Класс С1 хронических заболеваний вен (ХЗВ) считается наиболее часто встречающимся в клинической практике вариантом хронической венозной патологии нижних конечностей [1, 2]. Отмечено, что данная патология превалирует у женщин трудоспособного возраста, и это накладывает существенный отпечаток на субъективную симптоматику [3, 4].

Наличие телеангиэктазий (ТА) и ретикулярных вен (РВ) сопровождается стойкими жалобами функционального и эстетического характера, результатом чего является существенное снижение качества жизни (КЖ) [5].

В отдельных исследованиях отмечено, что для коррекции многочисленных субъективных симптомов у пациентов с классом С1 недостаточно проведения микросклеротерапии (МСТ) и лазерной коагуляции. Пациенткам необходимо комплексное лечение, которое включает компрессионную терапию, поливалентные флеботоники, коррекцию образа жизни [6]. Однако эффекты компрессионной и лекарственной терапии изучены, прежде всего, у пациенток с варикозной и посттромботической болезнью при значительных расстройствах венозной гемодинамики в классах С2—С6 [7—12]. Исследования динамики субъективной и объективной симптоматики у пациентов с классом С1 при комплексном лечении относительно редки [13, 14]. Вклад каждого из вариантов лечебного воздействия (компрессия, лекарственная терапия, эстетические процедуры) в динамику симптомов при данной патологии в литературе не освещен.

Цель настоящего исследования — изучение результатов комплексного этапного лечения пациенток с классом С1.

Проанализированы результаты лечения 28 пациенток (средний возраст 42,5 года), обратившихся для лечения в амбулаторный флебологический центр по поводу ТА и РВ нижних конечностей. По классификации СЕАР диагноз у всех женщин был следующим: С1S, Ep, As, Pr1.

Всем пациенткам предложено этапное комплексное лечение. Вначале в течение 1 мес больные использовали трикотаж Solidea II класса компрессии [15], одновременно принимая микронизированную очищенную фракцию флавоноидов (МОФФ) в дозировке 1000 мг/сут. По окончании курса терапии пациенткам предлагали пройти курс МСТ. Среди обследованных пациенток 12 (43%) согласились на проведение склеротерапии, 16 (57%)  — отказались от МСТ.

Дизайн исследования построен таким образом.

Визит 1 (В1 — до лечения; n=28) — изучение жалоб пациенток по уточненной шкале VCSS [16], клинический осмотр с измерением маллеолярного периметра, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) с регистрацией линейной скорости кровотока (ЛСК) по бедренной и подколенной венам в положении пациентки лежа, оценка КЖ с помощью опросника CIVIQ2, регистрация ожиданий эффекта и удовлетворенности от лечения по опроснику Darvall.

После обследования пациенткам в течение 1 мес назначали компрессионное и медикаментозное лечение.

Визит 2 (В2 — через 1 мес лечения; n=28) — контрольный осмотр, оценка показателей по VCSS, CIVIQ2, Darvall, маллеолярный периметр, УЗАС. После этого 12 пациенткам был начат курс МСТ жидкой формой 0,2% раствора натрия тетрадецилсульфата (среднее число сеансов 4). При проведении курса МСТ пациенткам рекомендовали продолжить ношение компрессионного трикотажа II класса.

Визит 3 (В3 — через 2 мес от начала лечения; n=12) — контрольный осмотр, оценка эффективности лечения.

Статистическую обработку проводили при помощи программ Excel для Windows XP, MedCalc (Version 11.4.2.0, «Mariakerke», Бельгия). Для проверки нормальности распределения использовали тест Шапиро—Уилка. В связи с отсутствием условий применения параметрических методов анализ количественных данных проводился при помощи критерия Уилкоксона. Данные представлены в виде Me (95% ДИ), где Me — медиана, 95% ДИ — 95% доверительный интервал. При оценке качественных признаков использовался критерий χ² по Пирсону или точный критерий Фишера. Для сравнений ошибка первого рода (α) устанавливалась равной 0,05.

В табл. 1, 2, 3, 4 представлены результаты исследования в виде сводных данных для визитов В1 и В2 в отношении 28 пациенток (см. табл. 1, 2) и для визитов В1, В2 и В3 в отношении 12 пациенток (см. табл. 3, 4).

Через 1 мес лечения зафиксировали заметное улучшение — статистически значимо уменьшился показатель VCSS, улучшилось КЖ, уменьшился маллеолярный периметр на обеих нижних конечностях. При УЗАС выявлено уменьшение ЛСК до (В1) и через 1 мес после комплексного лечения (В2). При этом в подколенной вене различия были статистически значимыми, показатели скорости кровотока по бедренным венам также отклонялись в сторону уменьшения, однако были статистически незначимы.

При обобщении данных, полученных после обработки опросника Darvall (cм. табл. 2), оказалось, что все пациентки ожидали от комплексного лечения значительного или умеренного уменьшения субъективной симптоматики, повышения активности на работе и в свободное время. По этим параметрам все достигли удовлетворенности. Относительно эстетики и внешнего вида удовлетворенность была несколько выше предварительных ожиданий, относительно одежды — ниже.

Сводные данные, относящиеся к 12 пациенткам, получившим кроме комплексной терапии (трикотаж + МОФФ) курсы МСТ, представлены в табл. 3.

Тенденции по показателям до (В1) и через 1 мес после лечения (В2) для этой подгруппы были аналогичны полученным в полной группе: значимое снижение VCSS, улучшение КЖ и уменьшение окружностей лодыжек. После МСТ показатели уже не изменялись статистически значимо.

Анализ ожидания и удовлетворенностью результатами лечения по опроснику Darvall (см. табл. 4) показал, что проведение комплексной терапии через 1 мес не дало удовлетворения только по эстетике у 2 (16,7%) пациенток. Должный результат у них был достигнут после проведения МСТ. Остальные критерии были идентичными для визитов В1, В2 и В3.

Необходимо отметить, что все-таки основным поводом для посещения амбулаторного флебологического центра у всех пациенток с классом С1 были эстетические претензии к внешнему виду своих нижних конечностей. Однако уже при первом расспросе выяснялось, что существует достаточное количество иных проблем, которыми пациентки пренебрегали, не придавали первостепенного значения или не связывали с наличием ТА и Р.В. Субъективная симптоматика зарегистрирована у всех обратившихся, превалировали тяжесть и утомляемость нижних конечностей (96,5%), остальные симптомы (боль, судороги, зуд, жжение) были более чем у половины пациенток. Эти данные полностью соответствуют результатам российского исследования СПЕКТР [1] и подтверждают мнение С.В. Сапелкина, И.А. Золотухина, что мы еще мало что знаем о классе С1 ХЗВ и недостаточно его изучаем.

Все пациентки до визита В1 к специалисту не были полностью информированы о своем заболевании и не предполагали, что его необходимо лечить комплексно. После разъяснения ситуации все пациентки решили принять за основной вариант лечения консервативную терапию (трикотаж + МОФФ), 16 из них отложили этап МСТ по личным обстоятельствам.

Проведенная в течение 1 мес терапия дала существенный положительный эффект: снижение общего балла VCSS с 6,5 (6,00—7,41) до 4,0 (2,00—5,41; р=0,0001), снижение интегрального показателя CIVIQ2 от 44 (41,00—48,41) до 29 (24,58—35,66; р<0,0001), достоверное уменьшение маллеолярного периметра. Зарегистрировано также полное совпадение удовлетворенности предполагаемым ожиданиям эффекта (по опроснику Darvall), причем не только по субъективным симптомам и физической активности, но и по внешнему виду нижних конечностей.

Положительная динамика по субъективному самочувствию и улучшению КЖ, полученная в процессе лечения компрессионным трикотажем и МОФФ, показала, что состояние пациенток с классом С1 характеризуется отнюдь не только эстетическими претензиями, но и патологическим проявлением особых изменений венозной системы нижних конечностей. Данное заключение в своих работах делают и другие авторы [1,5, 6, 13], занимающиеся лечением пациентов с ТА и Р.В. Важное значение для получения эффекта от лечения имела мотивированность пациенток, что показал опрос по опроснику Darvall (см. табл. 3 и 4). В какой-то мере неожиданным был абсолютный настрой на получение эффекта по критерию «внешний вид» нижних конечностей и далее 100% удовлетворенность по этому параметру.

Объективным критерием улучшения была динамика маллеолярного периметра, который значимо регрессировал на обеих нижних конечностях.

Статистически значимое снижение ЛСК по подколенным венам, зарегистрированное к концу 1 мес лечения, требует дополнительного осмысления. Можно предполагать, что снижение венозной емкости в синусах икроножных мышц при неизмененном диаметре подколенных вен приводит к таким изменениям, однако для доказательств этой концепции необходимо исследование дополнительных параметров венозного кровотока. Отметим, что из 6 зарубежных исследований скорости кровотока при ношении эластического трикотажа, проведенных с помощью УЗАС и суммированных в согласительном документе по компрессионной терапии [17], лишь в двух зарегистрировано ускорение кровотока, в трех — четких данных не получено, в одном — отмечено снижение скорости кровотока.

Анализ данных подгруппы пациенток (n=12), прошедших два этапа лечения, показал, что эффекты, достигнутые на первом этапе по регрессу жалоб, улучшению КЖ, удовлетворенности от лечения, затем никак не были изменены проведением МСТ. Последняя усиливала эстетический эффект, но не способствовала дальнейшему регрессу иных зарегистрированных симптомов.

В заключение необходимо отметить, что проведенное исследование этапного амбулаторного лечения пациенток с классом С1 расширило наши сведения об этом патологическом состоянии. Выявленный существенный спектр жалоб и сниженное КЖ будут мотивировать специалиста на проведение прежде всего комплексной терапии, эффекты каждого блока которой дополняют друг друга. Консервативное лечение, включавшее компрессионную терапию и МОФФ, позволило добиться позитивного результата в связи со снижением венозной емкости конечности, купированием воспалительной реакции и синдрома венозной боли. Эстетические процедуры ни в коей мере не должны быть прекращены. Разъяснение их места в общем комплексе лечебных мероприятий существенно повысит мотивированность пациенток и поможет улучшению результатов лечения.

Конфликт интересов. Компания «Виамед», официальный дистрибьютор SOLIDEA в России, и производитель «Calzificio Pinelli s.r.l.» (Италия) явились организационными партнерами проведенного исследования эффективности и безопасности использования медицинского компрессионного трикотажа у пациентов с классом С1 хронических заболеваний вен и предоставили в безвозмездное пользование изделия медицинского назначения — комплекты компрессионных чулок Solidea II класса компрессии, не оказывали влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Э., Е.Б.

Сбор и обработка материала — М.Э., С.М., А.Б., Е.Б.

Статистическая обработка — В.Б.

Написание текста — М.Э.

Редактирование — Е.Б.