Введение

Конечности остаются наиболее распространенной анатомической локализацией боевой огнестрельной травмы. В современных вооруженных конфликтах, как и во время Второй мировой войны и в вооруженном конфликте во Вьетнаме, повреждения конечностей составляют примерно 80% от всех ранений [1—6]. Основной причиной такого распределения огнестрельной травмы в общей численности боевых ранений служит активное применение средств бронезащиты начиная с середины XIX века, что сместило локализации повреждения в сторону конечностей. С течением времени средства бронезащиты активно развивались и модернизировались в сторону защиты грудной клетки, живота и головы, а развитие средств огнестрельного поражения живой силы противоборствующих сторон двигалось в направлении увеличения количества поражающих элементов (осколки замещали пули). В вооруженных конфликтах последних десятилетий в структуре всех санитарных потерь лидирующее место заняли осколочные ранения [3—6]. Несомненно, это привело к значительному увеличению объема и тяжести повреждений на поле боя, в частности повреждений магистральных сосудов нижних конечностей.

Значимым фактором, который оказывает влияние на дальнейшее качество жизни лиц, эвакуированных в медицинские учреждения для оказания помощи, является не только непосредственно ранение магистральных сосудов нижних конечностей и его ранние осложнения, но и их поздние последствия [7]. Одним из наиболее частых осложнений неполноценно и несвоевременно диагностированной огнестрельной боевой сосудистой травмы нижних конечностей является формирование у части раненых или пострадавших травматических огнестрельных артериовенозных фистул (АВФ) и/или ложных аневризм магистральных артерий [3, 7—10].

В современной отечественной литературе опубликованы результаты нескольких исследований, обобщивших опыт диагностики и лечения травматических АВФ в современных вооруженных конфликтах [8—12]. Необходима систематизация знаний по указанной проблеме как на основе всестороннего комплексного клинико-инструментального обследования таких раненых, так и по данным оценки ближайших и отдаленных результатов разных видов хирургического и эндоваскулярного лечения.

Цель исследования — разработать тактику открытого хирургического лечения травматических огнестрельных АВФ нижних конечностей в зависимости от их классификационных критериев и оценить ближайшие результаты ее применения.

Материал и методы

В ретроспективном исследовании были проанализированы ближайшие результаты открытого хирургического вмешательства при травматических огнестрельных АВФ нижних конечностей в зависимости от предложенных ранее классификационных критериев [11] на примере 60 раненых, находившихся на стационарном лечении в одной из военно-медицинских организаций 5-го уровня.

Базисными методами клинико-инструментального обследования пациентов служили ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) и компьютерная томография-ангиография (КТ-ангиография) нижних конечностей, методика проведения которых у этой когорты раненых была описана в предыдущем исследовании [11].

Основными признаками патологического артериовенозные соустья при огнестрельных повреждениях магистральных сосудов (артерии и вены) конечностей при КТ-ангиографии считали наличие:

— одновременного контрастирования артериального и венозного сосуда на уровне поврежденного сосудистого сегмента;

— дефекта стенки артерии и вены на одном уровне (прилежащие стенки);

— сброса контрастного вещества в крови из артерии в венозное русло через дефект сосудистой стенки.

Характерными признаками продолжающегося активного артериального кровотечения при проведении КТ-ангиографии служили:

— определяемое внесосудистое образование гиперденсной плотности в нативном исследовании (+40—+60 HU) с повышением плотности в фазу контрастирования до +70—+90 HU;

— в артериальную фазу контрастирования определяемое скопление контрастированной крови за пределами сосудистого русла (экстравазация) в виде «лужиц», «озер» зачастую неправильной формы;

— объемное воздействие на окружающие ткани [13].

Из 60 пациентов с травматическими АВФ после комплексного обследования были оперированы 59 больных. У одного пациента с однофистулярной АВФ между тибиоперонеальным стволом (ТПС) и подколенной веной без ложной аневризмы артерии и вены имелся тромбоз АВФ с короткой (около 1 см) окклюзией ТПС и сегментарным тромбозом подколенной вены (в зоне тромбированной АВФ). Патологического артериовенозного сброса у пациента не было, а хроническая венозная недостаточность и хроническая ишемия нижней конечности стабилизировались на начальных стадиях, вследствие чего пациент получал консервативное лечение.

Показаниями для неотложных оперативных вмешательств служили разрыв АВФ с кровотечением или напряженной гематомой и случаи острой артериальной непроходимости. В срочном порядке оперировали пациентов с тромбированными ложными аневризмами и АВФ. Пациентов с острыми тромбозами глубоких вен нижних конечностей на стороне АВФ оперировали после короткого курса антикоагулянтной терапии низкомолекулярными гепаринами в отсроченном порядке. Остальным пациентам хирургическое вмешательство проводили в плановом порядке.

Травматические АВФ нижних конечностей, имеющие аневризматические изменения сосудистой стенки магистральных артерий или вен, могут быть прооперированы отсроченно или планово, но лишь в условиях отсутствия рисков открытого кровотечения из раны или развития инфекционного процесса в зоне повреждения. Для минимизации интраоперационных и послеоперационных рисков осуществляли предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию артериального давления, оптимизацию гемостаза, купирование инфекционного процесса. У части раненых производили фиксацию переломов, заживление огнестрельных ран путем вторичной хирургической обработки.

Выбор открытых оперативных вмешательств на АВФ базировался на их морфологических, анатомических и гемодинамических классификационных критериях [11]. В ходе оперативных вмешательств выполняли, как правило последовательно, четыре основных хирургических маневра (этапа): прецезионное выделение АВФ и ложной аневризмы; разобщение АВФ; вмешательство на магистральной артерии; вмешательство на магистральной вене.

Основной целью хирургического лечения АВФ служило полное устранение патологического нелинейного артериального кровотока с сохранением достаточного его объема для устранения в дальнейшем ишемических проявлений. Выполняли полное иссечение аневризматически измененного участка магистральной артерии. Особое внимание уделяли определению признаков расслоения и контузии артериальной стенки с максимальной визуализацией интимы просвета (с использованием увеличительной оптики). В случаях сомнительного состояния мышечного слоя или интимы выполняли иссечение патологически измененного участка артерии до интактной сосудистой стенки (рис. 1, 2).

Рис. 1. Интраоперационная фотография.

Определяются выраженные посттравматические и склеротические изменения магистральной артерии в области артериовенозной фистулы бедренных сосудов.

Рис. 2. Интраоперационная фотография.

Резецированная ложная аневризма поверхностной бедренной артерии с выраженными дегенеративными макроскопическими изменениями сосудистой стенки у пациента с травматической огнестрельной артериовенозной фистулой.

Хирургическое лечение травматических огнестрельных АВФ нижних конечностей имело индивидуализированный характер. При однофистулярных АВФ без аневризматических изменений выполняли краевое ушивание магистральных сосудов — как магистральной артерии, так и магистральной вены. Если в результате ушивания магистральной артерии происходило стенозирование просвета, то проводили пластику артерии аутовенозной заплатой (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография.

Аутовенозная заплата дефекта бедренной артерии.

Размер диастаза магистральных артерий после иссечения поврежденных посттравматических участков определял вид применяемой техники восстановления магистрального артериального кровотока. Считали приоритетным восстановление кровотока с минимальным количеством анастомозирующих сосудистых швов, поэтому при возможности свободной мобилизации центрального и периферического участков магистральной артерии выполняли наложение циркулярного анастамоза по типу «конец в конец» без натяжения. При средних и больших аневризмах (рис. 4), обширных повреждениях артериальной стенки и дефекте, как правило превышающем 2—4 см (в зависимости от антропометрических данных пациента и возможности мобилизации магистральной артерии), попытки выполнить анастамоз по типу «конец в конец» считали нецелесообразными и прибегали к протезированию сосуда с применением реверсированной аутовены (рис. 5) или синтетического протеза. Синтетический политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) протез использовали при варикозной трансформации или малом диметре аутовены.

Рис. 4. Интраоперационная фотография.

Большая ложная аневризма поверхностной бедренной артерии до (а) и после (б) вскрытия ее просвета.

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Реверсированное аутовенозное протезирование бедренной артерии.

На магистральной вене выполняли ее перевязку или по возможности ушивание с сохранением просвета (устранение венозного компонента АВФ). К протезированию вен не прибегали. Отдельного внимания требовали открытые оперативные вмешательства в зоне магистральных сосудов голени. При удовлетворительном кровотоке по смежным магистральным сосудам заднебольшеберцовой, переднебольшеберцовой и малоберцовой мышечных групп на уровне границы верхней и средней трети голени и ниже выполняли простое лигирование магистральных сосудов выше и ниже АВФ.

Наконец, ряду пациентов помимо операции по восстановлению целостности и кровотока магистральных сосудов (прежде всего артерий) потребовались восстановительные операции и на других анатомических структурах нижних конечностей (восстановление нервов, сухожилий). Так, в 9 (15%) случаях потребовалось привлечение нейрохирургов для выполнения невролиза и реконструкции поврежденных нервных стволов в зоне сосудисто-нервного пучка.

В послеоперационном периоде на протяжении 30 сут ежедневно осматривали пациентов. Периодически проводили УЗАС нижних конечностей с контролем зоны оперативного вмешательства и состояния дистального кровотока.

Результаты

Все раненые были мужского пола, средний возраст составил 34,5±8,9 года. Средний индекс массы тела составил 22±2,4 кг/м². Медиана времени, прошедшего с момента получения огнестрельной боевой травмы, составила 13 сут (минимум 4, максимум 149 [10,0; 18,5] сут). Характеристика пациентов в зависимости от вида огнестрельной боевой травмы представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика раненых в зависимости от вида боевой огнестрельной травмы

У 36 (60%) раненых обнаружили неосложненную АВФ. У 24 (40%) пациентов выявили различные специфические осложнения (у 12 раненых — два осложнения и более). Вид и частота осложнений представлены на рис. 6.

Рис. 6. Вид и частота осложнений у пациентов с травматическими артериовенозными фистулами нижних конечностей.

По неотложным показаниям было выполнено 6 (10%) оперативных вмешательств, по срочным — 4 (6,8%), по отсроченным — 4 (6,8%). В плановом порядке произведено 45 (76,3%) открытых оперативных вмешательств, сводные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Срочность оперативных вмешательств и структура показаний по видам острых осложнений

Примечание. АВФ — артериовенозная фистула; ТГВ — тромбоз глубоких вен.

По данным КТ-ангиографии у 48 (81,3%) пациентов обнаружили аневризматические изменения стенки магистральных сосудов. Эти изменения имели разную выраженность, которую классифицировали по размерам, форме, виду аневризм. У 11 (18,6%) пациентов выявили сброс артериальной крови в венозное русло через АВФ, однако признаков аневризматических изменений артерий или вен не наблюдали.

На рис. 7 представлены сводные данные о видах выявленных повреждений и дефектов магистральных артерий и вен после иссечения их патологически измененных участков.

Рис. 7. Виды повреждений и дефектов магистральных артерий и вен после иссечения их патологически измененных участков у раненых с артериовенозной фистулой нижних конечностей.

В табл. 3 представлены виды выполненных оперативных вмешательств на магистральных артериях и венах после разобщения артериовенозного соустья и иссечения патологически измененных участков сосудов.

Таблица 3. Вид оперативных вмешательств на магистральных артериях и венах после разобщения артериовенозных фистул, абс. (%)

Открытые оперативные вмешательства сопровождались относительно низкой травматичностью и небольшой интраоперационной кровопотерей. Средний объем ее составил 280±111,5 мл. Средняя продолжительность открытого оперативного вмешательства составила 103±15,6 мин.

Удалось в 100% случаев сохранить конечность. Показаний к выполнению ампутаций нижних конечностей также не возникло. Летальных исходов отмечено не было.

У 8 (13,5%) пациентов были выявлены ряд специфических осложнений в послеоперационном периоде (табл. 4). Наиболее значимыми из осложнений были аррозивное кровотечение в 1 (1,7%) случае и тромбоз ПТФЭ-протеза (в зонах артериальной реваскуляризации) у 1 (1,7%) пациента.

Таблица 4. Виды осложнений в послеоперационном периоде в зависимости от вида артериовенозной фистулы (АВФ) и вмешательств на артериях и венах

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ХВН — хроническая венозная недостаточность.

У пациента с однофистулярной АВФ подколенного сегмента с наличием средней ложной аневризмы подколенной артерии неправильной формы, которому было выполнено протезирование бедренной артерии синтетическим протезом, на 4-е сутки отмечались признаки аррозивного кровотечения с формированием гематомы в зоне оперативного вмешательства. При повторном оперативном вмешательстве выявлено расслоение проксимального отдела артериального сегмента на протяжении 1 см, повлекшее за собой прорезывание шовным материалом сосудистой стенки и негерметичность сосудистого шва.

В другом случае при однофистулярной АВФ подколенного сегмента с большой аневризмой подколенной артерии неправильной формы было произведено протезирование дефекта подколенной артерии синтетическим протезом, однако на 3-е сутки развились признаки его тромбоза с симптоматикой острой артериальной непроходимости (рис. 8).

Рис. 8. Интраоперационная фотография.

Свежий тромб в просвете ПТФЭ-протеза после вскрытия последнего.

Был зафиксирован один случай тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). У пациента имели место множественные переломы нижних и верхних конечностей с обширными дефектами мягких тканей в контексте военно-полевой хирургии и огнестрельных ранений на уровне 6,8 балла. Имелась однофистулярная АВФ подколенного сегмента с большой аневризмой неправильной формы и наличием в просвете тромботических масс. Оперативное лечение было выполнено в срочном порядке. Дистальный тромбоз глубоких вен (ТГВ) был диагностирован на 7-е сутки послеоперационного периода, а субмассивная ТЭЛА — на 11-е сутки. В ходе контрольного УЗАС через 2 нед после оперативного вмешательства были выявлены еще 2 (3,3%) случая дистального ТГВ на стороне проведенного оперативного вмешательства на АВФ. У обоих пациентов имелись крайне высокие риски развития тромбоэмболических осложнений в связи с сочетанными множественными ранениями. Во всех случаях провели консервативное лечение.

У 6 (10%) пациентов по окончании периода наблюдения имелся отек конечности, который расценили как венозный (С3 по международной классификации СЕАР, хроническая венозная недостаточность). Всем этим пациентам в ходе открытого оперативного вмешательства выполняли перевязку вен в связи с обширным дефектом венозной стенки.

Обсуждение

Ранения артерий конечностей в современных локальных войнах сопровождаются повреждением сосудистой стенки в 70—80% случаев, одновременно повреждается магистральная вена в 10—60% случаев [1—4]. Ряд зарубежных и отечественных авторов отмечают, что повреждения сосудов конечностей в общей структуре боевой сосудистой травмы составляют до 90% [2—4, 14]. По данным А.В. Штейнле, среди всех пострадавших с боевыми ранениями конечностей в период боевых действий на Северном Кавказе частота повреждений магистральных сосудов составила 12—25% [15].

В большинстве публикаций, описывающих боевую огнестрельную травму сосудов нижних конечностей, обсуждаются повреждения магистральных артерий нижних конечностей. Вопросам диагностики, тактики и хирургического лечения одновременных повреждений магистральных артерий и вен уделяется крайне мало внимания. Вместе с тем число таких последствий в современных вооруженных конфликтах возросло [8—12].

При АВФ происходит шунтирование артериальной крови в венозное русло, что создает условия для пульсирующего, высокорезистентного кровотока в вене и нарушает локальные обменные процессы [16]. У двух третей пациентов посттравматическую АВФ диагностируют в течение первой недели от момента ранения, однако в ряде случаев патологию выявляют позже. С течением времени у таких пациентов могут развиться правожелудочковая недостаточность, венозный и/или артериальный тромбоз [16—18].

В исследовании, проведенном в 2024 г. К.Ю. Петровым и соавт. [9], показано, что открытый доступ позволяет адекватно оценить масштаб повреждения, выполнить тщательную санацию раны и надежно восстановить кровоток, что особенно важно при огнестрельных ранениях, часто сопровождающихся наличием инородных тел и некротических тканей. Важным аспектом является влияние хирургического лечения на центральную гемодинамику. В другом исследовании этой группы авторов [19], выполненном в 2025 г., где анализировали данные 102 пациентов с огнестрельными АВФ конечностей, было выявлено, что после хирургического разобщения фистулы наблюдается значимое улучшение функции правых отделов сердца и снижение давления в легочной артерии уже в первые 1—3 сут после операции.

Результаты настоящего исследования подтверждают, что открытые реконструктивные операции остаются высокоэффективным и радикальным методом лечения травматических АВФ после огнестрельных ранений нижних конечностей. Ключевыми факторами успеха являются тщательное предоперационное планирование хирургического лечения у каждого конкретного пациента с использованием всех диагностических возможностей, выбор оптимальных сроков вмешательства с учетом наличия осложнений или необходимости предоперационной подготовки, применение аутовенозного материала для пластики и протезирования магистральных артерий.

Можно выделить ряд особенностей травматических огнестрельных АВФ нижних конечностей:

— АВФ тромбогенны, что требует дополнительной настороженности со стороны лечащего врача как при поступлении пациентов для лечения и обследования, так и в послеоперационном периоде;

— магистральные сосуды в области АВФ имеют зоны контузионного посттравматического повреждения интимы и других слоев сосудистой стенки дистальнее и проксимальнее зоны соустья. Эту особенность следует принять во внимание при выполнении хирургического вмешательства. Во многих случаях требуется иссечение зоны повреждения магистрального сосуда до уровня морфологически целостных слоев с целью формирования адекватных анастомозов как при наложении первичных швов, так и при протезировании;

— размеры, форма, локализация травматических огнестрельных АВФ, их осложнения, а также сопутствующие повреждения окружающих структур крайне разнообразны и требуют индивидуального подхода при планировании оперативного вмешательства и предоперационной подготовки. Однако с уверенностью можно сказать, что данный вид оперативного вмешательства не терпит отлагательств ввиду наличия рисков разрыва истонченной сосудистой стенки зоны повреждения, а также наличия угроз тромботических событий в зоне АВФ.

Заключение

Учет разработанных классификационных критериев травматических огнестрельных АВФ нижних конечностей и индивидуализированное дифференцированное открытое хирургическое лечение при данной патологии сопровождаются сохранением конечности во всех случаях, отсутствием летальности, минимальными риском повторных операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гаврилов Е.К.

Сбор и обработка материала — Зохрабов Ф.И., Замский К.С.

Написание текста — Зохрабов Ф.И., Гаврилов Е.К.

Редактирование и утверждение окончательного варианта статьи — Гаврилов Е.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.