Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) обсуждается в профессиональных сообществах уже не одно десятилетие. За прошедшие годы взгляды врачей на данную патологию эволюционировали от «неизбежное зло» до «должны предвидеть и предотвратить». В настоящее время тезис о необходимости профилактики ВТЭО у госпитальных больных уже ни у кого не вызывает сомнений. И нередкие еще совсем недавние высказывания некоторых наших коллег, что «у моих пациентов не бывает никаких тромбоэмболических осложнений», воспринимаются уже больше как исторический анекдот. В развитых странах мира, Европе и Северной Америке, первые документы, которые носили статус клинических рекомендаций, появились в 80-х годах прошлого века. Наиболее авторитетные рекомендации обновляются регулярно, например Американская коллегия торакальных врачей (АССР) в 2012 г. выпустила в свет уже девятую редакцию [1]. В нашей стране первый Российский консенсус по профилактике послеоперационных ВТЭО был принят экспертами Российского общества хирургов и Ассоциации флебологов России в 2000 г. Подробно эта тема была освещена в руководстве «Флебология» под редакцией акад. В.С. Савельева (2001), книге, которая стала настольной для многих тысяч врачей [2]. Первые российские рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО были опубликованы в 2010 г. [3]. В их подготовке приняли участие не только хирурги, но и кардиологи, травматологи, акушеры-гинекологи, неврологи, гемостазиологи. В отечественных рекомендациях удалось не только свести воедино различные точки зрения на проблему, но и максимально адаптировать мировой опыт к российским реалиям. В 2015 г. вышла новая редакция данных рекомендаций. Пройденный путь поистине огромен, очень многое сделано и в нашей стране, и за рубежом, но несмотря ни на что частота острого венозного тромбоза и его осложнений остается значительной. Более того, частота ВТЭО, в том числе фатальной легочной эмболии, в последнее десятилетие возросла. Связано это, по-видимому, с общим постарением населения, увеличением числа онкологических, травматологических и ангиохирургических вмешательств, более широким распространением тромбофилических состояний.
Тем не менее существуют наглядные примеры того, каких результатов можно достигнуть, если скрупулезно следовать существующим рекомендациям. В нашей стране таким примером стал проект Российского общества хирургов и Ассоциации флебологов России «Территория безопасности от ВТЭО», само название которого в медицинском сообществе уже стало нарицательным. В первой волне проекта, осуществленного в 2009—2011 гг., приняли участие 53 596 пациентов из 59 хирургических стационаров нашей страны, при этом общая госпитальная летальность, обусловленная тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА), составила всего 0,03% [4]. На втором этапе (2012—2013) приняли участие уже не только хирургические, но и терапевтические стационары, включая отделения общей терапии, кардиологии, ревматологии, неврологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. Были получены данные о 80 797 пациентах хирургического и терапевтического профилей. Общая госпитальная летальность, обусловленная ТЭЛА, составила 0,046% у хирургических и 0,21% у терапевтических больных [5].
Принимая во внимание очевидный успех проекта, частота ВТЭО в отделениях, принявших участие в программе, была значительно ниже среднестатистических, программа была продолжена, и в 2014—2015 гг. прошел третий этап проекта. В нем приняли участие 80 многопрофильных стационаров (765 отделений). Получены данные о 93 137 пациентах хирургических, терапевтических, кардиологических, неврологических, акушерских, онкологических, реанимационных отделений.
У всех больных в обязательном порядке врачами стационаров была определена степень риска развития ВТЭО, согласно российским клиническим рекомендациям. При последующей проверке анкет эксперты установили, что точнее всего степень риска развития тромбоэмболических осложнений определяли онкологи (верная оценка в 94% случаев) и терапевты (86%), а чаще всего допускали ошибки акушеры (верная оценка всего в 61% наблюдений) и хирурги (73% правильных оценок).
Практически всем пациентам, включенным в исследование, были назначены те или иные меры профилактики ВТЭО (см. рисунок). Обращает на себя внимание, что 99% онкологических больных была назначена эластическая компрессия нижних конечностей и 98% — медикаментозная профилактика. Таким образом, можно сделать вывод, что на сегодняшний день врачи-онкологи наиболее настороженно относятся к проблеме ВТЭО и максимально широко используют арсенал профилактических средств.
Что касается медикаментозных средств, используемых для профилактики ВТЭО, то чаще всего врачи — участники проекта назначали низкомолекулярные гепарины, в первую очередь эноксапарин.
Анализ рекомендованных профилактических мер в зависимости от того, к какой группе риска был отнесен пациент, показал, что медикаментозные средства были назначены практически всем хирургическим больным высокого и умеренного риска — 99 и 98% соответственно. Пациенткам акушерских отделений как высокого, так и умеренного риска медикаментозная профилактика была назначена в 99% случаев. Еще более высокие показатели у онкологических больных — почти в 100% случаев пациенты высокого и умеренного рисков получали необходимую профилактику. Эти результаты показывают очевидный рост осведомленности врачей — участников проекта о проблеме ВТЭО и их последствиях даже по сравнению с первым этапом «Территории безопасности» и демонстрируют, каких высоких результатов можно достичь при правильной организации работы. Что касается терапевтических больных, то следует отметить, что медикаментозную профилактику ВТЭО также использовали в подавляющем числе наблюдений (93%) у пациентов группы высокого риска.
В результате среди больных — участников третьей волны проекта ВТЭО были зарегистрированы у 390 (0,42%) пациентов, фатальная легочная эмболия — у 19 (0,02%). Эти данные не только значительно ниже среднестатистических, но и демонстрируют очевидный прогресс относительно первых этапов проекта (см. таблицу). Многочисленные конференции и обучающие семинары, контроль со стороны администрации лечебных учреждений — все это позволило достичь таких высоких результатов.
Благодаря проекту «Территория безопасности от ВТЭО», отечественное здравоохранение теперь обладает собственным уникальным опытом системной профилактики ВТЭО у 227 530 больных в стационарах различного профиля. Достигнуто значительное снижение частоты острого венозного тромбоза и легочной эмболии. Полноценная реализация концепции первичной профилактики ВТЭО, создание и регулярный пересмотр локальных рекомендаций на основе национальных «Рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений», применение современных лекарственных препаратов, широкое внедрение образовательных программ, использование административного ресурса позволяют сохранить жизнь и здоровье наших пациентов, сэкономить значительные бюджетные средства.
Конфликт интересов: компания «Санофи» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности от ВТЭО», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи. А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин, С.Г. Леонтьев, А.В. Андрияшкин сообщают о получении гонораров за чтение лекций для компании «Санофи».
Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития № 4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.К., В.А., И.З., С.Л.
Сбор и обработка материала — рабочая группа проекта, А.А.
Статистическая обработка данных — А.А.
Написание текста — А.А., В.А.
Редактирование — А.К.