Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хруслов М.В.

БМУ «Курская областная клиническая больница» Комитета здравоохранения Курской области, Курск, Россия

Продленная антитромботическая терапия у пожилых больных с тромбозом глубоких вен

Авторы:

Хруслов М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;9(3): 41‑46

Просмотров: 355

Загрузок: 9

Как цитировать:

Хруслов М.В. Продленная антитромботическая терапия у пожилых больных с тромбозом глубоких вен. Флебология. 2015;9(3):41‑46.
Khruslov MV. Extended Antithrombotic Therapy in Elderly Patients with Deep Venous Thrombosis. Flebologiya. 2015;9(3):41‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159341-46

?>

Разработка эффективного алгоритма лечения и реабилитации больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) является значимой медицинской и социальной задачей. Ежегодная частота развития ТГВ в европейской популяции составляет 100—150 новых случаев на 100 000 населения в год [1, 2]. При этом 70% всех тромбозов развивается у лиц в возрасте старше 60 лет [3]. С возрастом увеличивается и риск рецидива венозных тромбоэмболических осложнений. После первого эпизода тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в течение 2 лет риск рецидивов эмболий у геронтологических больных составляет 17,5%, а через 8 лет он повышается уже до 30,3% [4]. Часто у пожилых людей ТЭЛА остается не диагностированной [5]. По данным патологоанатомических исследований [6, 7], было показано, что ТЭЛА является основной причиной смерти у пожилых пациентов с неустановленным диагнозом. Около 40% случаев ТЭЛА — находка во время аутопсии [8].

Во многом это объясняется тем, что имеются существенные различия в развитии патологических процессов у старых и молодых людей. Для большинства болезней в пожилом и старческом возрасте характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений. У пожилых людей наблюдается склонность к медленно нарастающим, вялотекущим патологическим процессам [9—11]. Ввиду наличия множественной, нередко тяжелой, сопутствующей патологии может изменяться клиническая картина заболевания. Снижение адаптационных и компенсаторных возможностей организма приводит к более быстрой декомпенсации, что обусловливает высокую летальность у этого контингента больных.

Принимая решение о назначении лекарственного препарата пожилому пациенту, врач обязательно должен взвешивать  риски, оценивать все возможные осложнения, которые могут возникнуть у пациента. Только комплексный и дифференцированный подход к антитромботической терапии является ключевым аспектом в снижении летальности от ТЭЛА у лиц пожилого и старческого возраста.

Цель работы — сравнить эффективность и безопасность продленной антитромботической терапии с помощью антагонистов витамина К и ингибитора фактора Ха у пациентов пожилого возраста, перенесших ТГВ.

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 50 женщин в возрасте от 60 до 89 лет, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» с проксимальным ТГВ.

Критериями включения в исследование были:

— возраст старше 59 лет;

— проксимальный неэмболоопасный тромбоз;

— одностороннее поражение;

— отсутствие клинических признаков легочной эмболии;

— отсутствие тяжелой сопутствующей терапевтической патологии;

— клиренс креатинина не менее 30 мл/мин;

— наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Исследование носило проспективный характер. В зависимости от вида антикоагулянта, который пациентки предпочли для продленной профилактики рецидивов ТГВ, все обследуемые были разделены на две группы: 1-я группа (контрольная) — 26 женщин (средний возраст 72,9±6,5 года), которые принимали варфарин (после первоначального лечения гепарином или низкомолекулярным гепарином в среднем в течение 5 дней); 2-я группа (основная) — 24 пациентки (средний возраст 72,7±5,7 года), принимавшие ривароксабан в дозе 15 мг 2 раза в день в первые 3 нед с последующим переходом на 20 мг 1 раз в день.

Дополнительно отдельно была выделена группа пациенток в возрасте 75—89 лет, которые относятся к категории «ослабленных» (fragile) пациентов (13 человек принимали варфарин, 77,0±1,8 года и 10 человек – ривароксабан, 78,3±1,6 года).

Срок наблюдения за пациентками составил 6 мес. Каждые 2 нед проводили сбор анамнеза и объективный осмотр на предмет выявления геморрагических осложнений и клинических признаков рецидива ТГВ и/или эпизода легочной эмболии. Один раз в 2 мес всем пациенткам выполняли контрольное ультразвуковое исследование глубоких вен. В случае появления у пациентки клинических признаков ТГВ и/или ТЭЛА ультразвуковое ангиосканирование повторяли внепланово.

У всех пациенток контрольной группы к моменту выписки из стационара был достигнут терапевтический диапазон МНО (2,0—3,0). В дальнейшем у пациенток этой группы каждые 2 нед выполняли контрольное исследование МНО с помощью лабораторного экспресс-анализатора CoaguChek (РОШ, Германия). Патронаж пациенток и коррекцию дозы варфарина осуществляли врачи лечебных учреждений по месту жительства, с учетом чего анализ изменения дозировок варфарина на протяжении исследования не производился. Активное вмешательство в коррекцию дозы варфарина осуществляли в тех случаях, когда МНО превышало 5,0. Контроль эффективности лечения посредством определения МНО осуществляли при помощи метода Rosendaal [12]. Дополнительно в контрольной группе был оценен коэффициент вариации значений МНО, который рассчитывался по формуле V=(σ/Хср)·100%, где σ — среднее квадратическое отклонение; Хср — средняя арифметическая вариационного ряда. При расчете условно было принято, что МНО в терапевтическом диапазоне равно 2, выше диапазона — 3, ниже диапазона — 1.

Анализ полученных данных провели при помощи программы Microsoft Office Exсel 2011 и общедоступных статистических онлайн-калькуляторов. Клинические характеристики представлены с помощью методов описательной статистики (средние, стандартное отклонение, минимальные и максимальные значения, доли в процентах). Сравнение возраста проводили с помощью метода интервальных оценок. Сравнение долей в группах проводили с помощью точного критерия Фишера. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

По возрасту различий между группами выявлено не было (p>0,05).

Основные результаты исследования представлены в таблице. Рецидив венозного тромбоза в контрольной группе развился у 3 (11,5%) пациенток, в то время как в основной группе эпизодов повторного тромбообразования выявлено не было (p=0,235). За время наблюдения не было зафиксировано ни одного эпизода ТЭЛА.

Основные результаты исследования, абс. (%)

При анализе частоты геморрагических осложнений эпизоды кровотечений отметили у 12 (46,2%) женщин в группе использовавших непрямые антикоагулянты, и у 5 (20,8%) в основной группе (p=0,077). Наиболее частым вариантом геморрагических осложнений, которые отмечали пациентки, явились подкожные гематомы различной локализации, в основной группе их число составило 5 (20,8%), в контрольной — 9 (34,6%). Эпизоды носовых или десневых кровотечений за время наблюдения отмечены у 8 (30,7%) больных из контрольной группы, и у 5 (20,8%) — из основной. У пациенток, использовавших ривароксабан, не было зафиксировано ни одного случая развития макрогематурии, в то время как в контрольной группе макрогематурия развилась в 3 (11,5%) случаях, 1 пациентка была госпитализирована.

Количество пациенток в возрасте 75—89 лет, у которых были зарегистрированы геморрагические осложнения, было больше в группе варфарина (10 человек) в сравнении с группой, принимавших ривароксабан (3 человека), p=0,04.

По данным 6-месячного наблюдения за пациентками контрольной группы, среднее время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне составило 40,1%. Динамика средних значений МНО представлена на рисунке.

Динамика средних значений МНО у пациенток контрольной группы.

Как видно на рисунке, динамика значений МНО носит нелинейный характер. Расчетный коэффициент вариации средних значений МНО составляет 41,4%, что не позволяет говорить об эффективной антикоагулянтной терапии, и это, в свою очередь, повышает риск различных осложнений при терапии непрямыми антикоагулянтами.

Каждый врач, назначающий антитромботическую терапию пациентам пожилого и старческого возраста, должен иметь четкое представление о влиянии старения на эффективность фармакотерапии, побочных эффектах лекарственных средств у пожилых больных, взаимодействии лекарственных препаратов и путях повышения устойчивости старческого организма к нежелательному воздействию лекарств. Неправильно подобранная терапия приводит к увеличению осложнений и летальности [13].

Безопасность и эффективность ривароксабана у пациентов пожилого возраста убедительно доказаны в исследованиях EINSTEIN DVT, PE, где наглядно продемонстрировано, что у «ослабленных пациентов» (возраст старше 75 лет, масса тела ≤50 кг, клиренс креатинина менее 50 мл/мин), принимающих ривароксабан, риск развития массивных кровотечений был на 73% ниже, чем в группе, в которой использовались непрямые антикоагулянты, при сопоставимой эффективности [14].

Результаты выполненной работы необходимо сравнивать с анализом субпопуляции из исследований EINSTEIN DVT, PE. Частота развития повторного венозного тромбоза в данном исследовании у лиц группы повышенного риска составила 2,7% у пациентов, принимающих ривароксабан, и 3,8% у пациентов, использующих стандартную схему лечения. В нашем исследовании у пациенток, принимающих ривароксабан, рецидивов венозного тромбоза выявлено не было, в то время как в группе больных, использующих варфарин, было зафиксировано 3 (11,5%) случая повторного тромбообразования [15].

Частота геморрагических осложнений в нашем исследовании составила 46,2% у пациенток, использовавших варфарин, в представленных группах в исследовании EINSTEIN DVT, PE она составила 14% [15].

Безусловно, прямое сравнение данных исследований некорректно, так как есть большие различия в дизайне, отборе пациентов, их количестве, а также в соответствии строгим критериям включения в многоцентровые рандомизированные исследования. Тем не менее ценность проведенного исследования — в определении возможности рутинного применения ривароксабана у пациентов пожилого возраста в реалиях повседневной практики.

Проведенное исследование проиллюстрировало, что использование непрямых антикоагулянтов у лиц пожилого возраста сопряжено с рядом сложностей. Высокая степень межлекарственных взаимодействий у варфарина и наличие полифармакотерапии у лиц пожилого и старческого возраста приводит к существенному повышению риска возникновения геморрагических осложнений и рецидива ТГВ. В реальной жизни очень сложно удерживать должный уровень МНО и обеспечивать достаточную безопасность и эффективность антитромботической терапии непрямыми антикоагулянтами. Опыт показывает, что это возможно только в условиях системы централизованного мониторинга пациентов, принимающих непрямые антикоагулянты [16]. В остальных случаях, как правило, качество продленной тромбопрофилактики не отвечает современным стандартам. Кроме того, проблемы, возникающие при подборе дозы варфарина, могут существенно увеличивать время нахождения пациента в стационаре, что в свою очередь оказывает негативное влияние на состояние пациента и приводит к увеличению затрат лечебного учреждения. Помещение пожилого человека в стационар само по себе является для него стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычная обстановка, окружение, домашние ритуалы), лишает возможности общения с близкими или ограничивает его.

Таким образом, принятие решения о назначении антитромботического препарата пожилому больному с наличием множественной хронической патологии должно быть не только оправдано ожиданием непосредственного эффекта, но и рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента с учетом дальнейших перспектив длительной медикаментозной терапии, в том числе и ее переносимости [17].

Только своевременно поставленный диагноз и правильно назначенная антитромботическая терапия позволяют снизить летальность от ТЭЛА и частоту рецидива ТГВ. Однако применение варфарина у пациентов пожилого возраста всегда сопряжено с более высоким риском развития геморрагических осложнений [18]. Клинико-эпидемиологические исследования показывают, что в пожилом и старческом возрасте на одного больного приходится в среднем от 2 до 4 заболеваний, в связи с чем они получают больше лекарственных средств по сравнению с больными молодого и среднего возраста. Полифармакотерапия может быть причиной ослабления или усиления фармакологического эффекта некоторых антикоагулянтов. В частности, неспецифические противовоспалительные препараты усиливают действие варфарина, а антигистаминные средства и барбитураты — уменьшают. Чтобы достичь необходимого терапевтического эффекта и избежать осложнений, необходимо обязательно учитывать возможные лекарственные взаимодействия. Кроме того, реакция пожилого больного на лекарственный препарат в значительной степени зависит от физиологических и патологических изменений, происходящих при старении. Физиологические процессы старения организма приводят к изменению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств [9, 13, 19]. К примеру, после 35 лет каждое десятилетие клубочковая фильтрация снижается на 7% [19]. Таким образом, к 70 годам число функционирующих клубочков почек уменьшается на 30% и более;  параллельно уменьшается процесс канальцевой секреции. В свою очередь изменение функции почек может отражаться на фармакокинетике препаратов с почечным путем элиминации, к которым относятся некоторые антикоагулянты.

Одним из способов преодоления сложностей, связанных с использованием непрямых антикоагулянтов у пожилых пациентов, может быть применение прямых пероральных антикоагулянтов, в частности, ривароксабана. При этом нет необходимости постоянного лабораторного контроля и коррекции дозы, лечение пероральным препаратом может быть начато с первых дней заболевания. Риски лекарственного взаимодействия минимальны, соблюдения специальной диеты не требуется. Этот факт необходимо принимать во внимание, так как пожилые пациенты, как правило, принимают какие-либо препараты на постоянной основе для лечения сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Со многими группами препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний ривароксабан не имеет лекарственных взаимодействий и может назначаться без коррекции дозы. Также не требуется коррекции дозы в зависимости от функции почек, и этот препарат можно назначать с осторожностью при клиренсе креатинина выше 15 мл/ мин, что в свою очередь делает его использование удобным у лиц пожилого возраста, у которых функция почек снижена в силу возрастных изменений даже без учета возможной нефрологической патологии.

Принимая во внимание, что пациентов с неэмболоопасным ТГВ голени, в том числе пожилых, можно лечить амбулаторно [20, 21], использование ривароксабана с первых дней заболевания делает лечение удобным, эффективным и безопасным.

Конфликт интересов: автор сообщает, что получает гонорары за чтение лекций от компании BAYER. При анализе материала и написании статьи никакого влияния со стороны компании оказано не было.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail