Введение

Острый варикотромбофлебит (ОВТФ) развивается у 4—62% больных варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) [1—3]. У 7,3—44,0% пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен выявляют тромбоз глубоких вен [2, 4]. Клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии возникают у 4,7—13,3% больных тромбофлебитом поверхностных вен [5—8]. В настоящее время принято считать, что не существует принципиальных различий в патогенезе тромбоза поверхностных и глубоких вен [9, 10].

Наибольшую опасность представляют восходящие формы варикотромбофлебита большой подкожной вены (БПВ) [11]. При высоком риске распространения тромботических масс на глубокие вены конечности необходимо проводить кроссэктомию (операцию Троянова—Тренделенбурга) [1]. В настоящее время нет рекомендаций относительно сроков выполнения второго этапа хирургического лечения таких пациентов [1, 12], при этом рецидив ОВТФ развивается у 13,4% больных [13].

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ), обусловленная мутацией генов, отвечающих за синтез и пространственную ориентацию коллагена, приводит к нарушению развития соединительной ткани, оказывает влияние на этиопатогенез и клиническое течение ВБНК [14—18]. НДСТ имеет фенотипические маркеры, которые выявляются более чем у 97,0% больных с тромбозом глубоких вен [19]. В настоящее время не изучена роль НДСТ в развитии ОВТФ и его рецидива.

Цель исследования — оценить роль НДСТ в развитии рецидива ОВТФ.

Материал и методы

В проспективное когортное исследование были включены 132 пациентки с ВБНК, которым выполнена кроссэктомия с 2012 по 2017 г. в связи с развитием ОВТФ ствола БПВ и высоким риском распространения тромбоза в бедренную вену.

Критерии включения в исследование: женский пол, возраст от 35 до 49 лет, классы хронического заболевания вен С2 и С3, проксимальная граница тромба на уровне сафенофеморального соустья,подписанное информированное согласие.

Критерии исключения из исследования: посттромботическая болезнь, операции на венозной системе нижних конечностей ранее, тромбоз глубоких или поверхностных вен в анамнезе, сердечно-сосудистая недостаточность, онкологические заболевания; прием гормональных препаратов, мочегонных средств, антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов; дислипидемия, тромбофилия, нарушение функции почек, декомпенсация обменных процессов при сахарном диабете, нарушения гормонального статуса как следствие заболеваний щитовидной железы, беременность, кормление грудью, аллергия.

На протяжении 10 сут после операции все больные получали подкожно фондапаринукс натрия 2,5 мг 1 раз в сутки. Антагонисты витамина К добавляли на 5-е сутки сроком на 6 нед в дозировке до достижения терапевтических значений МНО (2,0—3,0). Эластичную компрессию в стационаре назначали круглосуточно, после выписки рекомендовали использовать компрессионные изделия в течение дня.

Оцениваемым клиническим исходом служил рецидив ОВТФ в сроки до 36 мес после операции. Пациенток наблюдали проспективно, осмотр проводили по стандартному протоколу, принятому в клинике. Выявление рецидива ОВТФ производили путем сбора анамнеза, жалоб, учитывали данные осмотра конечности. Клинический диагноз ОВТФ, а также рецидива заболевания подтверждали данными дуплексного сканирования вен. Исследование осуществляли специалисты клиники, используя стандартизированные протоколы. Осмотр пациенток, а также ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей производили через 3 мес, 6 мес, 12 мес, 36 мес. У больных с рецидивом ОВТФ обследование проводили при наступлении события.

Для выявления НДСТ исследовали фенотипические маркеры. Оценивали 82 фенотипических признака НДСТ; астенические, краниоцефальные, глазные, вертеброгенные, косметические, сердечно-сосудистые признаки. Исследовали долихостеномелию, гипермобильность суставов, арахнодактилию, деформацию голеней, стоп, грудной клетки, аномалии развития ногтей, волос, зубов, ушных раковин. Выявление пяти и более маркеров считали подтверждением наличия НДСТ [20].

Протокол исследования одобрен этическим комитетом СГМУ.

Статистический анализ. Использовали методы описательной статистики с определением средних величин и стандартного отклонения. Относительные значения сравнивали с помощью метода Фишера, критерия χ², случайные величины — по методу сопряженности Пирсона. Проведен анализ влияния независимых переменных факторов на развитие рецидива ОВТФ путем построения регрессионной модели Кокса (IBM SPSS Statistica 26.0). Значимыми считали различия при p<0,050.

Результаты

Среди пациентов по результатам обследования были выделены две группы. В основную группу включили 67 пациенток с НДСТ, в группу сравнения — 65 пациенток без НДСТ. Группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности ВБНК и ОВТФ, классам заболевания, частоте сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп больных

Критерий сравнения	Основная группа (n=67)	Группа сравнения (n=65)	p
Возраст, годы, M±m	43,5±4,8	41,1±5,6	0,738
Длительность варикозной болезни, годы, M±m	6,7±1,5	8,1±3,0	0,677
Длительность варикотромбофлебита, сут, M±m	3,9±1,4	4,3±1,8	0,861
С2, абс. (%)	15 (22,4)	17 (26,2)	0,614
С3, абс. (%)	52 (77,6)	48 (73,8)	0,614
Ишемическая болезнь сердца, абс. (%)	12 (17,9)	9 (13,8)	0,554
Гипертоническая болезнь, абс. (%)	11 (16,4)	8 (12,3)	0,500
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, абс. (%)	8 (11,9)	7 (10,7)	0,832
Сахарный диабет, абс. (%)	10 (14,9)	8 (12,3)	0,658
Остеохондроз, абс. (%)	15 (22,4)	12 (18,5)	0,575

На протяжении 36 мес наблюдения рецидив ОВТФ выявлен у 27 (20,5%) больных, включенных в исследование. Рецидив ОВТФ развился у 22 (32,8%) больных с НДСТ и у 5 (7,7%) больных без НДСТ (p=0,002). Коэффициент корреляции Пирсона (r) составил 1,0, что свидетельствует о сильной связи НДСТ с рецидивом ОВТФ. У 8 больных с НДСТ и у 1 пациентки без НДСТ рецидив ОВТФ осложнился тромбозом бедренной вены, что стало причиной легочной эмболии у 2 больных с НДСТ. Следует подчеркнуть, что у 11 пациенток с НДСТ рецидив ОВТФ развился в первые 2 мес после кроссэктомии.

Для оценки влияния НДСТ на риск развития рецидива ОВТФ проведен регрессионный анализ Кокса. В качестве предикторов риска рецидива ОВТФ исследовали наличие НДСТ, длительность ВБНК, а также класс заболевания.

Таким образом, только НДСТ оказалась независимым фактором риска рецидива ОВТФ. Отношение рисков при сроке наблюдения до 36 мес после выполнения кроссэктомии составило 4,216 (95% ДИ 1,595—11,147) (табл. 2).

Таблица 2. Факторы риска рецидива ОВТФ

Предикторы рецидива варикотромбофлебита	ОР	95% ДИ
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани	4,216	1,595—11,147
Длительность варикозной болезни	0,989	0,780—1,254
Класс заболевания	0,637	0,277—1,465

Примечание. ОР — отношение рисков; 95% ДИ — 95% доверительный интервал для отношения рисков.

Обсуждение

В настоящее время не выработано единых подходов к лечению и реабилитации больных варикотромбофлебитом с НДСТ [18, 19], отсутствует единая тактика профилактики повторных эпизодов заболевания ОВТФ [1].

В результате проведенного проспективного клинического когортного исследования установлено, что у женщин с НДСТ на протяжении 36 мес после кроссэктомии рецидив ОВТФ, а также тромбоэмболические осложнения развиваются чаще, чем у пациенток без НДСТ. Следует подчеркнуть, что 50% рецидивов ОВТФ у пациенток с НДСТ развивается уже в течение первых 2 мес после кроссэктомии на фоне исключительно горизонтального венозного рефлюкса.

В результате проведенного регрессионного анализа Кокса выявлено, что наличие НДСТ повышает риск развития рецидива ОВТФ на протяжении 36 мес после кроссэктомии более чем в 4,2 раза.

Полученные данные показывают, что НДСТ является фактором риска развития рецидива ОВТФ, в связи с этим у всех больных с ОВТФ целесообразно проводить исследование фенотипического статуса для выявления НДСТ. Наличие НДСТ следует учитывать при определении плана обследования и лечения больных после кроссэктомии. Пациенткам с НДСТ целесообразно выполнить дуплексное сканирование вен нижних конечностей после операции Троянова—Тренделенбурга максимально рано, сразу после ликвидации явлений острого воспаления, для решения вопроса о целесообразности выполнения второго этапа хирургического лечения.

Ограничения. К ограничениям исследования относится незначительный объем выборки. Кроме того, заключение о факторах риска нельзя экстраполировать на лиц мужского пола, а также на пациентов с тромбофлебитом неизмененных подкожных вен.

Заключение

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани является фактором риска рецидива острого варикотромбофлебита. Наличие НДСТ у женщин с варикотромбофлебитом после выполнения операции Троянова—Тренделенбурга повышает риск развития рецидива варикотромбофлебита более чем в 4,2 раза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.А. Царев

Сбор и обработка материала — Ф.Г. Прокин, Н.Н. Захаров, Ю.В. Мащенко, А.Ю. Анисимов, А.А. Сенин

Статистическая обработка данных — Ю.В. Мащенко, А.А. Сенин

Написание статьи — О.А. Царев, А.Ю. Анисимов

Редактирование — О.А. Царев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.