Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гаврилов С.Г.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Ефремова О.И.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета, городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Нетривиальная флебология

Авторы:

Гаврилов С.Г., Ефремова О.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2018;12(4): 314‑320

Просмотров: 412

Загрузок: 13

Как цитировать:

Гаврилов С.Г., Ефремова О.И. Нетривиальная флебология. Флебология. 2018;12(4):314‑320.
Gavrilov SG, Efremova OI. Non-Trivial Phlebology. Flebologiya. 2018;12(4):314‑320. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo201812041314

?>

Развитие медицинской науки и техники, новые представления о причинах и патогенезе хронических заболеваний вен внесли значительные изменения в стратегию, тактику и методологию лечения венозной патологии. Канули в Лету хирургические операции, сопровождавшиеся большими кожными разрезами (способы Маделунга, Линтона), изменилось отношение к стволовой флебэктомии, вмешательствам на перфорантных венах, на первый план вышли минимально инвазивные и веносохраняющие методики. Помимо этого, в хирургии вен возникли новые направления лечения венозных патологий: варикозной болезни таза, синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП), — требующие зачастую применения нестандартных подходов. Благодаря эндовазальным и гибридным технологиям совершенствуется оперативное лечение посттромботической болезни (ПТБ). Эндоваскулярные термические способы прочно заняли свое место в эстетической флебологии, заменив классический подход — удаление магистральных поверхностных вен. Лазерная и радиочастотная облитерация большой и малой подкожных вен, мини-флебэктомия вошли в повседневную, рутинную практику специализированных стационаров и амбулаторных центров.

Вместе с тем к настоящему времени разработаны и внедрены в клиническую практику технологии лечения хронических заболеваний вен, принципиально отличающиеся от традиционных и потому, несмотря на их доказанную эффективность, вызывающие множество дискуссий и неоднозначных оценок. Полемика вызвана нетривиальностью идей, лежащих в основе таких методик, требующих оригинальных решений в создании хирургической техники, скрупулезного знания анатомии и физиологии вен и грамотного оперирования.

Лечение варикозной болезни нижних конечностей

Веносохраняющие вмешательства

Изучение гемодинамических аспектов патогенеза варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) привело к созданию так называемой восходящей теории развития заболевания, согласно которой расширение притоков магистральных подкожных вен может сопровождаться формированием клапанной недостаточности большой либо малой подкожных вен [1—3]. В 1988 г. C. Franceschi [4] на основании разработанной им гемодинамической модели предложил методику хирургического лечения ВБНК, предполагающую сохранение ствола большой подкожной вены (БПВ), — амбулаторное консервативное гемодинамическое лечение венозной недостаточности (Cure Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire — СHIVA). Автор использовал концепцию вено-венозных шунтов и предполагал, что фрагментация гравитационного гидростатического давления в магистральной вене путем выполнения кроссэктомии и удаления варикозно измененных притоков БПВ приведет к нормализации венозного оттока из нижних конечностей. Антеградный кровоток из поверхностной венозной магистрали будет осуществляться через нормально функционирующие перфорантные вены. Для использования данной методики лечения ВБНК необходимы тщательное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, картирование как патологических, так и физиологических вено-венозных соустий между глубокими и поверхностными венами, а также между подкожными венозными магистралями и их притоками. Применение технологии CHIVA продемонстрировало сопоставимые с традиционной флебэктомией результаты, а в ряде исследований превзошло ее. Помимо очевидного положительного клинического эффекта, снижения травматичности и повышения эстетического качества, метод CHIVA позволяет сохранить ствол БПВ и восстановить нормальную работу ее клапанного аппарата в 90—94% случаев [5, 6]. В работе S. Carandina и соавт. [7] отмечено значительное снижение частоты рецидивов ВБНК после CHIVA (18%) в сравнении со стволовой флебэктомией (35%). В сравнительном исследовании C. Chan и соавт. [8] доказано, что CHIVA сопровождается меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде, а оперированные пациенты нуждаются в выполнении склерооблитерации резидуальных вен реже, чем при использовании эндовенозной лазерной облитерации. S. Bellmunt-Montoya и соавт. [9] сообщают, что применение методики CHIVA уменьшает риск развития рецидива ВБНК, повышает качество жизни и снижает количество осложнений, характерных для традиционной флебэктомии. Вместе с тем авторы указывают, что для объективной оценки метода необходимо проведение дальнейших исследований. Очевиден и тот факт, что сохраненный ствол БПВ может быть использован в последующем для выполнения артериальных реконструкций [10].

Продолжением работ С. Franceschi и P. Zamboni стало создание методики амбулаторного селективного удаления варикозных вен под местной анестезией без каких-либо вмешательств на поверхностных венозных магистралях (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale — ASVAL). В работах P. Pittaluga и соавт. [11, 12] сформулированы принципы определения показаний и техники выполнения ASVAL, основанные на «восходящей» теории развития ВБНК. С помощью ультразвукового ангиосканирования авторами доказано уменьшение диаметра БПВ в среднем на 15%, восстановление нормального функционирования ее клапанного аппарата у 69,6% пациентов, отсутствие рецидива заболевания через 1 год у 95% и через 5 лет — у 88,5% [13]. В исследовании S. Chastanet и P. Pittaluga [14] установлена существенная корреляция между степенью расширения БПВ и возрастом, что позволило авторам предложить концепцию раннего лечения ВБНК, когда еще нет симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) и не возникла клапанная недостаточность поверхностных венозных магистралей. В 2016 г. P. Pittaluga и S. Chastanet [15] на 31-й ежегодной конференции Французского общества сосудистой и эндоваскулярной хирургии сообщили о результатах 10-летнего применения методики ASVAL. Согласно информации авторов, из 264 оперированных больных клапанная недостаточность БПВ отсутствовала у 64,4% больных, рецидив заболевания зарегистрирован у 31,2%, повторное хирургическое вмешательство — у 23,3%, редукция симптомов ХВН — у 69,9%. По данным I. Zolotukhin и соавт. [16], селективное удаление варикозно измененных притоков БПВ сопровождается исчезновением рефлюкса по этой магистрали в 67% случаев. M. Atasoy и L. Oguzkurt [17] представили эндоваскулярную модификацию ASVAL: авторы использовали эндовенозную лазерную облитерацию варикозных вен без вмешательств на поверхностных венозных магистралях в условиях тумесцентной анестезии. Через 1 год наблюдений у 75,3% больных патологический рефлюкс крови по БПВ отсутствовал, отмечен отличный функциональный и косметический эффект операции.

Таким образом, представленные обнадеживающие результаты открывают оптимистические перспективы развития и практического применения новых методик. Веносохраняющие операции обладают достаточной эффективностью в лечении пациентов с ВБНК. Эти методы отличаются оригинальностью идеи, гемодинамически обоснованным подходом в выборе оперативного пособия, высокими косметическими результатами. Вместе с тем при определении показаний к данным вмешательствам следует учитывать индивидуальные особенности пациента, состояние венозной системы нижних конечностей: ожирение, трофические изменения, распространенность патологического рефлюкса крови по БПВ, клапанную недостаточность либо окклюзию глубоких вен.

Нетермические нетумесцентные эндоваскулярные методы

Эндоваскулярные термические способы облитерации (лазерная, радиочастотная, паровая) большой и малой подкожных вен — эффективные и косметические методики лечения ВБНК. Вместе с тем у них имеются некоторые особенности (аппаратная зависимость, необходимость выполнения тумесцентной анестезии, реканализация вен после вмешательства) и осложнения (аллергические реакции, термические повреждения тканей, периферических нервов), которые обусловили поиск новых, более безопасных и не менее эффективных эндовенозных методов лечения [18, 19]. Один из таких методов — устранение патологического рефлюкса крови и окклюзии магистральных поверхностных вен с помощью биоклея на основе цианакрилата. Цианакрилат синтезирован в 1940 г. и первоначально использовался в военных целях и промышленном производстве. Цианакрилатный клей давно применяют в абдоминальной и сосудистой хирургии как средство гемостаза, герметизации кишечного и сосудистого шва и т. д. [20—23]. Метод предполагает внутрисосудистую облитерацию ствола БПВ с помощью шприца-диспенсера, соединенного с катетером, без использования тумесцентной анестезии. После пункции и катетеризации сосуда под контролем ультразвукового ангиосканирования дистальный конец катетера располагают на 5 см ниже сафенофеморального соустья и фракционно вводят в БПВ клей (2 инъекции по 0,1 мл цианакрилата на 1 см вены) через каждые 3 см, одновременно осуществляя компрессию сосуда ультразвуковым датчиком. Для облитерации ствола БПВ на бедре требуется, по разным данным, от 1 до 2,5 мл биоклея. Применение эластичной компрессии в послеоперационном периоде не рекомендовано. J. Almeida и соавт. [24], J. Lawson и соавт. [25], T. Proebstle и соавт. [26], A. Bozkurt и соавт. [27] сообщают о полной облитерации БПВ у 92,1—95,8% больных через 1 год после процедуры, купировании либо значительном уменьшении выраженности клинических симптомов ВБНК.

N. Morrison и соавт. [28] через 3 мес после выполнения процедуры выявили окклюзию БПВ у 99% больных, что превышает результат радиочастотной облитерации (96% больных), использованной в их сравнительном исследовании. Наиболее частым осложнением (7—20%) цианакрилатной эмболизации БПВ было развитие тромбофлебита подкожных вен. Помимо этого, авторы отметили местные аллергические реакции (7—11%), парестезии (0,1—3%). D. Bissacco и соавт. [29], обобщая опыт применения цианакрилатной эмболизации в Турции (1000 наблюдений), отметили выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде у 4,8% больных, тромбофлебит поверхностных вен у 2,1%, но при этом отсутствовали такие осложнения, как тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, парестезии.

Несмотря на значительные успехи клеевой эмболизации поверхностных вен в лечении ВБНК, возникают закономерные вопросы относительно безопасности применения цианакрилатного клея, последствий его длительного нахождения в вене, риска гнойно-септических осложнений. Период деградации такого биоклея колеблется от 1,5 до 2 лет, но до настоящего времени нет никаких данных о динамике элиминации биоклея из организма человека после его интравенозного введения. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) указывает на отсутствие у N-бутилцианакрила каких-либо канцерогенных, мутагенных, пирогенных, аллергических и цитотоксических эффектов. Отсутствие канцерогенного эффекта подтверждено почти 30-летним опытом применения вещества в абдоминальной хирургии [30]. Вместе с тем Британский национальный институт здравоохранения и медицины сдержанно относится к рекомендации широкого использования методики клеевой эмболизации магистральных поверхностных вен, указывая на конфликт интересов (финансирование исследований компанией-производителем), невозможность объективной оценки проведенных исследований и ограниченность данных о безопасности и эффективности применения цианакрилатного клея в лечении варикозного расширения вен [31].

Другим нетумесцентным нетермическим способом лечения ВБНК служит эндовенозная механохимическоя облитерация БПВ (endovenous mechanochemical ablation — MOCA), предполагающая выполнение механического повреждения эндотелия вены специальным проволочным устройством с одновременным введением жидкой формы флебосклерозирующего вещества под ультразвуковым контролем [32]. В результате вращательных движений металлического провода (3500 об/мин) и альтерации интимы происходит выраженный спазм БПВ, сопровождающийся значительным уменьшением кровотока по сосуду. Это обеспечивает максимальный контакт склерозанта и стенки вены без применения тумесцентной анестезии. В исследовании S. Elias и J. Raines [32] через год после вмешательства у 96,7% пациенток обнаружена полная облитерация ствола БПВ. T. Tang и соавт. [33] сообщают об окклюзии БПВ у 97%, малой подкожной вены ‒ у 100% пациентов через 2 мес после МОСА. Авторы не сообщают о каких-либо серьезных побочных эффектах и осложнениях методики, в единичных случаях отмечены невыраженные экхимозы на бедре. К преимуществам метода они относят отсутствие тумесцентной анестезии и болевого синдрома во время и после операции. В систематизированном обзоре M. Witte и соавт. [34] представлен анализ результатов применения 1521 процедуры MOCA в 13 исследованиях. Диаметр магистральных вен, подвергшихся воздействию, составил 4—13 мм, полную облитерацию БПВ через 1 год после операции наблюдали у 87—94%, частота развития тромбоза глубоких вен не превышала 0,2%, тромбоэмболии легочных артерий — 0,1%, преходящей парестезии — менее 0,1% от общего числа манипуляций.

Окончательные результаты запланированных в 2014 г. в Нидерландах двух крупных сравнительных рандомизированных исследований пока не опубликованы, но первоначальные результаты применения MOCA характеризуют этот метод лечения как надежный и безопасный [35, 36].

Хирургическое лечение варикозной болезни таза

В лечении синдрома тазового венозного полнокровия (СТВП) основные усилия хирургов направлены на купирование венозной тазовой боли. Разработанные в конце XX столетия хирургические вмешательства на гонадных венах (ГВ) претерпели существенную трансформацию [37]. Прямую внебрюшинную и трансперитонеальную лапароскопическую резекцию ГВ постепенно вытесняет ретроперитонеальная методика, для которой характерны, помимо минимальной инвазивности, исключение операционного контакта с органами брюшной полости, низкий уровень послеоперационного болевого синдрома в сочетании с высокой эффективностью в купировании венозной тазовой боли [38, 39]. Эндоваскулярная эмболизация ГВ металлическими спиралями наряду с косметичностью и малой травматичностью демонстрирует широкий диапазон воздействия на тазовую боль [40, 41]. По данным разных авторов, полное исчезновение либо уменьшение тазовой боли после эмболизации колеблется от 53 до 100%, что не позволяет рассматривать ее как оптимальный метод лечения СТВП. Применением металлических эмболизирующих устройств при СТВП провоцируется ряд осложнений: протрузия спирали, ее миграция в легочные артерии, усиление пелвалгий. Вышеуказанные факторы в определенной мере обусловили разработку способа катетерной склерооблитерации ГВ с использованием пенной формы 3% натрия тетрадецилсульфата [42]. Результаты методики сопоставимы с резекцией и эмболизацией ГВ спиралями: тазовые боли уменьшились с 8 до 1 балла у всех больных, каких-либо осложнений не отмечено. G. Tropeano и соавт. [43] рассматривают интравенозную катетерную склерооблитерацию ГВ как эффективный и безопасный метод лечения СТВП, альтернативный эмболизации спиралями. Логично предположить, что в ближайшие годы эта технология будет использована в лечении данной патологии, что, безусловно, будет вкладом в повышение качества лечения больных.

Несмотря на, казалось бы, очевидные преимущества эндовазальных методик, до настоящего времени окончательно не определено, какая из этих операций оптимальна в лечении СТВП — резекция или эмболизация ГВ.

Коррекция пельвиоперинеального венозного рефлюкса при варикозной болезни таза предполагает удаление варикозных вен промежности и наружных половых органов, в ряде случаев — с резекцией части половых губ и их пластикой [44, 45]. J. Lasry и соавт. [46], D. Creton и соавт. [47], G. Asciutto и соавт. [48] предложили выполнять таким больным эндоваскулярную эмболизацию притоков внутренних подвздошных вен металлическими спиралями или флебосклерозирующими веществами. Таким образом можно ликвидировать патологическое соустье между внутритазовыми и промежностными венами, но непосредственно устранить перинеальные варикозные вены в этих исследованиях удалось лишь в 60—80% случаев. В связи с этим не совсем понятно, зачем выполнять инвазивную и дорогостоящую процедуру эмболизации, если вульварный, промежностный и ягодичный варикоз успешно лечат с помощью не только локальной флебэктомии, но и склерооблитерации промежностных вен [45, 49—53]. Авторы сообщают об отсутствии либо очень низкой частоте рецидивов заболевания после применения этих лечебных методик, их высокой эффективности и возможности выполнения в амбулаторных условиях. Вероятно, флебэктомия и склеротерапия как эффективные и малозатратные способы будут превалировать в лечении пельвиоперинеального венозного рефлюкса. Вместе с тем решение о выборе того или иного метода лечения вульварного варикоза следует принимать индивидуально, нельзя исключать и того, что в ряде случаев интравазальная окклюзия тазового коммуниканта будет необходима для получения адекватного лечебного эффекта.

Реконструктивные операции при посттромботической болезни

Посттромботическая болезнь (ПТБ) остается одной из наиболее сложных проблем современной флебологии. В настоящее время отмечается тенденция к увеличению хирургической активности в лечении данной патологии. Этому способствовали неудовлетворительные результаты шунтирующих операций, внедрение эндоваскулярных методик, разработка новых оперативных пособий в реконструктивной хирургии вен, применение гибридных технологий [54—56]. Эндовазальную реканализацию и стентирование окклюзированных подвздошных вен при ПТБ выполняют в случае отека конечности, венозной хромоты, появления либо прогрессирования трофических изменений кожи голеней на фоне адекватной консервативной терапии [57, 58]. По данным разных авторов [59—63], такая лечебная процедура сопровождается уменьшением либо исчезновением отечного и болевого синдромов, ускорением эпителизации венозных язв и снижением частоты их рецидива. Первичная проходимость стентов в течение 5 лет наблюдений колебалась в пределах от 66 до 96%, купирование или уменьшение симптомов ПТБ отмечено у 88—96% больных. P. Neglen [64] рассматривает стентирование как метод выбора в лечении окклюзионно-стенотических поражений подвздошных вен посттромботического генеза.

Другим направлением лечения ПТБ служит эндофлебэктомия, предполагающая прямое (по аналогии с каротидной эндартерэктомией) удаление измененной интимы из магистральной вены, чаще всего — из общей бедренной, с последующей боковой ангиопластикой. Этот сосуд избран для таких вмешательств не случайно: близкое расположение к коже, обеспечивающее техническую простоту мобилизации, крупный диаметр, возможность восстановить проходимость одновременно общей бедренной и глубокой вен бедра, сочетанное проведение эндофлебэктомии и стентирования подвздошных вен — все это обусловило наиболее частое выполнение эндофлебэктомии именно в данной зоне [65]. В качестве самостоятельной операции эндофлебэктомию используют редко, лишь в случае сегментарных венозных окклюзий [66]. Авторы выполняли хирургическую дезоблитерацию изолированно и в различных сочетаниях из наружной подвздошной, общей, поверхностной, подколенной вен у 13 больных с тяжелой ПТБ. Из них у 7 операцию комбинировали с неовальвулопластикой и стентированием. Послеоперационный тромбоз глубоких вен отмечен у 23% пациентов, первичная проходимость сосудов — у 77%, вторичная — у 93%. В подавляющем большинстве эта операция служит первым этапом гибридных технологий лечения ПТБ, когда выполняют эндофлебэктомию из магистральной вены нижней конечности, а затем — эндоваскулярное стентирование подвздошных вен. P. Gloviczki и J. Cho [67], A. Comerota и соавт. [68], N. Garg и соавт. [69], D. Vogel и соавт. [65] указывают, что подобная тактика лечения целесообразна лишь при ПТБ со значительными нарушениями венозной гемодинамики и выраженными симптомами ХВН (венозная хромота, отек, трофические изменения, рецидивирующая венозная язва). Авторы сообщают о высокой частоте ретромбозов реканализованных вен (30—47%), раневых осложнениях, кумулятивной проходимости сосудов, не превышающей 40—60%. A. Pokrovsky и соавт. [70] представили опыт выполнения эндофлебэктомии и стентирования у 12 больных ПТБ. По данным этого исследования, в сроки от 3 до 7 мес у 100% больных отмечены проходимость стентов, снижение тяжести течения заболевания, отсутствие рецидива трофических язв.

Попытки восстановить клапанный аппарат вен после их тромботического поражения предпринимались неоднократно [71, 72]. O. Maleti и M. Lugli [73] и M. Lugli и соавт. [74] предложили оригинальную методику неовальвулопластики – создание одно- и двустворчатых клапанов бедренной вены из ее эндотелия. Авторам удалось избежать послеоперационных тромботических осложнений у 88% больных, сохранить функцию неоклапана в 95% случаев, заживление и отсутствие рецидива венозных язв отмечены у всех оперированных больных в течение почти 2 лет.

Безусловно, количество операций и сроки наблюдений после неовальвулоплатики недостаточны для объективной оценки долгосрочных результатов. Но представленный опыт позволяет говорить о необходимости продолжения исследований в этом направлении, накопления опыта применения различных методик вальвулопластики в лечении тяжелых форм ПТБ.

Заключение

Анализ литературы последних лет свидетельствует о значительных изменениях в хирургии хронических заболеваний вен. С одной стороны, новые лечебные технологии, основанные на гемодинамических особенностях венозного оттока и применении современной аппаратуры, обеспечивают минимизацию операционной травмы, эстетический вид, сохранение венозных магистралей, а с другой стороны, резекционные и эндовенозные реконструктивные вмешательства увеличивают хирургическую агрессию. Эффективность и оправданность тех или иных методик будет очевидна по истечении времени, по мере накопления опыта их применения. Как бы то ни было, не следует догматически придерживаться общеизвестных рекомендаций, нередко односторонний взгляд на проблему может помешать успешному ее решению ‒ лечению трудного пациента.

Напротив, нестандартные, нетривиальные решения в сочетании с технической подготовкой хирурга позволяют решить невыполнимые на первый взгляд лечебные задачи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г. С.

Написание текста — Г. С., Е.О.

Редактирование — Г. С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: gavriloffsg@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2307-2176

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail