Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Карпенко А.А.

Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина;
Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития России, Москва

Клеванец Ю.Е.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Мироненко С.П.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Шилова А.Н.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Матвеева Н.В.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Кармадонова Н.А.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Игнашкина М.Б.

ФГБУ «Новосибирский НИИ переливания крови им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Речкуновская, 15

Динамика маркеров дисфункции правого желудочка и сердечной недостаточности при катетерной фрагментации с тромболизисом у больных с массивной тромбоэмболией легочных артерий

Авторы:

Карпенко А.А., Клеванец Ю.Е., Мироненко С.П., Шилова А.Н., Матвеева Н.В., Кармадонова Н.А., Игнашкина М.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2014;8(3): 11‑17

Просмотров: 263

Загрузок: 2

Как цитировать:

Карпенко А.А., Клеванец Ю.Е., Мироненко С.П., Шилова А.Н., Матвеева Н.В., Кармадонова Н.А., Игнашкина М.Б. Динамика маркеров дисфункции правого желудочка и сердечной недостаточности при катетерной фрагментации с тромболизисом у больных с массивной тромбоэмболией легочных артерий. Флебология. 2014;8(3):11‑17.
Karpenko AA, Klevanets YuE, Mironenko SP, Shilova AN, Matveeva NV, Karmadonova NA, Ignashkina MB. Dynamics of the markers of left ventricular dysfunction and heart failure during catheter fragmentation with thrombolysis in the patients presenting with massive pulmonary embolism. Flebologiya. 2014;8(3):11‑17. (In Russ.).

?>

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) до настоящего времени остается одной из самых сложных и актуальных проблем современной медицины и является ведущей причиной летальных исходов у многих больных [1]. Актуальность данной проблемы определяется распространенностью и высокой летальностью, достигающей (70%) без своевременной и адекватной терапии при массивном характере поражения [2]. Значимость проблемы возрастает в связи с инвалидизацией выживших больных вследствие формирования хронической постэмболической легочной гипертензии и прогрессирующей сердечной недостаточности по правожелудочковому типу [3]. Имеются данные, что 5-летняя выживаемость при давлении в стволе легочной артерии (ЛА) 40—50 мм рт.ст. составляет около 40%, при более выраженной легочной гипертензии — всего 10% [4].

В совершенствовании стратегии лечения ТЭЛА ведущую роль играет обоснование выбора оптимального метода достижения скорейшей дезобструкции ЛА. В настоящее время существуют два подхода, которые позволяют добиться эффективного восстановления кровотока по артериальному руслу легких — хирургический и эндоваскулярный. Однако хирургическое вмешательство на легочном стволе может выполняться только в специализированных стационарах, оснащенных необходимой аппаратурой, кроме того, данная операция сопровождается высокой летальностью, достигающей, по разным источникам [5, 6], 20—30%.

В последние годы при массивной ТЭЛА с целью восстановления артериального кровотока по ЛА используют менее инвазивную эндоваскулярную методику — катетерную фрагментацию тромбоэмболов, дополняемую тромболитической терапией (ТЛТ). Данный подход является альтернативой открытому хирургическому вмешательству. В некоторых исследованиях, проводившихся ранее, была доказана высокая эффективность ТЛТ как способа восстановления кровотока по ЛА у больных с ТЭЛА, снижающего риск смерти более чем в 2 раза в сравнении с применением только антикоагулянтной терапии [7]. Вместе с тем ТЛТ не является абсолютно безопасным методом лечения в связи с высоким риском развития кровотечений, в том числе фатальных [8].

По данным литературы [9, 10], использование катетерной фрагментации тромбоэмболов у наиболее тяжелой категории больных, т. е. с ТЭЛА, осложненной кардиогенным шоком, не только сопровождается значительным снижением давления в стволе ЛА, но и приводит к улучшению ангиографической картины артериального русла легких.

В то же время необходимость применения ТЛТ у больных при стабильной системной гемодинамике, при отсутствии признаков дисфункции правого желудочка (ПЖ) и/или повреждения миокарда признается не всеми авторами. Остается недостаточно изученной динамика показателей внутрисердечной гемодинамики в сопоставлении с маркерами повреждения и дисфункции миокарда — тропонина I, мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide — BNP) — у больных с массивной ТЭЛА до и после катетерной фрагментации с тромболизисом.

Цель исследования — оценить изменения внутрисердечной гемодинамики, маркеров сердечной недостаточности (BNP) и повреждения миокарда (тропонин I) у больных с ТЭЛА до и после катетерной фрагментации с тромболизисом.

В исследование включены 102 больных с ТЭЛА, которые находились на стационарном лечении в период с декабря 2011 г. по декабрь 2013 г. в центре сосудистой и гибридной хирургии клиники ФГБУ ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина Минздрава России.

Мужчин было 52 (51%), женщин — 50 (49%), в возрасте 22—78 лет (средний возраст 56±15,5 года). Временной интервал от возникновения клинических симптомов заболевания до поступления в клинику колебался от 1 дня до 14 дней (в среднем составлял 6,7±4,1 дня). Критерием включения в исследование было наличие недавней массивной ТЭЛА, критериями исключения — длительный срок, прошедший с момента развития легочной эмболии, сопутствующая бронхолегочная патология.

Основным клиническим проявлением заболевания у всех 102 больных была одышка, у 82 (80,4%)  — отмечалось выраженное сердцебиение, у 65 (6,7%)  — кашель. Боль в грудной клетке наблюдалась у 39 (38,2%) больных, потеря сознания в анамнезе со снижением артериального давления имела место у 31 (30,4%) больного, кровохарканье регистрировалось у 8 (7,8%).

Для определения источника ТЭЛА выполняли ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей и малого таза. Причиной ТЭЛА в 94 (92,1%) случаях был тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 8 (7,8%) — источник эмболии не был выявлен. Флоттирующие тромбы в системе нижней полой вены имелись у 56 (54,9%) больных. С целью профилактики рецидива ТЭЛА до проведения тромболизиса в 46 (45,1%) случаях были имплантированы кава-фильтры в нижнюю полую вену, из них 28 (60,9%) съемные.

Оценку функционального состояния сердца осуществляли с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Определяли линейные и объемные параметры правых отделов сердца, а также состояние систолической функции П.Ж. Определяли степень тяжести легочной гипертензии и производили расчет систолической экскурсии трикуспидального кольца (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion — TAPSE). Расчетная величина систолической экскурсии трикуспидального кольца хорошо коррелирует с величиной фракции выброса ПЖ и служит одним из важных прогностических маркеров легочной гипертензии [11]. При выявлении гипокинеза свободной стенки ПЖ (признак Мак-Коннелла) по данным ЭхоКГ больным выполняли коронарографию для исключения гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла.

Лабораторные исследования включали оценку маркеров повреждения миокарда (тропонин I) и сердечной недостаточности (BNP) при поступлении в клинику и на 5-е сутки после катетерной фрагментации с тромболизисом. Концентрацию данных маркеров в плазме крови определяли с использованием коммерческих тест-систем для автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора Architect i2000SR («Аbbot», CША).

При подтверждении диагноза ТЭЛА всем больным в экстренном порядке выполняли зондирование правых отделов сердца и легочного ствола с тензиометрией малого круга кровообращения (МКК). Затем проводили ангиопульмонографию с введением контрастных препаратов (оптирей, визипак) в легочный ствол. После этого всем больным проводили фрагментацию тромбоэмболов в главных ЛА катетером Schmitz—Rode. При фрагментации через катетер в толщу тромбов вводили половину курсовой дозы тромболитического препарата, вторую половину в дальнейшем вводили внутривенно в течение 30—60 мин. В 68 (66,7%) случаях применяли проурокиназу рекомбинантную 6 000 000 — 8 000 000 МЕ, в 25 (24,5%) — альтеплазу 100 мг, в 9 (8,8%) — урокиназу в дозе 1 000 000 — 3 000 000 М.Е. После завершения тромболизиса в течение 24 ч продолжали инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Эффективной дозу гепарина считали при увеличении АЧТВ в 1,5—2 раза выше нормы. На 2-е сутки к терапии подключали низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция или эноксапарин натрия) и при отсутствии противопоказаний назначали варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Эффективность лечения оценивали по результатам ангиопульмонографии с тензиометрией МКК, а также ЭхоКГ с оценкой функции правых отделов сердца.

Непосредственные результаты катетерной фрагментации, дополненной ТЛТ, проанализированы в зависимости от исходных величин систолического давления в Л.А. Для этого были выделены две группы больных: 1-я группа — 46 больных с умеренной легочной гипертензией (30—50 мм рт.ст.), 2-я группа — 56 с выраженной легочной гипертензией (50—80 мм рт.ст.). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и временному интервалу с момента возникновения первых клинических симптомов заболевания до госпитализации в клинику.

Критериями эффективности считали положительную динамику в клиническом статусе (стабилизация артериального давления, купирование одышки, тахикардии, кровохарканья); снижение давления в ЛА по данным ЭхоКГ и зондирования сердца; снижение индекса перфузионного дефицита (индекс Миллера); улучшение линейных и объемных показателей камер сердца (ЭхоКГ); снижение концентрации BNP в плазме крови.

Описание выборок представлено с помощью среднего и среднеквадратичного отклонения. При сравнении выборок в случае нормального распределения данных значимость различий вычисляли с помощью критерия Стьюдента, в других случаях использовали непараметрические методы сравнения выборок.

Уже в раннем периоде после эндоваскулярного вмешательства у 77 (75,4%) больных наблюдали регресс клинических проявлений острой дыхательной недостаточности. Отмечали статистически значимое снижение частоты дыхательных движений с 23,5±2,99 до 16,7±2,1 (p<0,05). Боль в грудной клетке, кровохарканье были купированы в раннем послеоперационном периоде, отмечалась стабилизация системного артериального давления.

Результаты ЭхоКГ показали, что признаки дисфункции ПЖ выявлены у 60 (58,8%) больных, включенных в исследование. Дилатация П.Ж. (конечный диастолический размер ≥30 мм) обнаружена у 44 (43,1%), парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки — у 43 (42,1%), гипокинез свободной стенки ПЖ — у 16 (15,7%) больных. Расчетное систолическое давление в ЛА составило 55,39±16 мм рт.ст, среднее давление — 38,5±13,8 мм рт.ст. По результатам коронарографии у больных с гипокинезом свободной стенки ПЖ (признак Мак-Коннелла) гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не выявили. По данным тензиометрии МКК прямое систолическое давление в ЛА составило 55,2± 19,4 мм рт.ст, среднее давление — 37±12 мм рт.ст. При интерпретации ангиографической картины ЛА у всех больных при поступлении в клинику индекс Миллера составил 25,46±2,84 балла.

Исходя из того, что в основу формирования групп был положен уровень систолического давления в ЛА, установлено, что признаки дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ встречаются как при умеренной (1-я группа), так и при выраженной легочной гипертензии (2-я группа). При анализе данных ЭхоКГ в группах признаки дисфункции ПЖ выявлены в 14 (30,4%) и 46 (82,1%) случаях соответственно. Показатели внутрисердечной гемодинамики в выделенных группах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели внутрисердечной гемодинамики до и после катетерной фрагментации с тромболизисом (n=102) Примечание. ПП — правое предсердие; КДО — конечный диастолический объем; КДР — конечный диастолический размер; ФВ — фракция выброса. Здесь и в табл. 2 и 3: * — p<0,05.

Исходно по данным ЭхоКГ имело место увеличение средних значений линейных размеров правого предсердия, которые уменьшились в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп. Кроме того, после лечения наблюдалось снижение давления как систолического, так и среднего у больных 1-й и 2-й групп. Также отмечено значимое снижение средних значений конечного диастолического размера ПЖ и повышение величины фракции выброса ПЖ во 2-й группе.

Динамика лабораторных показателей (BNP и тропонина I) в 1-й и 2-й группах представлена в табл. 2.

Таблица 2. Показатели BNP и тропонина I в представленных группах до и после катетерной фрагментации с тромболизисом (n=102)

Следует отметить, что при поступлении в клинику превышение нормы содержания тропонина I выявили только у 5 (4,9%) больных. В табл. 2 показана динамика снижения средних значений этого показателя через 5 дней после эндоваскулярного лечения. В раннем послеоперационном периоде отмечали нормализацию исходно повышенного уровня тропонина I, что не было значимым для клинического прогноза. Повышение уровня средних значений BNP плазмы крови отмечено при поступлении в клинику в 65 (63,7%) случаях. После эндоваскулярного лечения имела место нормализация уровня BNP плазмы крови в 1-й группе и значимое снижение его во 2-й. После катетерной фрагментации с тромболизисом этот показатель оставался повышенным у 23 (22,5%) пациентов с сохраняющейся легочной гипертензией. Динамика инвазивных показателей по данным ангиопульмонографии в 1-й и 2-й группах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Данные ангиопульмонографии в 1-й и 2-й группах до и после катетерной фрагментации с тромболизисом

В раннем послеоперационном периоде отметили значимое снижение как систолического, так и среднего давления в ЛА по данным ЭхоКГ, а также инвазивного систолического давления по данным прямой тензиометрии. Так, в 1-й группе систолическое давление в ЛА снизилось с 41,6±5,23 до 33,3±5,1 мм рт.ст. (p<0,05), среднее — с 29,75±7,7 до 22,6±8,3 мм рт.ст. (p<0,05), во 2-й группе — соответственно с 66,5±12,9 до 40,6±8,8 мм рт.ст. (p<0,05) и с 46,4±13,4 до 25,3±8,4 мм рт.ст. (p<0,05).

Кроме этого, улучшилась проходимость артериального русла легких. Индекс Миллера у больных 1-й группы при поступлении в клинику в среднем составил 24,53±2,25 балла, а по результатам контрольной ангиопульмонографии снизился до 15,5±3,8 балла (p<0,05). Во 2-й группе индекс Миллера в среднем снизился с 26,2±3,1 до 16,1±5,02 балла (p<0,05).

При анализе непосредственных результатов лечения у 1 (0,98%) больной развились правосторонний гемипарез и дизартрия, которые проявились вследствие внутримозгового кровоизлияния в височные доли с обеих сторон. Ноотропная и антигипоксическая терапия позволила стабилизировать состояние и практически купировать вышеназванные симптомы к моменту выписки больной из клиники.

В ближайшем периоде после вмешательства умерли 2 (2%) больных во 2-й группе. В одном случае причиной смерти стало прогрессирование сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, обусловленное рецидивом ТЭЛА. У второго пациента эндоваскулярное вмешательство выполняли на фоне кардиогенного шока, в последующем произошла остановка сердечной деятельности. Несмотря на реанимационные мероприятия, у больного на фоне комы прогрессировала полиорганная недостаточность. У этих больных маркер повреждения миокарда (тропонин I) не превышал уровня нормальных значений. При поступлении в клинику уровень BNP плазмы крови был повышен у обоих пациентов, что говорило о том, что сердечно-сосудистая недостаточность наступила в результате острой перегрузки правых отделов сердца, а не в связи с повреждением миокарда.

Своевременное и эффективное лечение больных с массивной ТЭЛА относится к числу важнейших задач кардиологии. Основной целью ТЛТ служит максимально быстрое восстановление кровотока по окклюзированному артериальному руслу легких для снижения давления в ЛА и уменьшения нагрузки на правые отделы сердца [12]. В настоящем исследовании проведенный анализ ряда параметров, характеризующих непосредственные результаты эндоваскулярной реканализации ЛА, дополненной ТЛТ, показывает, что было достигнуто улучшение функции ПЖ у всех пациентов, а ее полное восстановление наступило у 33 (55%) пациентов. По данным ЭхоКГ и прямой тензиометрии, выполненных в раннем послеоперационном периоде, отмечено значимое снижение как систолического, так и среднего давления в ЛА у больных 1-й и 2-й групп. Наряду со снижением давления в ЛА отмечали и положительную динамику ряда ЭхоКГ-показателей: уменьшение размеров правого предсердия, уменьшение конечного диастолического размера ПЖ и увеличение фракции выброса ПЖ у больных 2-й группы, что обусловлено устранением препятствия систолическому потоку крови в ЛА и снижением преднагрузки на ПЖ.

В настоящее время, согласно общепринятым рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению ТЭЛА, выполнение ТЛТ показано только больным с нестабильной гемодинамикой при наличии признаков дисфункции ПЖ и/или повреждения миокарда ПЖ [13, 14]. Широкое применение тромболитических препаратов при лечении данной категории больных все еще ограничено в связи с высокой частотой геморрагических осложнений (до 13%) и в том числе фатальных (до 1,8%) [8]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о целесообразности тромболизиса у пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальной функцией П.Ж. Между тем известно, что у пациентов с высокой легочной гипертензией, но с отсутствием признаков перегрузки ПЖ и стабильной гемодинамикой может в дальнейшем формироваться хроническая постэмболическая легочная гипертензия, приводящая их к инвалидизаци [4]. Проведение тромболизиса, особенно локального, дает возможность уменьшить дозу вводимого тромболитического препарата, снизить риск геморрагических осложнений, сохраняя его эффективность. Применение ТЛТ с целью дезобструкции артериального русла легких вызывает быстрое улучшение гемодинамики и снижает смертность по сравнению с проведением только антикоагулянтной терапии [15]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных с массивной ТЭЛА как с нестабильной, так и со стабильной гемодинамикой, несмотря на отсутствие признаков дисфункции ПЖ и сердечной недостаточности, оправдано проведение катетерной фрагментации с тромболизисом. Установлено, что данный подход способствует эффективной ранней реканализации ЛА и улучшает клинический прогноз этой тяжелой категории больных.

1. У больных с массивной ТЭЛА признаки дисфункции ПЖ и сердечной недостаточности выявляются как при умеренной, так и при выраженной легочной гипертерзии. Установлено, что катерная фрагментация, дополненная тромболизисом, способствует в 55% случаев восстановлению нарушенной функции ПЖ и регрессии сердечной недостаточности у 65,7% больных.

2. Восстановление кровотока по артериальному руслу легких приводит не только к улучшению перфузии малого круга кровообращения, но и к снижению давления в ЛА с уменьшением либо нормализацией линейных размеров правых отделов сердца.

3. Отсутствие признаков повреждения миокарда у больных с массивной ТЭЛА свидетельствует о том, что дисфункция ПЖ, как и сердечная недостаточность, обусловлена перегрузкой объемом и давлением правых отделов сердца, развившейся вследствие внезапно возникшего препятствия систолическому потоку крови по ЛА.

4. Локальный гипокинез свободной стенки ПЖ с признаками легочной гипертензии, выявленный у 15,7% больных острой массивной ТЭЛА при отсутствии гемодинамически значимых изменений коронарных артерий, свидетельствует не о повреждении миокарда ПЖ, а о его дисфункции, обусловленной острой обструкцией ЛА.

5. Выполнение катетерной фрагментации с тромболизисом целелесообразно рекомендовать всем больным с массивной ТЭЛА, в том числе со стабильной гемодинамикой и без признаков дисфункции ПЖ, с целью более эффективной реканализации ЛА, восстановления линейных размеров сердца и предотвращения формирования хронической сердечной недостаточности по правожелудочковому типу и легочной гипертензии в отдаленные сроки наблюдения.

Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры  исследования, при сборе анамнеза, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., С.М

Сбор и обработка материала — Ю.К., А.Ш, Н.М., М.И., Н.К.

Статистический анализ — Ю.К.

Написание текста — Ю.К., А.К., С. М.

Редактирование — А.К., С.М.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail