Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цыганков В.Н.

Отделение хирургии сосудов ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Зотиков А.Е.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Ивандаев А.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Кожанова А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Ведерников А.В.

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва, Россия

Казарина Е.В.

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России, Москва, Россия

Варава А.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

Стентирование верхней полой вены при ее окклюзии у больной, находящейся на программном гемодиализе

Авторы:

Цыганков В.Н., Зотиков А.Е., Ивандаев А.С., Кожанова А.В., Ведерников А.В., Казарина Е.В., Варава А.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(1): 60‑64

Просмотров: 738

Загрузок: 15

Как цитировать:

Цыганков В.Н., Зотиков А.Е., Ивандаев А.С., Кожанова А.В., Ведерников А.В., Казарина Е.В., Варава А.Б. Стентирование верхней полой вены при ее окклюзии у больной, находящейся на программном гемодиализе. Флебология. 2019;13(1):60‑64.
Tsygankov VN, Zotikov AE, Ivandaev AS, Kozhanova AV, Vedernikov AV, Kazarina EV, Varava AB. Superior Vena Cava Stenting for its Occlusion in Patient on Hemodialysis. Flebologiya. 2019;13(1):60‑64. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20191301160

?>

С момента введения в клиническую практику программный гемодиализ (ПГ) стал основным методом заместительной почечной терапии у больных с терминальной стадией хронической болезни почек (ТХБП) [1]. В нашей стране доля ПГ в общей структуре заместительной почечной терапии в 2015 г. составляла 75,6%, что сопоставимо с европейскими данными [2]. У больных с постоянным сосудистым доступом для проведения ПГ использовали артериовенозную фистулу в 88,4% случаев, у 4,2% — синтетический протез, а у 4,1% — туннельный центральный венозный катетер [2].

Использование туннельного центрального венозного катетера сопряжено с более высокой летальностью и частотой осложнений по сравнению с артериовенозной фистулой. Наиболее частым осложнением при ПГ через венозный катетер являются тромбозы и окклюзии магистральных вен [3]. У больных, проходящих ПГ, синдром верхней полой вены (ВПВ) при ее стенозе/окклюзии, как правило, не имеет ярковыраженной клинической картины ввиду медленного развития стеноза и появления коллатеральных путей оттока [4, 5]. До недавнего времени при синдроме ВПВ единственным методом лечения были открытые операции, которые часто сопровождались осложнениями [6].

В конце 80-х годов XX века стали появляться первые публикации по ангиопластике и стентированию магистральных вен, которые были менее травматичны, а их ближайшие результаты были сопоставимы с открытыми вмешательствами [7]. В данном сообщении мы хотим представить собственное клиническое наблюдение синдрома ВПВ, развившегося как осложнение ПГ.

Пациентка 55 лет была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на одышку, расширение вен шеи, правой верхней конечности и передней грудной стенки, общую слабость.

Из анамнеза известно, что в 2006 г. у больной обнаружена поликистозная болезнь почек, печени. С 2012 г. диагностирована терминальная стадия хронической болезни почек, олигурия, в связи с чем начато проведение заместительной почечной терапии при помощи ПГ. С целью обеспечения постоянного сосудистого доступа для ПГ предпринимались многократные попытки формирования артериовенозной фистулы, не увенчавшиеся успехом. В последующем, в 2015 г. на базе ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России была сформирована брахио-брахиальная артериовенозная фистула как первый этап создания постоянного сосудистого доступа. По месту жительства был продолжен ПГ через туннелированный центральный венозный катетер, установленный в бедренной вене. В апреле 2016 г. на фоне проводимого лечения развился отек лица, передней грудной стенки и правой верхней конечности. Далее в мае этого же года выполнен второй этап: транспозиция правой основной вены, что в скором времени позволило использовать сформированную фистулу и удалить туннеллированный центральный венозный катетер. Тогда же с целью исключения поражения магистральных вен бассейна ВПВ была выполнена кавография, по данным которой выявлена окклюзия ВПВ от устья непарной вены до правого предсердия. С синдромом ВПВ больная госпитализирована для выполнения реканализации и стентирования вены.

При поступлении зафиксирована средняя степень тяжести состояния, пациентка доступна для контакта, адекватно воспринимает происходящее. Частота дыхательных движений ‒18 в минуту, на передней грудной стенке и шее поверхностные вены расширены. Правая верхняя конечность увеличена в объеме за счет отека. Анурия.

Рентгенография органов грудной клетки: прозрачность легочных полей значительно снижена. Легочный рисунок усилен по сосудистому типу. Тень средостения расширена на уровне сердца и сосудистого пучка, не смещена. Контур диафрагмы ровный, четкий. В плевральных полостях небольшое количество жидкости.

Ультразвуковое исследование: слева в первом, втором и проксимальном отделе третьего сегмента подключичной вены определяются окклюзирующие просвет тромботические массы. Другие исследованные вены проходимы; справа — внутренняя яремная вена полностью проходима. В первом сегменте подключичной вены определяются пристеночные тромботические массы, дистальнее вена проходима. Подмышечная, локтевые и лучевые вены проходимы. В области шейно-воротниковой зоны на плече определяются варикозно-извитые расширенные вены. В средней трети плеча и в верхней трети предплечья определяется фистула, полностью проходима.

Эхокардиография: размеры полостей сердца в норме, гипертрофия миокарда левого желудочка. Локальных нарушений сократимости нет, клапаны интактны, сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка в норме. Ударный объем — 93 мл, фракция выброса — 66%, минутный объем сердца — 9,2 л.

Верхняя кавография, механическая реканализация и стентирование ВПВ выполнены 30 сентября 2016 г. Перед вмешательством был проведен сеанс гемодиализа в течение 5 ч, с ультрафильтрацией 3,5 л, через артериовенозную фистулу правого плеча.

Протокол операции. Под местной анестезией выполнили пункцию правой яремной вены верхним центральным доступом. Установили интродьюсер 6 F 30 см. При верхней кавографии: ВПВ не контрастируется от устья на протяжении 2 см до уровня на 5 мм ниже устья непарной вены. Сброс контраста происходит через непарную и полунепарную вены в систему нижней полой вены (рис. 1).

Рис. 1. Коллаж. Верхняя кавография, прямая проекция. ВПВ обозначена длинной черной стрелкой, непарная вена — длинной серой стрелкой, полунепарная вена — серыми короткими стрелками, нижняя полая вена — короткими черными.
Принято решение о реканализации и стентировании ВПВ. Далее выполнили механическую реканализацию ВПВ, гидрофильный проводник Stiff 0,038ʺ при поддержке бужа интродьюсера провели в полость правого предсердия, что было подтверждено с помощью монокулярного параллакса движения [8]. После этого выполнили ангиопластику баллоном ВПВAdmiral 6,0×80 мм (8 атм) (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограмма в прямой проекции. Ангиопластика устья ВПВ баллоном 6,0×80 мм при давлении 8 атм. Баллон полностью расправлен.
При кавографии отметили пассаж контрастного вещества в полость правого предсердия. Гидрофильный проводник заменили на диагностический, а интродьюсер — на 8 F 21 см. Доставляющую систему стента Protege 14×30 мм провели в область окклюзии, позиционировали и раскрыли стент, а затем провели его постдилатацию баллоном Admiral 12×40 мм (8 атм). На контрольной кавографии: ВПВ проходима, сброса крови в непарную вену нет (рис. 3).
Рис. 3. Верхняя кавография, прямая проекция. Коллатерали (непарная вена) не контрастируются. Полный сброс контраста в правое предсердие. Стент отмечен стрелками.
Инструменты были удалены, провели гемостаз прижатием, наложили асептическую повязку на место пункции. После операции отметили исчезновение сети расширенных вен, снижение давления в периферических венах.

После вмешательства пациентка отметила купирование одышки, уменьшение выраженности отека мягких тканей лица. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на 2-е сутки. Назначена двойная дезагрегантная терапия. При осмотре в январе 2018 г. отечности лица и шеи, расширения поверхностных вен на груди и передней брюшной стенке не выявили; самочувствие пациентки удовлетворительное.

Обсуждение

В основе развития стенозов и окклюзий магистральных вен у больных, находящихся на ПГ, лежит несколько причин. Первой причиной является постоянная травматизация эндотелия свободным концом диализного катетера [9, 10]. Высокоскоростной турбулентный кровоток по артериовенозной фистуле также способствует тромбообразованию в магистральных венах [11, 12].

Эндоваскулярные вмешательства — ангиопластика и стентирование магистральных вен при их стенозах и окклюзиях кажутся наиболее привлекательными при сравнении с открытой хирургией ввиду малой инвазивности. Однако некоторые исследования [13, 14] показали, что открытые операции при синдроме ВПВ имеют более высокую первичную проходимость.

Выполнение стентирования в дополнение к ангиопластике не показало улучшения первичной и вторичной проходимости. S. Quinn и соавт. [15] показали, что первичная проходимость в течение 1-го года как при ангиопластике, так и при стентировании составила 12%. Вторичная проходимость в течение года при ангиопластике была 84—100%, а при стентировании — 78—80% [16].

В нашем клиническом примере мы отдали предпочтение стентированию ввиду хронической окклюзии ВПВ и высокой ригидности окклюзирующих ее масс. Эффект стентирования проявился немедленно: исчезла одышка, отмечено уменьшение калибра поверхностных вен на груди и передней брюшной стенке.

Заключение

Ангиопластика и стентирование представляются безопасным и эффективным методом реканализации магистральных вен при синдроме ВПВ у больных, находящихся на П.Г. Несмотря на хорошие ближайшие результаты, в отдаленном периоде может понадобиться выполнение повторных вмешательств. Учитывая высокий риск развития тромбозов магистральных вен у больных, получающих заместительную почечную терапию путем ПГ, необходимо регулярно проводить контрольные исследования магистральных вен с помощью дуплексного сканирования и компьютерной томографии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.С.

Сбор и обработка материала — А.С., А.В.

Статистическая обработка данных — О.Е.

Написание текста — А.С., В.Н., Е.В.

Редактирование — А.Е., А.Б.

Конфликт интересов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Зотиков А.Е. — https://orcid.org/0000-0002-1688-7756

Ивандаев А.С. — e-mail: ivandaev@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-7317-4066

Ведерников А.В.https://orcid.org/0000-0003-1178-8932

Автор, ответственный за переписку: Ивандаев А.С.
e-mail: ivandaev@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail