Влияет ли расширение внутритазовых вен на симптомы хронического заболевания вен у пациенток с сочетанной варикозной болезнью таза и нижних конечностей?

Авторы:
  • С. Г. Гаврилов
    Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
  • Е. П. Москаленко
    Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
  • О. И. Ефремова
    Университетская хирургическая клиника им. В.С. Савельева РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
Журнал: Флебология. 2019;13(2): 112-118
Просмотрено: 935 Скачано: 77

Сочетание варикозной трансформации внутритазовых и поверхностных вен нижних конечностей (НК) выявляют у 10—70% женщин [1—3]. Пельвио-перинеальный рефлюкс, характеризующийся патологическим током крови из вен тазовых в промежностные, вульварные и задней поверхности бедра, формируется у 10—38% пациенток с варикозной болезнью таза (ВБТ) и сопровождается вульварным, промежностным варикозом и расширением подкожных вен задней поверхности бедра [4, 5]. Одновременное расширение вен таза и НК и их клапанная недостаточность, очевидно, должны сопровождаться изменением выраженности симптомов хронического заболевания вен (ХЗВ) [6, 7]. В работе А.В. Каралкина и соавт. [8] на основании радионуклидных исследований выявлено нарушение эвакуаторной функции мышечно-венозной помпы у 58% больных ВБТ. Вместе с тем до настоящего времени нет достаточных данных о влиянии расширения вен и рефлюкса крови по венам малого таза на частоту и тяжесть клинических симптомов ХЗВ среди больных ВБТ и ВБНК.

Цель настоящего исследования — изучение воздействия варикозной трансформации внутритазовых вен и их клапанной недостаточности на клинические проявления ХЗВ у пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК.

Материал и методы

В одномоментное (поперечное) исследование включены 30 пациенток с ВБНК и 45 женщин с сочетанной ВБТ и ВБНК, находившихся на лечении в университетской хирургической клинике им. В.С. Савельева лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2016—2018 гг. Критериями включения больных в исследование служили наличие клинически манифестировавшей варикозной болезни НК (ВБНК) и ВБТ, клапанная недостаточность внутритазовых и поверхностных магистральных вен НК по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), возраст больных от 18 до 45 лет. Критериями исключения рассматривали отсутствие симптомов и признаков ХЗВ, беременность, климактерический период, нормальное функционирование клапанного аппарата внутритазовых и поверхностных вен Н.К. Клинические проявления ВБНК и ВБТ в общей группе больных заключались в наличии варикозных вен на НК (100%), наружных половых органах (21,3%), промежности (5,3%), задней поверхности бедер (4%), болей в НК (54,6%), тазовых болей (29,3%), отека НК (37,3%) и половых губ (21,3%), тяжести в НК (68%) и гипогастральной области (42,6%), диспареунии (18,6%). ХЗВ С2 по СЕАР выявлена у 47 больных, С3 — у 28.

Всем пациенткам выполнено (УЗАС) вен НК и таза по стандартной методике [9, 10]. Ультразвуковыми критериями ВБНК служили клапанная недостаточность большой и/или малой подкожной вены, перфорантных вен, отсутствие изменений в глубокой венозной системе (реканализация, окклюзия вен, утолщение венозной стенки). Ультразвуковыми критериями ВБТ рассматривали наличие клапанной недостаточности параметральных, маточных либо гонадных вен изолированно либо в сочетаниях. Исследовали все внутритазовые вены, включая подвздошные, с использованием вагинального ультразвукового датчика. Диаметр вен не принимали во внимание, так как это не является существенным параметром для развития тазового венозного полнокровия [11]. По результатам клинического и ультрасонографического обследования больные разделены на две группы: в 1-ю (контрольная) группу включены 30 пациенток с ВБНК без патологии тазовых вен; во 2-ю (основная) — 45 больных с сочетанием ВБНК и ВБТ. Оценивали выраженность наиболее часто встречающихся и характерных симптомов заболевания, таких как боль и тяжесть в НК и малом тазу, отек НК, варикозный синдром. Таким образом, осуществляли сравнительную оценку наличия и выраженности симптомов ХЗВ у пациенток с ВБНК и сочетанием ВБТ и ВБНК. Методология оценки симптомов ВБНК и ВБТ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Оценка клинических проявлений ВБТ и ВБНК Примечание. ВАШ (визуально-аналоговая шкала); БПВ — большая подкожная вена; ВВ — вульварный варикоз; МПВ — малая подкожная вена; ПВ — промежностный варикоз.

Для исключения неврологической патологии, заболеваний органов малого таза, мочевыделительной системы все больные осмотрены профильными специалистами, которые при необходимости использовали в обследовании пациенток инструментальные методы. По результатам консультаций невролога, гинеколога и уролога какой-либо патологии, обусловившей развитие хронической тазовой боли, не обнаружено.

Статистический анализ проведен с использованием компьютерных программ Microsoft Ecxel, Statistica 6.0 и статистического онлайн-калькулятора medstatistic.ru. Рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (σ), отношение шансов с 95% доверительным интервалом. Данные представлены в виде абсолютных и относительных величин для оценки качественных, а также не имеющих нормального распределения количественных данных были использованы непараметрические статистические методы (точный критерий Фишера). При р<0,05 различия считали статистически значимыми.

Результаты и обсуждение

1-я группа. Возраст больных составил 39,4±1,7 года. Длительность заболевания 8,7±0,9 года. Среди пациенток этой группы выраженность варикозного синдрома соответствовала 1 баллу, отмечено расширение вен лишь одного бассейна — большой подкожной вены (БПВ). Отек голени над медиальной лодыжкой зарегистрирован у 4 больных, его выраженность составила 1,25±0,48 балла. Болевые ощущения в НК отмечены у 1/3 больных, их интенсивность не превышала 3 баллов. Тяжесть в НК обнаружена почти у ½ обследованных, составив в цифровом эквиваленте 1,8±0,3 балла (табл. 2).

Таблица 2. Клинические проявления ХЗВ в 1-й группе (n=30)

По данным УЗАС вен НК, у всех больных выявлена клапанная недостаточность БПВ, у 86,6% — клапанная недостаточность перфорантных вен. Патологии внутритазовых вен у больных 1-й группы не обнаружено (табл. 3).

Таблица 3. Распространенность поражения внутритазовых и поверхностных вен НК в 1-й группе по результатам УЗАС (n=30)

Таким образом, результаты оценки наличия и выраженности признаков ХЗВ у пациенток с ВБНК продемонстрировали типичную клиническую симптоматику заболевания, характеризующуюся умеренно выраженным варикозным синдромом, невыраженными болями и тяжестью в НК, редко встречающимся незначительным отечным синдромом. Основной причиной обращения пациенток за медицинской помощью служил косметический дефект (варикозные вены НК).

2-я группа. Возраст пациенток составил 32,3±1,4 года, длительность заболевания — 5,3±1,1 года. Хроническая тазовая боль обнаружена у 22 (48,8%) больных, ее выраженность составила 6,8±1,5 балла. Тяжесть в гипогастральной области интенсивностью 3,8±0,4 балла выявлена у 32 (71,1%) женщин, диспареуния — у 14 (31,1%). Оценка всех клинических признаков и их сочетаний показала, что тазовое венозное полнокровие имелось у 34 (75,5%) больных.

Клинические проявления ХЗВ в исследуемой группе представлены в табл. 4.

Таблица 4. Клинические проявления ХЗВ НК во 2-й группе (n=45)

Выраженность варикозного синдрома колебалась от 1 до 4 баллов (2,04±0,16 балла), у 2 пациенток обнаружено расширение вен в бассейнах БПВ и МПВ в сочетании с вульварным варикозом. Кроме того, патологический рефлюкс крови из внутритазовых в подкожные вены задней поверхности бедра также способствовал усугублению тяжести варикозного синдрома. Отек голени отмечен более чем у ½ женщин (53,3%) и характеризовался значимой выраженностью — 2,2±0,2 балла. Боли в НК беспокоили 64,4% больных, их интенсивность составила 4,9±0,4 балла. Тяжесть в НК отметили 82,2% больных, ее выраженность колебалась от 2 до 5 баллов (3,6±0,7 балла).

Согласно результатам УЗАС вен НК и таза, у 97,7% больных обнаружена комбинация клапанной недостаточности БПВ и параметральных вен, у 2,3% — МПВ и параметральных вен, у 35,5% — БПВ, параметральных, маточных и гонадных вен, у 17,7% — БПВ, параметральных и маточных вен (табл. 5).

Таблица 5. Распространенность поражения внутритазовых и поверхностных вен НК во 2-й группе по результатам УЗАС (n=45)

Пельвиоперинеальный рефлюкс зарегистрирован у ½ больных с сочетанием ВБНК и ВБТ. Столь обширное поражение внутритазовых и поверхностных вен НК обусловило, вероятно, большую выраженность симптомов ХВН в исследуемой группе.

Таким образом, во 2-й группе больных выявлено существенное увеличение интенсивности клинических проявлений ХВН по сравнению с 1-й группой. При расчете отношения шансов (ОШ) возникновения болей в НК риск их формирования в 4 раза превысил таковой в 1-й группе (ОШ=4,23; 95% ДИ 1,57—11,39). Вероятность формирования отека НК при сочетании ВБТ и ВБНК оказалась в 7 раз выше, чем при ВБНК (ОШ=7,42; 95% ДИ 2,23—24,78). ОШ развития тяжести в НК во 2-й группе превысило таковое в 1-й группе в 5 раз (ОШ=5,3; 95% ДИ 1,85—15.07). Также во 2-й группе варикозный синдром был выражен в 2 раза значительней, что обусловлено наличием сочетанной клапанной недостаточности БПВ и МПВ, расширением вен наружных половых органов, промежности и задней поверхности бедер у ½ больных.

Сочетанное поражение вен таза и НК выявляют достаточно часто. Среди пациенток с рецидивом ВБНК такая комбинация встречается у 10—60% [1—3]. В исследованиях N. Gültaşli и соавт. [1], Bora и соавт. [7] расширение и рефлюкс крови по внутритазовым и поверхностным венам НК выявлены у 70 и 78,6% женщин соответственно. G. Asciutto и соавт. [4] обнаружили повышение уровня боли в НК у пациенток с клапанной недостаточностью внутритазовых вен. Проведенное исследование показало достоверные различия между выраженностью симптомов ХВН среди больных только ВБНК и в случае сочетания ВБТ и ВБНК (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная оценка выраженности клинических проявлений ХЗВ НК в исследуемых группах

На рисунке

Выраженность клинических проявлений ХЗВ в исследуемых группах.
показаны очевидные различия течения ХВН в исследованных группах, значительное преобладание выраженности признаков венозной недостаточности во 2-й группе.

Выраженность варикозного синдрома во 2-й группе в 2 раза превышала таковую в 1-й группе (2,02±0,16 и 1 балл соответственно; р=0,000001), боли в НК также статистически значимо отличались в группах (1-я группа — 2,2±0,6 балла; 2-я — 4,9±0,4 балла; р=0,003). Аналогичные отличия обнаружены при анализе отека и тяжести в Н.К. Это относится и к частоте выявления таких симптомов ХЗВ, как боль, отек и тяжесть в НК. У пациенток 2-й группы эти симптомы обнаружены значительно чаще в сравнении с 1-й группой: боли в НК в 7 раз; отек в 6 раз, тяжесть в 2 раза. Полученные результаты можно объяснить тем, что клапанная недостаточность внутритазовых вен, тазовая флебогипертензия и пельвиоперинеальный рефлюкс усугубляют нарушение венозного оттока из НК, повышение частоты встречаемости и интенсивности клинических проявлений ХВН.

Кроме того, установлено, что возраст и длительность заболевания в группе больных с сочетанием ВБТ и ВБНК достоверно меньше, чем в группе с ВБНК (1-я группа: возраст 39,4±1,6 года; длительность заболевания 8,7±0,9 года; 2-я группа: возраст 32,3±1,4 года; p=0,0013; длительность заболевания 5,3±1,1 года; p=0,0193).

Это в свою очередь указывает на более раннее возникновение ВБНК при патологии внутритазовых вен, скорейшее обращение за медицинской помощью пациенток с сочетанным поражением вен таза и НК.

Заключение

Расширение внутритазовых вен способствует увеличению частоты возникновения и выраженности симптомов и признаков ХЗВ у больных сочетанной ВБТ и Н.К. Обширные анатомические связи между венами малого таза и НК, клапанная недостаточность внутритазовых вен, пельвиоперинеальный рефлюкс у пациенток с ВБНК служат значимыми факторами формирования стойких и интенсивных симптомов и признаков ХЗВ. При обследовании пациенток с ВБНК целесообразно выполнять УЗАС тазовых вен для своевременного уменьшения рецидивов заболевания, проведения рациональной фармакотерапии, повышения качества жизни больных. Исследования в этом направлении необходимо продолжить.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Написание текста — С.Г., Е.М.

Статистический анализ — Е.О.

Редактирование — С.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гаврилов С.Г. — https://orcid.org/0000-0002-2307-2176

Москаленко Е.П. — e-mail:moskit41@yandex.ru

Ефремова О.И. — https://orcid.org/0000-0001-5906-8120

Автор, ответственный за переписку: Гаврилов С.Г. —
e-mail: gavriloffsg@mail.ru

Список литературы:

  1. Gültaşli NZ, Kurt A, Ipek A, Gümüş M, Yazicioğlu KR, Dilmen G, Taş I. The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women. Diagn Interv Radiol. 2006 Mar; 12(1):34-38.
  2. Покровский А.В., Игнатьев И.М., Бредихин Р.А., Градусов Е.Г. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015;21(4):118-125.
  3. Whiteley AM, Taylor DC, Dos Santos SJ, Whiteley MS. Pelvic venous reflux is a major contributory cause of recurrent varicose veins in more than a quarter of women. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014;2(4):411-415. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.005
  4. Asciutto G, Mumme A, Asciutto KC, Geier B. Pelvic vein incompetence influences pain levels in patients with lower limb varicosity. Phlebology. 2010 Aug;25(4):179-183. https://doi.org/10.1258/phleb.2009.009014
  5. Lasry JL, Coppe G, Balian E, Borie H. Pelvi-perineal venous insufficiency and varicose veins of the lower limbs: duplex Doppler diagnosis and endoluminal treatment in thirty females. J Mal Vasc. 2007;32(1):23-31. https://doi.org/10.1016/j.jmv.2006.12.003
  6. Foong LC, Gamble J, Sutherland IA, Beard RW. Altered peripheral vascular response of women with and without pelvic pain due to congestion. BJOG. 2000 Feb;107(2):157-164. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb11684.x
  7. Bora A, Avcu S, Arslan H, Adali E, Bulut MD. The relation between pelvic varicose veins and lower extremity venous insufficiency in women with chronic pelvic pain. JBR-BTR. 2012 Jul-Aug;95(4):215-221.
  8. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Саитова Г.Д., Москаленко Е.П., Балашов А.В.Состояние венозного возврата из нижних конечностей у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2005;6:30-33.
  9. Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Каралкин А.В., Бутенко О.В., Капранов С.А., Новиков С.А. Диагностика варикозной болезни вен таза. Анналы хирургии. 2003;4:51-56.
  10. Hansrani V, Dhorat Z, McCollum CN. Diagnosing of pelvic vein incompetence using minimally invasive ultrasound techniques. Vascular. 2017 Jun; 25(3):253-259. https://doi.org/10.1177/1708538116670499
  11. Гаврилов С.Г., Москаленко Е.П., Каралкин А.В., Лебедев И.С., Сон Д.А., Турищева О.О. Является ли диаметр тазовых вен предиктором тазового венозного полнокровия? Флебология. 2017;11(1):28-31. https://doi.org/10.17116/flebo201711128-31