Оценка эффективности применения инъекционной формы левокарнитина в лечении трофических язв венозного генеза

В настоящее время основными звеньями патогенеза хронической венозной недостаточности (ХВН) и трофических расстройств признают нарушение функций эндотелия сосудистой стенки, ее повреждение продуктами метаболизма лейкоцитов, постепенную трансформацию репаративных процессов, сопровождающуюся стойкими изменениями микроциркуляции [1—3]. Это ведет к снижению притока к тканям оксигенированной крови и замедлению удаления продуктов метаболизма. Развивающаяся ишемия тканей, увеличение концентрации свободных радикалов, снижение парциального напряжения кислорода в тканях приводят к уменьшению их регенераторных возможностей. Происходит пропитывание тканей продуктами распада мигрировавших из кровотока форменных элементов крови, что проявляется гиперпигментацией кожи нижних конечностей. Выход за пределы сосудистого русла белка приводит к индурации, склерозу мягких тканей и стойким отекам. Эти патологические процессы создают условия для формирования трофической язвы [4, 5].

Терапия тяжелой ХВН направлена на улучшение макро- и микроциркуляции. Наиболее эффективным в таких случаях является комбинация фармакологических средств с компрессионной терапией. Основными задачами фармакотерапии служат повышение венозного тонуса, улучшение лимфодренажной функции, устранение микроциркуляторных гемореологических нарушений, купирование вторичных воспалительных реакций [6—8]. По данным литературы [9—13], микроциркуляторные, окислительные процессы в тканях, их оксигенация и функция эндотелия находятся в прямой зависимости от напряженности синтеза аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). L-карнитин (левокарнитин) в условиях ишемии тканей увеличивает образование АТФ путем оптимизации энергетического обмена в митохондриях, снижает оксидативный стресс, улучшает стабильность клеточных мембран и ферментных систем за счет уменьшения повреждающего действия токсичных метаболитов. Также обнаружен противовоспалительный эффект L-карнитина на уровне микроциркуляции, реализующийся через влияние на активность фагоцитов, что улучшает кислородное снабжение тканей.

В связи с вышеуказанными даными о влиянии препарата на улучшение тканевого метаболизма и положительным опытом применения медикаментозного средства зарубежными коллегами [13], мы решили оценить эффективность раствора левокарнитина (в форме препарата Элькар для внутривенного и внутримышечного введения) в комплексном лечении больных с варикозной болезнью нижних конечностей и открытыми трофическими язвами венозного генеза (класс C6).

В проспективное наблюдательное исследование включили 60 пациентов с варикозной болезнью и открытыми трофическими язвами (C6S, Ep, As, p, Pr). Больных разделили на две группы по 30 человек. Основную группу составили 30 больных, получивших в комплексе лечения левокарнитин. Контрольную группу составили 30 человек, которым не вводили данное средство. В исследование включали пациентов разного пола и возраста с различной продолжительностью заболевания, за исключением тех, у кого была иная причина возникновения трофической язвы: облитерирующие болезни артерий нижних конечностей, системные заболевания соединительной ткани и т. п.

В ходе исследования анализировали демографические, анамнестические, клинические и лабораторные данные. Качество жизни пациентов оценивали с помощью болезньспецифического опросника CIVIQ2 (Chronic Venous Insufficiency quality of life Questionnaire) на начало лечения, 11-е и 30-е сутки после лечения.

В качестве объективного метода обследования применяли ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей.

Все пациенты использовали готовый медицинский компрессионный трикотаж в виде гольфов, чулок и колготок 2-й степени компрессии. Также они получали флеботропную фармакотерапию (микронизированная очищенная флавоноидная фракция, 1000 мг/сут) в течение 2 мес, антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки постоянно). До начала местного лечения язвенные дефекты у всех пациентов находились на 2-й стадии раневого процесса. Местное лечение язвы проводили путем обработки мирамистином, использования мазевых повязок (левомеколь, бетадиновая мазь) и при переходе процесса в 3-ю стадию — мазевых раневых покрытий (бранолинд).

У пациентов основной группы дополнительно к вышеуказанным лечебным мероприятиям проводили внутривенные инфузии левокарнитина в дозе 1 г/сут в течение 10 дней. Содержимое ампулы предварительно растворяли в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Через 20 дней проводили повторный курс: внутримышечно без разведения вводили препарат в дозе 0,5 г/сут в течение 10 дней. Затем еще через 20 дней проводили аналогичный курс внутримышечных инъекций.

Статистическую обработку материалов и результатов исследования проводили с помощью пакета статистических пакетов Microsoft Office, программы Excel. Данные представлены в виде абсолютных и относительных значений, при использовании средних величин также приведены значения стандартных отклонений. Для оценки значимости различий результатов использовались t-критерий Стьюдента и критерий χ². Критерием статистической значимости считали уровень р≤0,05.

У всех больных основной и контрольной групп при ультразвуковом дуплексном сканировании была выявлена несостоятельность перфорантных вен медиальной группы (вены Коккетта).

Больные в обеих группах были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести течения заболевания ХВН нижних конечностей, оцениваемых нами по параметрам трофического язвенного дефекта (табл. 1). В основной группе были 21 (70%) женщина и 9 (30%) мужчин, в контрольной — 19 (63,3%) и 11 (36,7%) соответственно. Средний возраст 63±20 и 64±20 года соответственно.

В результате проведенного комплекса лечебных мероприятий были получены следующие результаты. После курса внутривенного введения левокарнитина у 27 (90%) больных уменьшилось отделяемое из язв и язвенная поверхность очистились от фибрина. Очищение трофической язвы и уменьшение количества отделяемого также отметили у 18 (60%) больных контрольной группы. На 30-е сутки лечения уменьшение площади трофической язвы наблюдалось у 29 (97%) больных основной группы и у 25 (83%) — контрольной. На 75-е сутки лечения полное заживление язвы выявлено у 5 (17%) больных основной группы и у 3 (11%) — контрольной. В контрольной группе у 2 пациентов улучшения не произошло (табл. 2).

Как видно из данных табл. 2, статистически значимые различия между группами (p=0,02) были только на 11-е сутки лечения. Это свидетельствует, что использованный в основной группе препарат в большей степени ускорял фазу очищения.

Динамика глобального индекса качества жизни, рассчитанного в среднем по группам, представлена в табл. 3.

На момент начала лечения качество жизни пациентов в обеих группах было очень низким. К 11-м суткам терапии изменения оказались незначительными, однако к 30-м суткам можно было увидеть существенное улучшение качества жизни как в основной, так и в контрольной группе. Более заметные позитивные изменения произошли в основной группе, хотя различия между группами не достигли уровня статистической значимости.

Представленная работа позволяет говорить о возможности включения левокарнитина (Элькар) в комплекс лечения больных с венозными трофическими язвами. В нашем исследовании мы обнаружили, что очищение язвенной поверхности от наложений фибрина, уменьшение количества раневого отделяемого быстрее происходят у пациентов, которым проводили лечение с использованием данного препарата. К концу 1-го месяца терапии более заметное, хотя и не получившее статистического подтверждения, улучшение качества жизни также было отмечено в основной группе больных. Вместе с тем с учетом методологических ограничений, связанных с дизайном исследования, размерами групп пациентов, следует подчеркнуть необходимость проведения дополнительных исследований для подтверждения положительного эффекта левокарнитина в отношении венозных язв.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л. Т

Сбор и обработка материала — Л.Т., А.А.

Статистическая обработка — А.А.

Написание текста — Л.Т., А.А.

Редактирование — А.А.