Варикозная трансформация вен малого таза предполагает различные варианты клинического течения [1, 2]. Синдром тазового венозного полнокровия (ТВП) и характерные для него венозные тазовые боли возникают у 60‒70% женщин [3, 4]. Помимо этого, у 25‒38% больных расширение и рефлюкс крови по внутритазовым венам сопровождается формированием пельвиоперинеального рефлюкса (ППР), следствием которого служит варикозное расширение вен наружных половых органов, промежности, ягодичной области, задней и внутренней поверхностей бедер [5‒8].

До настоящего времени нет общепринятой точки зрения на способы коррекции ППР. Одни авторы предлагают склерооблитерацию варикозных вен наружных половых органов и промежности, другие — локальную флебэктомию в промежности, третьи применяют эндоваскулярную эмболизацию металлическими спиралями либо склерозантом гонадных вен и притоков внутренних подвздошных вен [9—13]. Помимо этого, ряд авторов [14—16] рассматривают ППР как одну из частых, до 25% случаев, причин рецидива варикозной болезни нижних конечностей. В этой связи диагностика и лечение ППР являются актуальными вопросами современной флебологии. В настоящей работе представлены различные диагностические и лечебные подходы при данной патологии.

Для понимания причин возникновения ППР необходимо обратиться к анатомии тазовых вен. Венозный отток из органов малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных и гонадных вен [17, 18]. По гонадным венам кровь оттекает от яичников, левая гонадная вена впадает в левую почечную вену, правая — в нижнюю полую вену ниже устья правой почечной вены. Яичниковые вены имеют клапаны. По данным А. Lechter и соавт. и С.Г. Гаврилова и соавт. [19, 20], их количество в левой овариальной вене колеблется от 2 до 4, в правой — не превышает 2. Вертикальный рефлюкс по этим сосудам сопровождается варикозной транcформацией гроздьевидных венозных сплетений, приводит к формированию либо усугублению уже имеющейся тазовой флебогипертензии, способствует возникновению симптомов ТВП [21—24].

Внутренние подвздошные вены – парные сосуды, обладающие клапанным аппаратом и имеющие висцеральные и париетальные притоки. К висцеральным относят маточные, мочепузырные, верхние, средние и нижние прямокишечные вены, в них дренируются одноименные венозные сплетения. Кроме того, имеется влагалищное венозное сплетение, непосредственно сообщающееся с венами матки, больших и малых половых губ, промежности. Запирательная, внутренняя половая (срамная), верхняя и нижняя ягодичные вены являются париетальными притоками. Эти сосуды имеют многочисленные сообщения с венами промежности и нижних конечностей. Именно патология клапанного аппарата притоков внутренних подвздошных вен приводит к формированию ППР, развитию вульварного, промежностного и ягодичного варикоза, расширению вен внутренней и задней поверхностей бедра [7, 9, 25, 26]. J. Van Cleef [9] утверждает, что ППР формируется благодаря так называемым «тазовым перфорантным венам» — клиторальным, перинеальным и паховым, являющимся ветвями париетальных притоков внутренних подвздошных вен.

Наиболее частым фактором, приводящим к возникновению расширения внутритазовых вен и ППР, служит беременность [9, 21—23, 27]. На фоне увеличенного объема циркулирующей крови, венодилатирующего эффекта прогестерона, механического сдавления маткой во II и III триместрах беременности подвздошных и нижней полой вен происходит нарушение венозного оттока из малого таза, расширение внутренних подвздошных вен и их притоков, в том числе внутренней срамной, запирательной, нижней ягодичной. Именно в этот период возникает расширение и клапанная недостаточность тазовых коммуникантных вен, формирование ППР, вульварного и промежностного варикоза. Вместе с тем нельзя не учитывать того факта, что во время беременности лишь у 18—20% женщин возникает варикозное расширение вен наружных половых органов и промежности, у остальных же беременных этого не происходит [28]. Кроме того, из этих 18—20% только у 6—8% вульварный варикоз (ВВ) сохраняется после родов [28].

Другим аспектом анатомии тазовых вен служат тазовые артериовенозные конфликты. В отношение ППР наибольшее значение имеет синдром Мея—Тернера, развитие которого связано с компрессией левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией [29, 30]. Нормальный кровоток по левым общей и внутренней подвздошной венам нарушается, что в свою очередь приводит к расширению и клапанной недостаточности ствола и притоков левой внутренней подвздошной вены, обусловливающей развитие патологического венозного рефлюкса из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности, ягодичных областей, возникновение варикозного расширения вен вульвы и промежности, нижних конечностей.

Таким образом, можно, во-первых, предположить, что существует определенный контингент женщин, у которых в силу определенных причин беременность сопровождается развитием ППР, вульварным и промежностным варикозом. Вероятно, у них имеются наследственные и анатомические факторы (нарушение синтеза коллагена III, гипоплазия либо агенезия клапанов тазовых вен, латентные формы синдрома Мея—Тернера и варикозной болезни таза (ВБТ), имевшиеся до беременности), способствующие варикозной трансформации вен таза, которая возникает либо усугубляется при беременности. Во-вторых, активное функционирование, «открытие» тазовых перфорантных вен можно рассматривать как компенсаторное явление, направленное на саморегуляцию венозного оттока из малого таза во время беременности. В последующем у большинства беременных этот компенсаторный механизм подвергается обратному развитию, а у части женщин продолжает функционировать вследствие вышеуказанных причин, что и обусловливает сохранение варикозно-расширенных вен промежности и наружных половых органов после родов. И наконец, третье возможное объяснение заключается в том, что после родов рефлюкс крови по притокам внутренних подвздошных вен исчезает, а трансформированные вены промежности и вульвы сохраняются в связи с их значительным расширением и невозможностью обратного развития.

Представленные сведения указывают на обширные анатомические связи внутренних подвздошных и поверхностных вен промежности и нижних конечностей. Исходя из анатомии тазовых вен, очевидно, что возникновение ППР, вульварного, промежностного варикоза и расширение вен задней поверхности бедер возможны лишь вследствие патологии клапанного аппарата внутренних подвздошных вен и их париетальных притоков.

Выбор метода лечения в значительной мере зависит от результатов инструментального обследования больных. Для выявления венозных коммуникаций и рефлюксных потоков по ним используют лучевые методы диагностики, различные по своим возможностям и диагностической ценности.

Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза служит неинвазивным и достаточно информативным методом выявления патологического рефлюкса крови из внутритазовых в поверхностные вены наружных половых органов, промежности и нижних конечностей [31, 32]. Оно позволяет не только визуализировать расширенные вены матки, параметрия, яичников, вульвы, выявить патологический рефлюкс крови по этим сосудам, оценить состояние подвздошных вен, но и выявить связь поверхностных вен нижних конечностей, промежности с внутритазовыми венами, т. е. диагностировать ППР [32, 33]. M. Whiteley и соавт. [33] утверждают, что трансвагинальное УЗАС вен таза служит «золотым стандартом» диагностики ТВП, ППР и оценки результатов эндоваскулярного лечения этой патологии. Авторы сообщают, что УЗАС позволяет максимально полно оценить состояние внутренних подвздошных вен, визуализировать ППР на основании рефлюкса крови по венам вульвы и промежности и исследовать притоки внутренних подвздошных вен на их протяжении.

Зачастую результатов УЗАС бывает вполне достаточно для выбора метода лечения пациенток с ППР, расширением внутритазовых, вульварных и промежностных вен [8, 31, 34]. Вместе с тем, по мнению некоторых авторов [12, 13, 35], вульварный и ягодичный варикоз, расширение вен внутренней и задней поверхности бедер служат показанием к проведению тазовой флебографии. О. Hartung [13] считает, что диагностика ППР — прерогатива прямой рентгеноконтрастной флебографии. Аналогичного мнения придерживаются М. Greiner и соавт.; А. Whiteley и соавт.; A. Lopez [7, 15, 36]. Противоположную точку зрения высказывают С.Г. Гаврилов и соавт.; J. Fliegner, Е. Rabe и соавт.; S. Leung и соавт.; S. Verma [37—41]. Авторы указывают, что УЗАС — достаточный метод для оценки состояния тазовых вен. В.С. Савельев и соавт.; А.И. Кириенко и соавт.; В. Mathis и соавт. [42—44] считают, что выполнение флебографии необходимо лишь перед вмешательством на гонадных венах в случае обнаружения при УЗАС мезаортальной компрессии левой почечной вены или сдавления левой общей подвздошной вены.

Для выявления варикозной трансформации внутритазовых вен широко используют такие малоинвазивые и высокоинформативные методы, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [45—48]. В исследованиях S. Ruehm и соавт.; C. Arnoldussen и соавт.; S. Liu и соавт.; G. Asciutto и соавт.; D. Karaosmanoglu и соавт. [45—48] доказана высокая (88—100%) чувствительность и специфичность МСКТ и МРТ в выявлении варикозных вен таза, расширении гонадных вен. Вместе с тем авторы не указывают на возможности данных методов в диагностике ППР. K. Jin и соавт. [49] сообщают о визуализации ППР с помощью МСКТ. В работе имеются компьютерные томограммы поверхностных вен промежности, ягодичных областей и нижних конечностей, однако изображения коммуникаций между внутритазовыми, промежностными и ягодичными венами не представлены.

Следует заметить, что подобную информацию способно дать УЗАС вен промежности и нижних конечностей и для этого нецелесообразно применять дорогостоящие методы, сопряженные со значительной лучевой нагрузкой.

Наш 10-летний опыт применения МСКТ тазовых вен с контрастным усилением при ВБТ свидетельствует о крайне низкой ценности данного исследования в выявлении ППР, варикозных вен промежности и половых органов [50]. Вместе с тем компьютерная томография является высокоинформативным и малотравматичным методом обнаружения расширения гонадных, параметральных, маточных вен, диагностики мезаортальной компрессии левой почечной вены.

Хирургическое удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов многие авторы успешно используют для коррекции ППР и ВВ [34, 38—41, 51]. Еще в 1952 г. Н. Dodd и Н. Wright [9] предложили выполнять кроссэктомию и удаление расширенных вен вульвы и круглой связки матки у беременных на сроках менее 7 мес гестации. J. Fliegner, О. Rasmussen и соавт.; F. Vin [37, 52, 53] с успехом применяли иссечение варикозно-расширенных вен больших половых губ у пациенток с варикозной трансформацией тазовых вен. В исследованиях этих авторов флебэктомия в промежности служила основным методом лечения ВВ, какие-либо операции на гонадных или внутренних подвздошных венах не использовали, так как отсутствовали симптомы ТВП. S. Gavrilov [34] выполнял флебэктомию в промежности у женщин с ВБТ и ВВ без признаков венозного полнокровия тазовых органов. В течение 7 лет наблюдений у 100% пациенток отсутствовали симптомы ТВП и рецидивы ВВ. A. Wahbi [54] привел клинический случай удаления расширенных вен большой половой губы в сочетании с кроссэктомией с отличным клиническим результатом у пациентки с ППР, ВВ, расширением и рефлюксом крови по наружной срамной вене. В работах F. Moschner-Kunert и соавт.; A. Ramelet [55, 56] указано, что флебэктомия — эффективный и безопасный способ устранения варикозного синдрома, обусловленного ППР. A. Scultetus и соавт. [1] считают удаление варикозно-расширенных вен наружных половых органов надежным способом устранения варикозного синдрома и ППР. В работе Е. Rabe и соавт. [41] убедительно показано, что удаление вульварных и промежностных вен при ВБТ без признаков ТВП представляется оптимальным методом лечения ППР. Авторы утверждают, что эмболизация тазовых вен металлическими спиралями необходима лишь при симптомах ТВП.

J. Van Cleef [8] сообщил об успешном применении пункционной склерооблитерации вульварных вен, в том числе и под ультразвуковым контролем. Автор считает данную лечебную методику безопасной и высокоэффективной в купировании ППР, варикозных вен промежности и наружных половых органов. В работе Ю.Т. Цуканова и соавт. [10] представлен анализ результатов флебосклерозирующего и хирургического лечения вульварного и перинеального варикоза у 187 пациенток. Наилучшие результаты получены при использовании флебэктомии в промежности (100%), эффективность склерооблитерации в купировании варикозного синдрома составила 95%. В отдаленном периоде наблюдений среди оперированных рецидив ВВ обнаружен у 14% женщин, после склерооблитерации — у 25%. M. Aslam и соавт. [57] успешно применили флебосклерозирующее лечение при варикозной трансформации наружной срамной вены, рефлюкс крови по которой обусловил возникновение ВВ. Б.С. Суковатых и соавт. [58] использовали многократное введение малых доз склерозанта в варикозно-расширенные вены промежности и наружных половых органов. Отличные результаты были получены у 32,6%, хорошие — у 46,1%, удовлетворительные — у 19,1%, неудовлетворительные — у 2,2% пациенток. С.Г. Гаврилов и соавт. [59] использовали химическую облитерацию варикозно-расширенных вен промежности, наружных половых органов, ягодичной области и задней поверхности бедер у 26 пациенток с синдромом ТВП и без такового. В течение 12 мес наблюдения рецидив заболевания выявлен у 11,5% пациенток. Все указанные выше авторы высказывают единое мнение, что склерооблитерация вен промежности и наружных половых органов служит безопасным и эффективным способом лечения, который можно рассматривать в качестве альтернативы флебэктомии. Вместе с тем в работах нет указаний на то, когда оптимально использование флебэктомии в промежности, а когда — склеротерапии.

В последние годы для коррекции ППР многие зарубежные авторы используют эндоваскулярную эмболизацию ствола и притоков внутренней подвздошной вены — внутренней срамной, запирательной и нижней ягодичной вен [5, 7, 12, 13, 35, 60]. J. Lasry и соавт. [5] выполняли эндовазальную окклюзию запирательной и маточной вен, используя методику «сэндвича» (металлическая спираль + дистальное введение 3% полидоканола). Редукция кровотока по пельвио-перинеальным коммуникантным венам и исчезновение ВВ отмечены у 31%, уменьшение выраженности варикозных вен вульвы — у 59%, у 10% пациенток отсутствовал клинический эффект. G. Asciutto и соавт. [12] выполняли эмболизацию внутренних подвздошных вен с положительным эффектом у больных с ТВП и рецидивом варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) и ВВ были купированы хроническая тазовая боль и другие признаки ТВП. Вместе с тем в их работе нет указаний на способы коррекции перинеального варикоза, ВВ и возвратных трансформированных вен нижних конечностей. D. Creton и соавт. [35] представили результаты лечения 24 пациенток с сочетанием синдрома ТВП и ВБНК. Авторы выполняли эмболизацию гонадных, внутренних подвздошных вен и флебэктомию в промежности и на нижних конечностях. В течение 3-летнего наблюдения рецидив ТВП выявлен у 4,2%, рецидив ВБНК и ВВ — у 8,3%. В работе A. Venbrux и соавт. [61] сообщили о миграции металлических спиралей в легочное артериальное русло после эмболизации ствола внутренней подвздошной вены у 3,6% больных. Р. Marsh и соавт. [62] описали случай протрузии спирали Джиантурко в общую бедренную вену после эмболизации запирательной вены.

Отдельно хотелось бы отметить исследования, посвященные применению эндоваскулярной эмболизации гонадных вен металлическими спиралями у пациенток с ВБТ и ППР. В них авторы утверждают, что подобные лечебные процедуры приводят к купированию ППР у больных с синдромом ТВП [12, 13, 35, 60, 63]. Безусловно, для купирования симптомов ТВП, в первую очередь хронической тазовой боли, эндовазальная окклюзия гонадных вен служит эффективным методом. Вместе с тем классическая анатомия тазовых вен и представленные выше механизмы формирования ППР позволяют говорить об обратном — вмешательства на гонадных венах не оказывают какого-либо влияния на ППР и обусловленный им варикозный синдром. Сообщения о единичных случаях прямой анатомической связи яичниковых, вульварных либо промежностных вен следует рассматривать как казуистические. Их, вне всякого сомнения, следует учитывать при обследовании и лечении пациенток с ВБТ в сочетании с вульварным, промежностным варикозом, расширением вен задней поверхности бедер.

В клинической практике встречаются различные сочетания патологии вен таза, промежности, нижних конечностей и органов малого таза, наружных половых органов, что обусловливает применение гибридных операций. J. Fliegner [37] описывает 2 случая хирургического лечения ВВ, обусловленного рефлюксом по внутренней срамной вене со значительной гипертрофией малых половых губ. Автор использовал удаление варикозно-расширенных вен больших половых губ с последующей резекцией и пластикой малых половых губ с отличным клиническим результатом. Аналогичные операции выполнял S. Gavrilov [34] у пациенток с ВВ и гипертрофией малых половых губ. С.Г. Гаврилов и соавт. [64] сообщили об успешном применении эндоваскулярной эмболизации левой яичниковой вены в сочетании со стентированием левой общей подвздошной вены и флебэктомией в промежности у пациентки с синдромом Мея—Тернера и ТВП.

Большинство исследователей высказывают единое мнение, что патогенетически обоснованным способом фармакотерапии ВБТ служит использование веноактивных препаратов [65—71]. Авторы сообщают, что курсовой прием микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) у пациенток с ВБТ сопровождается значительным уменьшением либо купированием симптомов заболевания. Обоснованность применения флеботропной терапии при ВБНК не вызывает сомнений, на это неоднократно указывали разные авторы [72—75]. Учитывая эти данные, а также однотипный механизм формирования варикозного расширения вен таза и нижних конечностей, вполне обоснованно использование веноактивных препаратов и при сочетании безболевой формы ВБТ с вульварным либо промежностным варикозом. Кроме того, особенностью лечения ВБТ служит то, что даже после выполнения хирургических вмешательств на гонадных венах либо притоках внутренних подвздошных вен сохраняются варикозно трансформированные вены на матке и придатках. В связи с этим использование у данной категории больных гамма-бензопиронов, сапонинов и синтетических венотонизирующих препаратов имеет немаловажное значение. По данным M. Simsek и соавт.; S. Gavrilov и соавт.; Yu. Tsukanov и соавт. [67, 69, 70], применение МОФФ оказывает положительное влияние на венозный отток из малого таза и существенно уменьшает выраженность симптомов ТВП. В исследовании S. Gavrilov [34] указано, что курсовой прием детралекса сопровождается уменьшением выраженности либо полным исчезновением таких симптомов ВВ, как боль и тяжесть в промежности, отечность половых губ. В связи с этим очевидно, что женщинам с вульварным и промежностным варикозом во время беременности (с 24-й недели), а также после выполнения хирургических либо флебосклерозирующих вмешательств на вульварных и промежностных венах целесообразно рекомендовать веноактивные препараты. Это будет способствовать не только улучшению тазовой флебогемодинамики, но и скорейшей реабилитации после оперативного лечения [76].

Перспективным направлением нехирургического лечения ППР служит разработка и активное применение в клинической практике эластичных лечебных изделий, оказывающих компрессионное воздействие на зону промежности, гипогастральную и ягодичные области [77]. Применение компрессионных шорт служит одним из способов улучшения результатов флебосклерозирующего лечения вульварного и промежностного варикоза. Кроме того, компрессионный трикотаж, адаптированный для беременных, позволит снизить дискомфорт, связанный с расширением вульварных и промежностных вен в период гестации, уменьшить риск развития варикотромбофлебита вульварных вен в послеродовом периоде и, возможно, снизить процент сохранения ВВ после родов.

Представленные данные литературны демонстрируют разноречивые подходы к диагностике и лечению ППР, варикозной трансформации вульварных и промежностных вен, неоднозначную оценку результатов применения эндоваскулярных вмешательств при данной патологии. В ряде случаев авторы сочетали эмболизацию гонадных и подвздошных вен с целью купирования лишь хронической тазовой боли, а не ППР. В других исследованиях нет указаний на способ устранения варикозного синдрома после эндовазальной окклюзии ствола либо притоков внутренних подвздошных вен. Помимо этого, остается открытым вопрос о необходимости применения тазовой флебографии в диагностике ППР. Все это диктует необходимость продолжения исследований, оптимизации имеющихся и разработки новых лечебных методик коррекции ППР.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г.

Написание текста — С.Г., К.С., К.М.

Редактирование — С.Г.

*e-mail: gavriloffsg@mail.ru;
http://orcid.org/0000-0002-2307-2176