (85%) больных, средняя продолжительность мониторирования составила 23±1,2 ч. Качество записи ЭКГ оценено как хорошее у 294 (95%) пациентов, как удовлетворительное у 12 (4%) и как плохое у 2 (1%): во время ношения прибора произошла частичное отклеивание электродов, что привело к большому количеству артефактов.
Средняя ЧСС в группе за время бодрствования составляла 63±7 уд/мин, ночной сон характеризовался снижением пульса на 25—45% (в среднем 44±3 уд/мин), однако следует отметить, что все пациенты, входящие в исследование, принимали β-блокаторы с достижением целевой ЧСС.
При оценке эктопической активности суправентрикулярная (СВ) экстрасистолия (ЭС) определялась у всех больных, в том числе с частотой 1—10 в час — в 84%, от 11 до 170 в час — в 16% случаев, парная — у 28%, групповая — у 15%, неустойчивая СВ тахикардия (от 4 до 13 комплексов QRS) выявлена в 2% случаев.
Одиночная желудочковая ЭС (ЖЭС) с частотой менее 30 в час диагностирована у 78% больных, более 30 в час — у 12%, парная (менее 1 в час) — у 8%, групповая (2—3 эпизода за время исследования) — у 2%, пробежек желудочковой тахикардии не выявлено (рис. 3).


Телеметрическое мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось у 55 больных (15% от общего числа включенных в исследование). Наблюдение проводилось по 1 отведению. Выбор отведения зависел от бассейна кровоснабжения целевой артерии.
Исследование было успешно завершено у 54 (98,2%) пациентов, у 1 (1,8%) телеметрическое наблюдение провести не удалось из-за разрядки батареи смартфона. Качество передачи и записи ЭКГ у 47 (85,5%) пациентов расценено как хорошее, у 7 (12,7%) — как удовлетворительное. За время наблюдения пациентом проводилась несколько раз подзарядка смартфона, его средняя продолжительность работы без подзарядки составила 5±0,5 ч (табл. 3).

При on-line-наблюдении угрожающих для жизни нарушений ритма и проводимости, а также ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса не наблюдалось. При off-line-анализе результатов после снятия монитора средняя ЧСС в группе за время бодрствования составляла 65±8 уд/мин, ночной сон характеризовался снижением пульса на 25—45% (в среднем 45±3 уд/мин). Однако следует отметить, что все пациенты, входящие в исследование, принимали β-блокаторы с достижением целевой ЧСС.
При оценке эктопической активности СВЭС определялась у всех больных, в том числе с частотой 1—10 в час у 82%, от 11 до 170 в час у 18%, парная у 29%, групповая у 16%, неустойчивая СВ тахикардия (от 4 до 13 комплексов QRS) в 2% случаев.
Одиночная ЖЭС с частотой менее 30 в час диагностирована у 81% больных, более 30 в час — у 11%, парная (менее 1 в час) — у 7%, групповая (2—3 эпизода за время исследования) — у 1%, пробежки желудочковой тахикардии отсутствовали. Полиморфная ЖЭС выявлена в 7% случаев. В целом прогностически неблагоприятная ЖЭС (3—4 градация по Лауну—Вольфу) выявлена в 3% случаев, вероятно, как и в группе ХМ ЭКГ, это связано с относительно строгими критериями отбора пациентов, которые находились на подобранной терапии. Эпизодов ишемического смещения сегмента SТ на ЭКГ в исследуемые сроки не выявлено.
Обсуждение
В нашем исследовании показано, что проведение эндоваскулярного лечения коронарных артерий с госпитализацией на 1 день у больных с низким и средним риском является безопасным. Это подтверждено инструментально: при ХМ ЭКГ или телеметрическом мониторировании ЭКГ мы не наблюдали ни опасных для жизни нарушений ритма и проводимости сердца, ни ишемических изменений в 1-е сутки после выписки больного из стационара. При этом в исследовании были включены больные со средним риском, из них при КГ у 39% выявлено поражение 2 коронарных артерий, у 13% — 3, у 4% проводилась реканализация коронарных артерий при хронической окклюзии. Особо привлекательной для наблюдения за этими больными является, с нашей точки зрения, методика телеметрического мониторирования ЭКГ. Достоинство методики заключается в возможности контакта пациента не только с центром круглосуточного наблюдения, но и с лечащим врачом. При этом в нашем исследовании отмечалось хорошее качество передачи сигнала и записи ЭКГ в режиме on-line. При возникновении жалоб лечащий врач через любое мобильное устройство или компьютер может оценить изменения ЭКГ на портале круглосуточного наблюдения и сопоставить клиническую картину с ЭКГ. Недостатками нынешнего поколения систем для телеметрии является недостаточное количество отведений для наблюдения, а также маленький объем аккумулятора, что требует подзарядки через 5—6 ч. В системах последнего поколения для телеметрии зарубежных и отечественных систем, находящихся в фазе регистрации, эти недостатки устранены, а сами приборы компактны и удобны для ношения пациентом [13—14]. Таким образом, методика телеметрического наблюдения ЭКГ представляется перспективной при наблюдении за больными после эндоваскулярных вмешательств с краткосрочной госпитализацией.
Сам подход выполнения эндоваскулярных вмешательств в рамках краткосрочной госпитализации у больных из группы низкого и среднего риска развития сердечно-сосудистых осложнений широко внедрен в зарубежную клиническую практику и применяется на протяжении длительного времени. При этом зарубежные исследования показали, что сокращение продолжительности пребывания больного в стационаре безопасно и экономически выгодно. Так, G. Heyde и соавт. в своем исследовании (EPOS) [11], в которое были включены 800 больных, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательства по программе «с ночевкой», сравнили 2 подхода к выполнению ангиопластики со стентированием: у 50% больных процедуру провели амбулаторно (были отпущены домой спустя 4 ч после вмешательства), остальные пациенты были госпитализированы в стационар до утра («с ночевкой»). Критерии, по которым принималось решение о необходимости более длительной госпитализации больных, в обеих группах были одинаковыми и включали окклюзию целевой артерии, окклюзию крупной боковой ветви, ангиографические признаки тромбоза, неоптимальный результат стентирования, диссекцию коронарной артерии, перфорацию коронарной артерии, сохраняющиеся ангинозные боли, ишемическую динамику на ЭКГ и осложненный гемостаз (следует отметить, что все вмешательства выполнялись феморальным доступом). Исследование показало, что выписка домой в день выполнения ангиопластики со стентированием безопасна у большинства больных, подходящих по клиническим критериям для выполнения вмешательства по программе «с ночевкой». При этом по результатам анкетирования пациентов в амбулаторной группе было больше больных, которые предпочли бы в следующий раз, при необходимости повторного вмешательства, выписаться в день исследования. Кроме того, общая стоимость лечения была ниже в амбулаторной группе. В то же время A. Popescu и соавт. [12] из госпиталя г. Ньюарк доложили, что в 2010 г. большинство плановых ангиопластик со стентированием выполнялось амбулаторно. При этом не наблюдалось роста числа осложнений, хотя амбулаторное вмешательство было на 2000 долларов США дешевле стационарного.
Несмотря на то что в России данная методика не получила в настоящее время должного развития, первые работы в этом направлении уже ведутся. Так, Ю.В. Данилушкин и соавт. [9] показали, что проведение эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях больным ИБС, проходящим стационарное лечение в кардиологических стационарах, в которых нет лаборатории ангиографии, с обратным переводом в направившее учреждение через несколько часов после процедуры является безопасным, сопровождается высоким успехом процедуры и низкой частотой развития осложнений. Этот подход одинаково безопасен как для больных, находящихся на лечении в направившем учреждении по поводу хронической ИБС, так и для пациентов с острым коронарным синдромом после предварительной медикаментозной стабилизации состояния.
Заключение
Проведение баллонной ангиопластики со стентированием с госпитализацией на 1 день по данным холтеровского и телеметричекого мониторирования электрокардиограммы является безопасным. Применение новых современных систем дистанционного on-line-мониторирования электрокардиограммы может способствовать более активному внедрению в клиническую практику краткосрочных схем госпитализации больных для эндоваскулярного лечения, но требует дальнейших исследований.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Данилушкин Юрий Владимирович — врач 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-6983; e-mail: dan734@mail.ru
Матчин Юра Георгиевич — д.м.н., руководитель 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-6853; e-mail: yumatchin@gmail.com
Шамрина Наталья Сергеевна — лаборант-исследователь 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-6983; e-mail: n.s.shamrina@rambler.ru
Бубнов Дмитрий Сергеевич — врач 2-го отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15 а, 121552; тел.: +7(495)414-5307; e-mail: bubnowdima@mail.ru
Басинкевич Арина Борисовна — к.м.н., заместитель главного врача по амбулаторной работе НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552; тел.: +7(495)414-6631; e-mail: abasinkevich@yandex.ru
Агеев Фаиль Таипович — д.м.н., руководитель научно-диспансерного отделения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552
Сильвестрова Галина Александровна — врач-кардиолог консультативно-диагностического отделения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552
Рябыкина Галина Владимировна — д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник Отдела новых методов диагностики НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, Москва, 3-я Черепковская, 15а, 121552