Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Счастливцев И.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Лобастов К.В.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Цаплин С.Н.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ

Канзафарова И.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Баринов В.Е.

клиника МЕДСИ "Американский медицинский центр", Москва

Лаберко Л.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Родоман Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Журавлев С.В.

ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

Ривароксабан в лечении тромбоза глубоких вен верхних конечностей: опыт одного центра

Авторы:

Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Цаплин С.Н., Канзафарова И.Ю., Баринов В.Е., Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Журавлев С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(2): 124‑132

Просмотров: 1281

Загрузок: 39

Как цитировать:

Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Цаплин С.Н., Канзафарова И.Ю., Баринов В.Е., Лаберко Л.А., Родоман Г.В., Журавлев С.В. Ривароксабан в лечении тромбоза глубоких вен верхних конечностей: опыт одного центра. Флебология. 2019;13(2):124‑132.
Schastlivtsev IV, Lobastov KV, Tsaplin SN, Kanzafarova IYu, Barinov VE, Laberko LA, Rodoman GV, Zhuravlev SV. Rivaroxaban in the Treatment of Deep Vein Thrombosis of The Upper Extremities: Single-CenterExperience. Flebologiya. 2019;13(2):124‑132. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201913021124

?>

Частота развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), включающих острый венозный тромбоз (ОВТ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), остается высокой и составляет 1—2 случая на 1000 населения в год [1—4]. Согласно современным рекомендациям, пациентам с ВТЭО обязательно назначение антикоагулянтной терапии (АКТ) минимум на 3 мес с целью предотвратить дальнейшее прогрессирование и ранний рецидив тромбоза, развитие легочной эмболии и летального исхода [5]. В дальнейшем решение прекратить или продолжить лечение антикоагулянтами зависит от соотношения пользы профилактики рецидива ВТЭО и риска развития кровотечения [6].

Тромбозы глубоких вен верхних конечностей (ТГВ ВК) составляют 10—11% от всех ОВТ [7—9], осложняются легочной эмболией в 6—15% случаев и ассоциируются с развитием посттромботической болезни (ПТБ) верхних конечностей у 25—77% пациентов [10—12].

В последние годы с целью проведения длительной антикоагулянтной терапии ВТЭО широко используются новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые характеризуются благоприятным профилем эффективности и безопасности [13—15]. Отсутствие необходимости лабораторного мониторинга и фиксированная дозировка — крайне важные свойства НОАК, приведшие к широкому введению препаратов в клиническую практику. В настоящее время накоплен опыт применения орального ингибитора Ха фактора свертывания — препарата ривароксабан в рамках терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и легочной эмболии [13, 14], однако систематическая оценка его эффективности и безопасности при лечении ТГВ ВК не проводилась.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен верхних конечностей новым оральным антикоагулянтом ривароксабан.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели на базе ФГБУ КБ № 1 УДП РФ в период с 2015 по 2017 г. было проведено проспективное обсервационное клиническое исследование, включившее пациентов с первым эпизодом симптоматического ТГВ ВК.

Критериями включения служили инструментально подтвержденный с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) симптоматический ТГВ ВК, возраст старше 18 лет, добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были клиническое подозрение на легочную эмболию, повторный эпизод ТГВ ВК, проведение интервенционного лечения тромбоза (катетерный тромболизис, ангиопластика со стентированием, хирургическая декомпрессия), тяжелые нарушения функции печени и почек, противопоказания к антикоагулянтной терапии в связи с высоким риском кровотечения, беременность.

При поступлении в стационар с подозрением на ТГВ ВК всем пациентам выполняли УЗАС поверхностных и глубоких вен обеих верхних конечностей на аппарате Voluson E8 («GE Medical Systems», Австрия) 5—15 МГц линейным датчиком в режиме цветового картирования кровотока по описанной методике [16]. Критериями тромбоза считали несжимаемость при компрессии датчиком поверхностных и глубоких вен, расположенных дистальнее подмышечной ямки, а также отсутствие спонтанного и стимулированного (мануальной компрессией и сгибанием-разгибанием кисти в кулак) кровотока на всех венах как дистальнее, так и проксимальнее подмышечной ямки (вены реберно-ключичного промежутка и грудной клетки).

Помимо подтверждения диагноза, всех пациентов подвергали стандартному общеклиническому обследованию, особое внимание уделяя выявлению известных индивидуальных факторов риска развития ВТЭО [17].

После подтверждения диагноза всем пациентам проводили начальную терапию эноксапарином (1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки подкожно) в течение 24—48 ч с последующим переходом на оральный прием: 15 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 нед, далее 20 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес и более.

Срок наблюдения за пациентами составил 6 мес с ежемесячным клиническим и ультразвуковым обследованием. Основным критерием оценки считали симптоматический рецидив ВТЭО, включавший ТГВ нижних конечностей (ТГВ НК), повторный ТГВ ВК, а также легочную эмболию, подтвержденные соответствующими инструментальными методами диагностики (УЗАС, КТ-ангиопульмонография). Дополнительными критериями были каждое из перечисленных выше событий по отдельности, а также бессимптомный рецидив ТГВ ВК, реканализация пораженных вен, формирование ПТБ верхней конечности через 6 мес от момента заболевания.

Под симптоматическим ТГВ НК понимали появление характерных признаков заболевания: боль, отек, цианоз, набухание подкожных вен. Под симптоматическим рецидивом ТГВ ВК понимали повторное появление указанных симптомов на пораженной или контралатеральной конечности. Под симптоматической ТЭЛА понимали появление внезапной одышки, болей в грудной клетке, кашля, кровохарканья, коллапса. Под реканализацией тромбированных вен понимали появление любого кровотока на пораженном венозном сегменте, выявленного в режиме цветового дуплексного ангиосканирования. Под бессимптомным рецидивом ТГВ ВК понимали повторное исчезновение кровотока в ранее реканализованном венозном сегменте. Наличие ПТБ верхней конечности оценивали по шкале Villalta в модификации М. Czihal и соавт. [18]. Последняя объединяет 5 субъективных (боль, судороги, тяжесть, кожный зуд, парестезии) и 6 объективных симптомов (отек, набухание подкожных вен руки или плеча, передней поверхности грудной клетки, уплотнение мягких тканей конечности, покраснение кожи, а также появление цианоза при опущенной руке — позиционный цианоз). При этом выраженность каждого симптома может варьировать в пределах от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность), а ПТБ диагностируется при оценке 5 баллов и более [18].

Критериями оценки безопасности служили большие кровотечения, небольшие, но клинически значимые кровотечения и малые кровотечения. Большие кровотечения определяли в соответствии с критериями ISTH [19]. Под клинически значимыми кровотечениями понимали геморрагии, не соответствующие критериям больших, но требующие медицинского вмешательства с целью достижения гемостаза, или временной приостановки антикоагулянтной терапии, или внепланового обращения к врачу. Под малыми кровотечениями понимали любые геморрагии, не соответствующие критериям больших и клинически значимых.

Статистическая обработка данных произведена в программном пакете IBM SPSS Statistics v.19.0. Количественные величины указаны в виде средних значений со стандартным отклонением, для относительных величин рассчитан 95% доверительный интервал методом Вилсона.

Результаты

За период 2015—2017 гг. на базе ФГБУ КБ № 1 УДП РФ были пролечены 35 пациентов с ТГВ В.К. Из них в исследование включены 30 (85,7%) человек. Остальные больные соответствовали критериям исключения: 3 (8,6%) пациентам проводили катетерный тромболизис, 2 (5,7%) пациента не подписали информированное согласие. В исследовании приняли участие 13 мужчин и 17 женщин в возрасте 28—78 лет (средний возраст 52,4±17,3 года). Среди возможных провоцирующих ТГВ ВК факторов физическое усилие было выявлено у 5 (16,7%) больных; 4 (13,3%) больным был имплантирован кардиостимулятор через вены пораженной конечности в течение предшествующих 6 мес до момента развития симптомов. У 1 (3,3%) больной за 9 мес до момента манифестации заболевания был выявлен рак матки. У другого пациента рак легкого выявлен в период лечения тромбоза. Остальные 19 (63,3%) пациентов не имели явных провоцирующих факторов для развития ТГВ В.К. Между тем у большинства (76,6%) больных имелись известные индивидуальные факторы риска развития ВТЭО, характеристика которых приведена в табл. 1.

Таблица 1. Частота выявления индивидуальных факторов риска венозного тромбоза у обследованных пациентов
Всего было обнаружено от 0 до 5 факторов риска (в среднем 1,9±1,6).

Во всех случаях наблюдали тромбоз подключичной вены, у 5 (16,7%) пациентов тромбоз распространялся на яремную вену, у 14 (46,7%) — на подмышечную, у 10 (33,3%) — на плечевую. Средняя продолжительность заболевания от момента возникновения первых симптомов до постановки диагноза составила 1,8±1,7 сут.

Продолжительность начальной терапии эноксапарином составила 1,2±0,8 сут, дальнейшее лечение ривароксабаном продолжалось 3 мес у 28 (93,3%) пациентов, а у 2 (6,7%) больных с активным онкологическим процессом оно продолжалось без перерывов на протяжении всего 6-месячного периода наблюдения.

Все 30 участников находились под наблюдением в течение 6 мес. За период наблюдения ни одного эпизода ВТЭО не отмечено (0%; 95% ДИ 0,0—11,4). Бессимптомные рецидивы ТГВ ВК также отсутствовали. Реканализация пораженных венозных сегментов была достигнута в 100% случаев (95% ДИ 88,7—100,0). На рисунке

Кумулятивная частота полной реканализации пораженных вен.
указаны сроки появления кровотока в сосудах, зарегистрированного при УЗАС. Признаки ПТБ верхних конечностей были обнаружены в 4 (13,4%) случаях (95% ДИ 5,4—29,8), при этом средний балл по модифицированной шкале Villalta составил 2,1±1,9. Ни у кого из этих пациентов первичный тромбоз не был ассоциирован с физической нагрузкой или имплантацией кардиостимулятора. Между тем в 2 случаях имелось указание на ранее перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Частота развития симптомов ПТБ у исследуемых пациентов представлена в табл. 2.
Таблица 2. Частота развития симптомов посттромботической болезни у исследуемых пациентов

Эпизодов большого кровотечения не отмечено. Клинически значимые кровотечения развились у 2 (6,7%) пациентов (95% ДИ 1,9—21,4): одно — маточное, второе — внутрикожное кровоизлияние. Малое кровотечение наблюдали у 2 (6,7%) пациентов (95% ДИ 1,9—21,4): у 1 — носовое и у 1 — десенное. Таким образом, кумулятивная частота кровотечений составила 13,4% (95% ДИ 5,4—29,8). У всех пациентов с малыми геморрагиями и у 1 пациента c клинически значимым внутрикожным кровоизлиянием не возникло необходимости прерывать антикоагулянтную терапию. Развитие одного эпизода клинически значимого маточного кровотечения потребовало кратковременной приостановки антикоагулянтной терапии с возобновлением приема препарата по достижении гемостаза.

Обсуждение

История изучения ТГВ ВК насчитывает более 150 лет. В 1874 г. Джеймс Педжет [20] первым предположил, что боль и отек верхней конечности могут быть ассоциированы с венозным тромбозом. Позже, в 1884 г., Леопольд фон Шреттер [21] связал хорошо известные симптомы ТГВ ВК с тромбозом подключичной и подмышечных вен [21]. Несмотря на то что данное заболевание известно достаточно давно, долгое время ему не уделяли должного внимания. В 1970 г. N. Tilney [22] писал: «Ранее считалось, что тромбозы глубоких вен верхних конечностей, как правило, являются тромбозами напряжения и не влекут за собой значительных последствий. На данное заболевание приходится менее 2% всех случаев венозных окклюзий». Эпидемиологические данные, полученные впоследствии, опровергли это мнение. Так, проведенный в США в 2004 г. анализ регистра венозных тромбозов позволил заключить, что на долю ТГВ ВК приходится 11% от общего числа венозных тромбозов [7]. Частота ТЭЛА при ТГВ ВК достигает 6—15%, частота ПТБ — 25—77% [10—12]. В настоящее время подходы к лечению данного заболевания неоднозначны, одни рекомендации настаивают на терапии антикоагулянтами, другие предлагают активную хирургическую тактику с обязательным назначением после операции антикоагулянтной терапии. Согласно рекомендациям Американского венозного форума 2017 г. [10], первым этапом в лечении подмышечно-подключичного венозного тромбоза у пациентов с синдромом верхней грудной апертуры должен быть тромболизис с последующим декомпрессионным хирургическим вмешательством. Однако независимо от того, выполнялось ли хирургическое лечение, названный документ постулирует обязательное проведение антикоагулянтной терапии у всех пациентов с ТГВ В.К. Рекомендации рассматривают следующие варианты терапии: эноксапарин с переходом на антагонисты витамина K (АВК) либо альтернативное использование прямых ингибиторов тромбина (дабигатран) или селективных ингибиторов Ха фактора (ривароксабан или апиксабан). Однако, как указывают рекомендации, данных, подтверждающих безопасность и эффективность НОАК при ТГВ ВК, нет [10].

Рекомендации Американского общества торакальных врачей 9-го и 10-го пересмотров рекомендуют консервативное лечение с назначением антикоагулянтов [5, 6]. Основная проблема выбора антикоагулянта для лечения ТГВ ВК заключается в том, что рандомизированных клинических исследований, посвященных этой проблеме, не проведилось [6].

В последние годы для лечения венозного тромбоза нижних конечностей все шире используют новые оральные антикоагулянты (НОАК). Все препараты из названной группы в рамках клинических исследований III фазы оказались не менее эффективны и более безопасны при лечении ВТЭО по сравнению с традиционной схемой применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и АВК [15]. Последующие метаанализы показали, что НОАК надежнее понижают риск больших кровотечений по сравнению с АВК, в особенности при терапии ВТЭО [23]. Аналогичное преимущество НОАК было продемонстрировано в отношении риска развития внутричерепных кровоизлияний и летальных кровотечений [24]. Что касается ривароксабана, то исследование EINSTEIN показало улучшенный профиль безопасности по сравнению с НМГ/АВК при терапии ВТЭО: частота регистрации больших кровотечений на фоне применения орального ингибитора Ха фактора составила 1,0% против 1,7% при утилизации традиционной схемы лечения (р<0,002) [13]. Более того, последующий анализ результатов продемонстрировал, что та небольшая доля больших кровотечений, которая возникала на фоне приема ривароксабана, отличалась меньшей тяжестью, пониженной летальностью (7,5% против 11,1%) и требовала меньшего количества лечебных мероприятий по сравнению с таковыми, наблюдавшимися на фоне применения АВК [25]. Аналогичные цифры получены в рамках проспективного наблюдательного исследования XALIA, которое продемонстрировало частоту больших кровотечений на уровне 0,7% (без летальных исходов) при использовании ривароксабана против 2,3% (0,1% летальных исходов) при использовании терапии [14]. В ранее проведенном нами исследовании у пациентов с ТГВ НК мы не встретили ни одного случая большого геморрагического осложнения в группе пациентов, принимавших ривароксабан [26]. В этом исследовании анализ структуры геморрагических осложнений у пациентов с ТГВ ВК подтвердил безопасность ривароксабана — больших геморрагических осложнений отмечено не было. Результаты исследований представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность и безопасность применения ривароксабана при тромбозе глубоких вен нижних и верхних конечностей

При оценке эффективности терапии ривароксабаном не было зарегистрировано случаев симптоматического рецидива любой формы ВТЭО или бессимптомного рецидива ТГВ ВК, что согласуется с ранее опубликованными данными. Исследования EINSTEIN DVT и XALIA показали низкую частоту рецидивов ВТЭО: 2,1 и 1,4% соответственно [13, 14]. Ранее проведенное нами исследование лечения ривароксабаном показало частоту развития рецидивов ВТЭО у пациентов с ТГВ НК, равную 0,7% [26].

Лечение пациентов с ТГВ ВК мы начинали с назначения эноксапарина (1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки) в виде подкожных инъекций на период принятия решения о возможности интервенционного лечения тромбоза (катетерный тромболизис). В случае невозможности его выполнения переходили на прием ривароксабана: 15 мг 2 раза в сутки на протяжении 3 нед, далее 20 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес и более.

Одним из важных критериев эффективности антикоагулянтной терапии в лечении венозного тромбоза является частота развития ПТБ. В настоящее время для оценки тяжести ПТБ валидирована шкала Villalta. В классическом виде шкала разработана для оценки выраженности ПТБ нижних конечностей, но с 2013 г., модифицированная М. Czihal и соавт. [18], шкала применяется для оценки тяжести ПТБ верхних конечностей. В модифицированной шкале субъективные симптомы не претерпели изменений, их пять: боль, судороги, тяжесть, кожный зуд, парестезии. Объективные же признаки (их по-прежнему шесть) претерпели изменения: из модифицированной шкалы убраны гиперпигментация и боль при компрессии. Эктазия вен классической шкалы разделена на два самостоятельных параметра: набухание подкожных вен (усиленный венозный рисунок) самой руки и набухание коллатеральных подкожных вен (усиленный венозный рисунок) на плече, передней поверхности грудной клетки. В модифицированной шкале появился новый параметр: позиционный цианоз, который возникает при опускании конечности вниз. Параметры «отек», «уплотнение», «покраснение» не претерпели изменений.

В проведенном нами исследовании признаки ПТБ верхних конечностей (5 баллов и более по модифицированной шкале Villalta) были обнаружены у 4 (13%) пациентов. В ранних работах приводятся сведения о более частом развитии ПТБ, достигающем 25—77% [10—12]. Большой разброс частоты регистрации обсуждаемого осложнения, по данным разных авторов, вероятнее всего, обусловлен использованием неодинаковых диагностических критериев ПТБ. В связи с этим полученные нами данные целесообразно сравнивать с результатами исследования М. Czihal и соавт. [18], так как в обоих случаях были использованы сходные диагностические критерии. По данным М. Czihal и соавт., частота ПТБ составила 40,5% на фоне терапии НМГ/АВК. В нашем исследовании на фоне терапии ривароксабаном частота осложнений оказалась существенно ниже. При этом превалирующими субъективными симптомами являлись тяжесть, парестезии (частота 23,3% по обоим параметрам) и судороги (20%), а превалирующими объективными — отек, набухание подкожных вен (усиленный венозный рисунок) руки и позиционный цианоз (частота 16,6% по всем трем параметрам).

Причина существенных различий по частоте регистрации ПТБ между проведенным исследованием и ранее опубликованными может крыться в специфическом влиянии НОАК на реканализацию пораженных вен и формирование стойких клинических последствий. Известно, что применение ривароксабана ассоциируется с улучшенной реканализацией и более редким развитием ПТБ на ногах [27—29]. В исследовании L. Jerai и соавт. [28] на фоне терапии ривароксабаном частота развития ПТБ составила 25%, тогда как на фоне АВК — 49%. В исследовании K. Utne и соавт. [29] была выявлена аналогичная картина: частота ПТБ у пациентов, принимающих ривароксабан, составила 45%, у принимающих АВК — 59%. В обеих работах критерием постановки диагноза являлась шкала Villalta. В другом исследовании, где конечной точкой считалось наличие ультразвуковых признаков резидуальной венозной обструкции, признаки грубых посттромботических изменений бедренно-подколенного венозного сегмента были выявлены у 21,1% пациентов, принимавших ривароксабан, и 54,5% — лечившихся с помощью АВК [27].

Несмотря на обширный опыт применения НОАК при лечении ТГВ НК, в настоящее время имеются лишь единичные сообщения о возможном применении прямых оральных ингибиторов факторов свертывания для лечения ТГВ ВК [30, 31]. В 2017 г. опубликованы данные шведского регистра о применении НОАК у 55 пациентов начиная с 2012 г. Подавляющее большинство — 46 (84%) больных принимали ривароксабан, тогда как 7 (13%) и 2 (4%) — получали апиксабан и дабигатран соответственно. По данным регистра, у 69% пациентов терапия начиналась с инъекции НМГ, затем назначались НОАК длительностью 3—6 мес. На фоне лечения ривароксабаном отмечен 1 (2%) эпизод рецидива венозного тромбоза. Также имел место 1 (2%) случай носового кровотечения, которое авторы расценили как клинически значимое [30].

По данным регистра ВТЭО клиники Мейо, за период с 1 марта 2013 г. по 30 апреля 2017 г. 20 пациентов получали ривароксабан или апиксабан для лечения ТГВ В.К. За 3 мес наблюдения авторы не зарегистрировали ни одного эпизода кровотечения или рецидива ВТЭО [31].

Полученные нами результаты хорошо коррелируют с данными реестра Швеции и клиники Мейо: лечение ТГВ ВК с применением ривароксабана является эффективным и безопасным [30, 31]. В настоящее время идет накопление опыта применения ривароксабана в лечении ТГВ ВК, что, несомненно, ставит вопрос о необходимости крупных рандомизированных клинических исследований.

Заключение

Лечение тромбоза глубоких вен верхних конечностей с применением ривароксабана ассоциируется с высоким профилем эффективности и безопасности, хорошей реканализацией и относительно низкой частотой развития посттромботической болезни.

Конфликт интересов: И.В. Счастливцев сообщает о получении гонораров за лекторскую поддержку от компании «Байер», К.В. Лобастов сообщает о получении гонораров за лекторскую поддержку от компании «Байер», В.Е. Баринов сообщает о получении гонораров за лекторскую поддержку от компании «Байер». На выбор структуры исследования, сбор данных, их анализ и интерпретацию, а также на решение опубликовать полученные результаты стороннего влияния оказано не было.

Conflict of interests: I.V. Schastlivtsev announces a fee for lecture support from the «Bayer» company, K.V. Lobastov announces a fee for lecture support from the «Bayer» company, V.E. Barinov announces a fee for lecture support from the «Bayer» company. There was no external influence on the choice of research structure, data collection, analysis, interpretation and publishing the results.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.С., К.Л.

Сбор и обработка материала — И.С., С.Ц., И.К.

Статистическая обработка данных — К.Л.

Написание текста — И.С., К.Л.

Редактирование — В.Б., Л.Л., Г. Р., С.Ж.

Сведения об авторах

Счастливцев И.В. — https://orcid.org/0000-0002-1306-1502

Лобастов К.В. — https://orcid.org/0000-0002-5358-7218

Цаплин С.Н. — https://orcid.org/0000-0003-1567-1328

Канзафарова И.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-6566-7015

Баринов В.Е. — https://orcid.org/0000-0002-0434-2484

Лаберко Л.А. — https://orcid.org/0000-0002-5542-1502

Родоман Г.В. — https://orcid.org/0000-0001-6692-1425

Журавлев С.В. — e-mail: kb1udp@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Счастливцев И.В. —
e-mail: Schastlivtsev.ilya@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Ахметзянов Р.В. —
e-mail: arustemv@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail