Введение
В 2018 г. в России зарегистрировано 1480 новых случаев злокачественных опухолей яичка, летальность при этом заболевании составила 22%, что в несколько раз превышает аналогичный показатель в странах Западной Европы (4%) [1]. Отдельные злокачественные новообразования яичка, прежде всего, эмбриональная карцинома яичка (ЭКЯ), являются причиной обструкции нижней полой вены (НПВ) опухолевым тромбом, исходящим из яичковой вены [2]. В частности, в серии аутопсий пациентов с ЭКЯ была выявлена опухолевая обструкция НПВ у 3—11% умерших [3, 4]. Значительно реже описывают случаи опухолевого тромбоза не только НПВ, но и правых камер сердца, легочных артерий и верхней полой вены при ЭКЯ [5, 6]. В этих редких случаях тактика лечения, как правило, включает проведение орхфуникулэктомии с последующей полихимиотерапией (ПХТ) и оперативное пособие при опухолевых венозных тромбоэмболических осложнениях [5—9].
В работе представлен случай эффективного консервативного лечения пациента с герминогенной несеминомной опухолью левого яичка с множественными метастазами в легких, лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства, а также с наличием опухолевых тромбов НПВ и правого желудочка (ПЖ), осложненных эмболией левой легочной артерии.
Клиническое наблюдение
Пациент Т., 62 лет, обратился за медицинской помощью в Военно-медицинскую академию в сентябре 2020 г. с жалобами на боли в пояснице, резкую слабость. По данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) был выявлен неокклюзирующий тромбоз инфраренального, супраренального отделов НПВ, при этом источник тромботического поражения не был установлен. Магистральные поверхностные и глубокие вены нижних конечностей, а также подвздошные, яичковые, почечные, надпочечниковые, печеночные вены, согласно данным УЗАС, были проходимы. 28.09.20 пациенту выполнена компьютерная томография (КТ) груди, живота, малого таза в ангиорежиме с прицельной оценкой НПВ, легочных артерий, по данным которой на фоне неокклюзирующего тромба НПВ (10,3×1,8 см), располагающегося преимущественно по левой боковой стенке в инфраренальном, супраренальном отделах сосуда (рис. 1), диагностирована тромбоэмболия левой легочной артерии (дефекты наполнения в сегментарных ветвях A4, A5, A8, A9, A10). В просвете ПЖ по передней стенке визуализирован внутрисердечный тромб размером 22×36 мм. Во всех сегментах легких отмечены многочисленные метастазы от 3 до 13 мм, а также выраженная вторичная лимфаденопатия средостения (паратрахеальной, субаортальной, субкаринальной, бронхопульмональных групп). Первичную опухоль обнаружить не удалось.
Рис. 1. Компьютерная томограмма живота пациента Т., 62 лет, сагиттальный срез. Опухолевый тромб НПВ при первичном обращении к врачу (сентябрь 2020 г.).
Пациенту выполнено комплексное стационарное обследование в октябре 2020 г. в одном из многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга. Принято решение провести консервативное лечение: антикоагулянтную терапию (эноксапарин 0,6 г подкожно 2 раза в день). В связи с тяжестью состояния все лечебные и диагностические мероприятия осуществляли в отделении кардиореанимации.
Данные контрольной КТ груди, живота и малого таза: прогрессирование тромбоза в НПВ проксимально до позадипеченочного отдела НПВ, дистально — с вовлечением обеих подвздошных вен (рис. 2, а); КТ-картина: инфаркт-пневмонии слева; тромб в ПЖ прежних размеров, частично фиксирован к передней стенке, однако имеются подвижные краевые компоненты (рис. 3, а). Дополнительно обнаружена лимфаденопатия (вторичные изменения) лимфатических узлов забрюшинного пространства, вторичные изменения во всех сегментах легких (рис. 4, а, 5, а).
Рис. 2. Компьютерные томограммы живота пациента Т., 62 лет, сагиттальные срезы. Величина опухолевого тромба НПВ до начала ПХТ (а) и после проведения 4 циклов ПХТ (б).
Рис. 3. Компьютерные томограммы груди пациента Т., 62 лет, фронтальные срезы.
Наличие и размеры опухолевого тромба правого желудочка до начала ПХТ (а) и отсутствие тромба после проведения 4 циклов ПХТ (б).
Рис. 4. Компьютерные томограммы груди пациента Т., 62 лет. КТ-картина вторичных изменений легких до начала ПХТ (а) и после проведения 4 циклов ПХТ (б).
Рис. 5. Компьютерные томограммы груди пациента Т., 62 лет, фронтальные срезы.
КТ-картина вторичных изменений легких до начала ПХТ (а) и после проведения 4 циклов ПХТ (б).
Данные эхокардиографии: ПЖ увеличен в размерах, визуализирован тромб на передней стенке ПЖ (на 2/3 ее длины) размером 22×36 мм, фиксированный к хордам и модераторному пучку, на свободном крае часть тромба флотирует; легочная гипертензия 1-й степени (систолическое давление на легочном стволе 40 мм рт.ст.).
В ходе дальнейшего комплексного обследования, включая инструментальные (рентгенологические, эндоскопические) и лабораторные (клинические анализы, онкомаркеры) методы, консультации врачей-специалистов, у пациента выявлено новообразование левого яичка. Уровень онкомаркеров: β-ХГЧ — 23082,0 мМЕ/мл, АФП — 289,32 нг/мл.
В дальнейшем специализированное лечение проводилось в СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» (ГКОД). 16.10.20 больному была выполнена орхофуникулэктомия слева. При гистологическом исследовании препарата от 22.10.21 выявлена несеминомная герминогенная опухоль яичка (наиболее вероятно, эмбриональная карцинома) с инвазией в белочную оболочку, без достоверных признаков лимфоваскулярной инвазии. Результаты иммуногистохимического исследования от 26.10.21 соответствовали ЭКЯ. Отрицательная динамика течения тромботического процесса, проявившаяся увеличением и дальнейшим распространением тромбов в НПВ на фоне антикоагулянтной терапии, проводимой до установки окончательного диагноза (около 1 мес), в сочетании с выявленной патологией указывала на опухолевый генез тромбоза.
Установлен диагноз: C.62 герминогенная несеминомная опухоль левого яичка pT1N1M1 S2 (PULM). Группа промежуточного прогноза. Опухолевый тромбоз НПВ, осложненный эмболией частью опухолевого тромба в ПЖ и левую легочную артерию.
Таким образом, опухолевый тромб НПВ с тромбоэмболией в ПЖ и ветви левой легочной артерии явился первым проявлением герминогенной опухоли яичка с множественными метастазами в легких, лимфатических узлах средостения и забрюшинного пространства.
С учетом тяжести состояния пациента (ECOG-3) и выраженности тромботических осложнений в условиях СПб ГБУЗ ГКОД был проведен первый цикл ПХТ по протоколу ЕР (этопозид, циспластин), на фоне которого отмечены клинически выраженная положительная динамика, значительное уменьшение общей слабости и боли. Контрольные исследования онкомаркеров от 05.11.20: уровень β-ХГЧ — 1680,0 мМЕ/мл, АФП — 296 нг/мл. Далее в ноябре и декабре 2020 г. пациенту выполнены три цикла ПХТ по протоколу ВЕР (блеомицин, этопозид, цисплатин) на фоне профилактических доз низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин 0,4 г 1 раз в день подкожно). В результате ПХТ размеры тромба в ПЖ уменьшились до 20×10 мм. После выписки из стационара пациенту назначены профилактические дозы апискабана по 2,5 мг 2 раза в день.
В январе 2021 г. пациенту проведено контрольное инструментальное обследование (УЗАС системы НПВ, КТ). По данным УЗАС печеночных, надпочечниковых, почечных, яичковых, магистральных вен нижних конечностей признаков тромботического поражения этих сосудов не выявлено. Отмечено наличие опухолевого неокклюзирующего тромбоза инфраренального отдела НПВ 5,0×0,4 см, с уменьшением размеров в сравнении с аналогичными данными в сентябре—октябре 2020 г. (см. рис. 2, б). При выполнении контрольной КТ груди, живота, малого таза от 21.01.21 установлена выраженная положительная динамика по сравнению с 14.10.20, характеризующаяся уменьшением как размеров и количества вторичных метастазов в легких и лимфатических узлах, так и опухолевого тромба в НПВ, отсутствием опухолевого тромбоэмбола в ПЖ (см. рис. 2, б, 3, б, 4, б, 5, б). Исследование β-ХГЧ от 15.01.2: <1,2 мМЕ/мл (норма <5). С учетом результатов позитронно-эмиссионной томографии и КТ (ПЭТ/КТ) от 10.02.21 (ПЭТ/КТ-картина метаболически активных лимфатических узлов шеи, возможно, реактивного генеза, внутригрудные лимфатические узлы с умеренно повышенной метаболической активностью) зафиксирована дальнейшая положительная динамика течения основного заболевания и специфических тромбоэмболических осложнений. На момент представления данного материала у пациента признаков прогрессирования онкопроцесса, данных за обструкцию НПВ, легочную эмболию не обнаружено. Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений пациент на постоянной основе получает апискабан 2,5 мг 2 раза в день.
Обсуждение
По данным литературы, опухолевая обструкция НПВ (опухолевый тромбоз или инвазия стенки НПВ) чаще всего обнаруживается у пациентов с почечно-клеточным раком (у 5—10% больных; примерно равное соотношение заболеваемости среди мужчин и женщин) [2, 9]. У женщин возможна и другая причина — некоторые саркомы матки и интравенозный лейомиоматоз могут осложняться опухолевой обструкцией НПВ при как «гонадном», так и «подвздошном» распространении опухоли по магистральным венам [9]. У мужчин схожим образом могут формироваться опухолевые тромбы в НПВ из яичковой вены при некоторых герминогенных опухолях (при ЭКЯ) [5—9]. С учетом, как правило, хорошего ответа этих опухолей на химиотерапию, принятой тактикой лечения являются выполнение орхэктомии, подбор программы химиотерапии с учетом гистологического и иммуногистохимического исследований. Ряд авторов оценивают необходимость и возможность имплантации кава-фильтра при опухолевой инвазии НПВ и ее притоков до начала проведения химиотерапии [7]. В случае если ввиду распространения процесса имплантировать съемный или временный фильтр не удается, противоопухолевое лекарственное лечение начинают на фоне антикоагулянтной терапии. В наблюдении S. Masui и соавт. [7] в подобной ситуации пациенту имплантировали съемный кава-фильтр с последующим назначением трех циклов ПХТ ВЕР. После первого курса противоопухолевого лечения опухолевый тромб с явлениями некроза был фиксирован в кава-фильтре, который вместе с ним был успешно удален. После трех курсов ПХТ было отмечено уменьшение на 90% объема паракавальной лимфаденопатии, что позволило произвести пациенту открытую лимфодиссекцию, резекцию участка супраренального отдела НПВ (около 3 см) и ее циркулярный шов. M. Dusaud и соавт. [5] описали случай эмбриональной карциномы левого яичка у 45-летнего пациента, верхушка опухолевого тромба НПВ находилась вблизи печеночных вен, что не позволило осуществить имплантацию кава-фильтра. Однако после проведения 4 курсов ПХТ по протоколу BEP опухолевый тромб исчез, а при последующей открытой забрюшинной лимфодиссекции по результатам гистологического заключения опухолевой ткани не обнаружили, при этом выявили некротические изменения лимфоузлов. А.З. Альмяшев и соавт. [6] сообщили о редком случае «созревания» внутрисердечного правожелудочкового метастаза ЭКЯ в зрелую тератому у пациента 45 лет после выполненной орхифуникулэктомии слева и 4 курсов индукционной химиотерапии по протоколу ЕР. Через 9 мес после указанного комплексного лечения у пациента в полости ПЖ был обнаружен метастаз значительных размеров. Пациенту выполнили срединную стернотомию, вентрикулотомию, туморэктомию. При гистологическом исследовании удаленной внутрисердечной внутриполостной опухоли была выявлена зрелая тератома. Послеоперационный период у пациента протекал гладко, при обследовании через 1 год прогрессирования заболевания не было.
При анализе данных литературы нельзя исключить мнение о том, что можно избежать второго этапа хирургического лечения (лимфодиссекция, резекция НПВ, удаление фиксированного тромба из ПЖ), проводя дальнейшее лекарственное лечение и наблюдение. Представленное клиническое наблюдение указывает на возможность полного регресса метастатической ЭКЯ с наличием опухолевой инвазии НПВ, осложненной эмболией в ПЖ сердца и левую легочную артерию в результате нескольких циклов ПХТ.
Заключение
Представленный клинический случай успешного лекарственного лечения (4 цикла ПХТ на фоне продленной антикоагулянтной терапии в профилактических дозах) больного с метастатической герминогенной несеминомной опухолью яичка с опухолевой венозной инвазией свидетельствует о том, что медикаментозную терапию можно рассматривать в качестве альтернативы хирургическому лечению данной патологии при наличии опухолевого тромбоза НПВ вены с эмболией в ПЖ и левую легочную артерию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Г.Г. Хубулава, В.Г. Пищик, О.В. Орлова
Сбор и обработка материала — Е.К. Гаврилов, А.А. Пайвин, Н.П. Беляк, Ф.И. Захрабов
Написание текста — Е.К. Гаврилов
Редактирование — Г.Г. Хубулава, В.Г. Пищик
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.