Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) до настоящего времени остается одной из самых сложных и актуальных проблем современной медицины и является ведущей причиной летальных исходов у многих больных [1]. Актуальность данной проблемы определяется распространенностью и высокой летальностью, достигающей (70%) без своевременной и адекватной терапии при массивном характере поражения [2]. Значимость проблемы возрастает в связи с инвалидизацией выживших больных вследствие формирования хронической постэмболической легочной гипертензии и прогрессирующей сердечной недостаточности по правожелудочковому типу [3]. Имеются данные, что 5-летняя выживаемость при давлении в стволе легочной артерии (ЛА) 40—50 мм рт.ст. составляет около 40%, при более выраженной легочной гипертензии — всего 10% [4].

В совершенствовании стратегии лечения ТЭЛА ведущую роль играет обоснование выбора оптимального метода достижения скорейшей дезобструкции ЛА. В настоящее время существуют два подхода, которые позволяют добиться эффективного восстановления кровотока по артериальному руслу легких — хирургический и эндоваскулярный. Однако хирургическое вмешательство на легочном стволе может выполняться только в специализированных стационарах, оснащенных необходимой аппаратурой, кроме того, данная операция сопровождается высокой летальностью, достигающей, по разным источникам [5, 6], 20—30%.

В последние годы при массивной ТЭЛА с целью восстановления артериального кровотока по ЛА используют менее инвазивную эндоваскулярную методику — катетерную фрагментацию тромбоэмболов, дополняемую тромболитической терапией (ТЛТ). Данный подход является альтернативой открытому хирургическому вмешательству. В некоторых исследованиях, проводившихся ранее, была доказана высокая эффективность ТЛТ как способа восстановления кровотока по ЛА у больных с ТЭЛА, снижающего риск смерти более чем в 2 раза в сравнении с применением только антикоагулянтной терапии [7]. Вместе с тем ТЛТ не является абсолютно безопасным методом лечения в связи с высоким риском развития кровотечений, в том числе фатальных [8].

По данным литературы [9, 10], использование катетерной фрагментации тромбоэмболов у наиболее тяжелой категории больных, т. е. с ТЭЛА, осложненной кардиогенным шоком, не только сопровождается значительным снижением давления в стволе ЛА, но и приводит к улучшению ангиографической картины артериального русла легких.

В то же время необходимость применения ТЛТ у больных при стабильной системной гемодинамике, при отсутствии признаков дисфункции правого желудочка (ПЖ) и/или повреждения миокарда признается не всеми авторами. Остается недостаточно изученной динамика показателей внутрисердечной гемодинамики в сопоставлении с маркерами повреждения и дисфункции миокарда — тропонина I, мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide — BNP) — у больных с массивной ТЭЛА до и после катетерной фрагментации с тромболизисом.

Цель исследования — оценить изменения внутрисердечной гемодинамики, маркеров сердечной недостаточности (BNP) и повреждения миокарда (тропонин I) у больных с ТЭЛА до и после катетерной фрагментации с тромболизисом.

В исследование включены 102 больных с ТЭЛА, которые находились на стационарном лечении в период с декабря 2011 г. по декабрь 2013 г. в центре сосудистой и гибридной хирургии клиники ФГБУ ННИИПК им. Е.Н. Мешалкина Минздрава России.

Мужчин было 52 (51%), женщин — 50 (49%), в возрасте 22—78 лет (средний возраст 56±15,5 года). Временной интервал от возникновения клинических симптомов заболевания до поступления в клинику колебался от 1 дня до 14 дней (в среднем составлял 6,7±4,1 дня). Критерием включения в исследование было наличие недавней массивной ТЭЛА, критериями исключения — длительный срок, прошедший с момента развития легочной эмболии, сопутствующая бронхолегочная патология.

Основным клиническим проявлением заболевания у всех 102 больных была одышка, у 82 (80,4%)  — отмечалось выраженное сердцебиение, у 65 (6,7%)  — кашель. Боль в грудной клетке наблюдалась у 39 (38,2%) больных, потеря сознания в анамнезе со снижением артериального давления имела место у 31 (30,4%) больного, кровохарканье регистрировалось у 8 (7,8%).

Для определения источника ТЭЛА выполняли ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей и малого таза. Причиной ТЭЛА в 94 (92,1%) случаях был тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в 8 (7,8%) — источник эмболии не был выявлен. Флоттирующие тромбы в системе нижней полой вены имелись у 56 (54,9%) больных. С целью профилактики рецидива ТЭЛА до проведения тромболизиса в 46 (45,1%) случаях были имплантированы кава-фильтры в нижнюю полую вену, из них 28 (60,9%) съемные.

Оценку функционального состояния сердца осуществляли с помощью трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ). Определяли линейные и объемные параметры правых отделов сердца, а также состояние систолической функции П.Ж. Определяли степень тяжести легочной гипертензии и производили расчет систолической экскурсии трикуспидального кольца (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion — TAPSE). Расчетная величина систолической экскурсии трикуспидального кольца хорошо коррелирует с величиной фракции выброса ПЖ и служит одним из важных прогностических маркеров легочной гипертензии [11]. При выявлении гипокинеза свободной стенки ПЖ (признак Мак-Коннелла) по данным ЭхоКГ больным выполняли коронарографию для исключения гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла.

Лабораторные исследования включали оценку маркеров повреждения миокарда (тропонин I) и сердечной недостаточности (BNP) при поступлении в клинику и на 5-е сутки после катетерной фрагментации с тромболизисом. Концентрацию данных маркеров в плазме крови определяли с использованием коммерческих тест-систем для автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора Architect i2000SR («Аbbot», CША).

При подтверждении диагноза ТЭЛА всем больным в экстренном порядке выполняли зондирование правых отделов сердца и легочного ствола с тензиометрией малого круга кровообращения (МКК). Затем проводили ангиопульмонографию с введением контрастных препаратов (оптирей, визипак) в легочный ствол. После этого всем больным проводили фрагментацию тромбоэмболов в главных ЛА катетером Schmitz—Rode. При фрагментации через катетер в толщу тромбов вводили половину курсовой дозы тромболитического препарата, вторую половину в дальнейшем вводили внутривенно в течение 30—60 мин. В 68 (66,7%) случаях применяли проурокиназу рекомбинантную 6 000 000 — 8 000 000 МЕ, в 25 (24,5%) — альтеплазу 100 мг, в 9 (8,8%) — урокиназу в дозе 1 000 000 — 3 000 000 М.Е. После завершения тромболизиса в течение 24 ч продолжали инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Эффективной дозу гепарина считали при увеличении АЧТВ в 1,5—2 раза выше нормы. На 2-е сутки к терапии подключали низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция или эноксапарин натрия) и при отсутствии противопоказаний назначали варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Эффективность лечения оценивали по результатам ангиопульмонографии с тензиометрией МКК, а также ЭхоКГ с оценкой функции правых отделов сердца.

Непосредственные результаты катетерной фрагментации, дополненной ТЛТ, проанализированы в зависимости от исходных величин систолического давления в Л.А. Для этого были выделены две группы больных: 1-я группа — 46 больных с умеренной легочной гипертензией (30—50 мм рт.ст.), 2-я группа — 56 с выраженной легочной гипертензией (50—80 мм рт.ст.). Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту и временному интервалу с момента возникновения первых клинических симптомов заболевания до госпитализации в клинику.

Критериями эффективности считали положительную динамику в клиническом статусе (стабилизация артериального давления, купирование одышки, тахикардии, кровохарканья); снижение давления в ЛА по данным ЭхоКГ и зондирования сердца; снижение индекса перфузионного дефицита (индекс Миллера); улучшение линейных и объемных показателей камер сердца (ЭхоКГ); снижение концентрации BNP в плазме крови.

Описание выборок представлено с помощью среднего и среднеквадратичного отклонения. При сравнении выборок в случае нормального распределения данных значимость различий вычисляли с помощью критерия Стьюдента, в других случаях использовали непараметрические методы сравнения выборок.

Уже в раннем периоде после эндоваскулярного вмешательства у 77 (75,4%) больных наблюдали регресс клинических проявлений острой дыхательной недостаточности. Отмечали статистически значимое снижение частоты дыхательных движений с 23,5±2,99 до 16,7±2,1 (p<0,05). Боль в грудной клетке, кровохарканье были купированы в раннем послеоперационном периоде, отмечалась стабилизация системного артериального давления.

Результаты ЭхоКГ показали, что признаки дисфункции ПЖ выявлены у 60 (58,8%) больных, включенных в исследование. Дилатация П.Ж. (конечный диастолический размер ≥30 мм) обнаружена у 44 (43,1%), парадоксальное систолическое движение межжелудочковой перегородки — у 43 (42,1%), гипокинез свободной стенки ПЖ — у 16 (15,7%) больных. Расчетное систолическое давление в ЛА составило 55,39±16 мм рт.ст, среднее давление — 38,5±13,8 мм рт.ст. По результатам коронарографии у больных с гипокинезом свободной стенки ПЖ (признак Мак-Коннелла) гемодинамически значимых поражений коронарных артерий не выявили. По данным тензиометрии МКК прямое систолическое давление в ЛА составило 55,2± 19,4 мм рт.ст, среднее давление — 37±12 мм рт.ст. При интерпретации ангиографической картины ЛА у всех больных при поступлении в клинику индекс Миллера составил 25,46±2,84 балла.

Исходя из того, что в основу формирования групп был положен уровень систолического давления в ЛА, установлено, что признаки дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ встречаются как при умеренной (1-я группа), так и при выраженной легочной гипертензии (2-я группа). При анализе данных ЭхоКГ в группах признаки дисфункции ПЖ выявлены в 14 (30,4%) и 46 (82,1%) случаях соответственно. Показатели внутрисердечной гемодинамики в выделенных группах представлены в табл. 1.

Исходно по данным ЭхоКГ имело место увеличение средних значений линейных размеров правого предсердия, которые уменьшились в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп. Кроме того, после лечения наблюдалось снижение давления как систолического, так и среднего у больных 1-й и 2-й групп. Также отмечено значимое снижение средних значений конечного диастолического размера ПЖ и повышение величины фракции выброса ПЖ во 2-й группе.

Динамика лабораторных показателей (BNP и тропонина I) в 1-й и 2-й группах представлена в табл. 2.

Следует отметить, что при поступлении в клинику превышение нормы содержания тропонина I выявили только у 5 (4,9%) больных. В табл. 2 показана динамика снижения средних значений этого показателя через 5 дней после эндоваскулярного лечения. В раннем послеоперационном периоде отмечали нормализацию исходно повышенного уровня тропонина I, что не было значимым для клинического прогноза. Повышение уровня средних значений BNP плазмы крови отмечено при поступлении в клинику в 65 (63,7%) случаях. После эндоваскулярного лечения имела место нормализация уровня BNP плазмы крови в 1-й группе и значимое снижение его во 2-й. После катетерной фрагментации с тромболизисом этот показатель оставался повышенным у 23 (22,5%) пациентов с сохраняющейся легочной гипертензией. Динамика инвазивных показателей по данным ангиопульмонографии в 1-й и 2-й группах представлена в табл. 3.

В раннем послеоперационном периоде отметили значимое снижение как систолического, так и среднего давления в ЛА по данным ЭхоКГ, а также инвазивного систолического давления по данным прямой тензиометрии. Так, в 1-й группе систолическое давление в ЛА снизилось с 41,6±5,23 до 33,3±5,1 мм рт.ст. (p<0,05), среднее — с 29,75±7,7 до 22,6±8,3 мм рт.ст. (p<0,05), во 2-й группе — соответственно с 66,5±12,9 до 40,6±8,8 мм рт.ст. (p<0,05) и с 46,4±13,4 до 25,3±8,4 мм рт.ст. (p<0,05).

Кроме этого, улучшилась проходимость артериального русла легких. Индекс Миллера у больных 1-й группы при поступлении в клинику в среднем составил 24,53±2,25 балла, а по результатам контрольной ангиопульмонографии снизился до 15,5±3,8 балла (p<0,05). Во 2-й группе индекс Миллера в среднем снизился с 26,2±3,1 до 16,1±5,02 балла (p<0,05).

При анализе непосредственных результатов лечения у 1 (0,98%) больной развились правосторонний гемипарез и дизартрия, которые проявились вследствие внутримозгового кровоизлияния в височные доли с обеих сторон. Ноотропная и антигипоксическая терапия позволила стабилизировать состояние и практически купировать вышеназванные симптомы к моменту выписки больной из клиники.

В ближайшем периоде после вмешательства умерли 2 (2%) больных во 2-й группе. В одном случае причиной смерти стало прогрессирование сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, обусловленное рецидивом ТЭЛА. У второго пациента эндоваскулярное вмешательство выполняли на фоне кардиогенного шока, в последующем произошла остановка сердечной деятельности. Несмотря на реанимационные мероприятия, у больного на фоне комы прогрессировала полиорганная недостаточность. У этих больных маркер повреждения миокарда (тропонин I) не превышал уровня нормальных значений. При поступлении в клинику уровень BNP плазмы крови был повышен у обоих пациентов, что говорило о том, что сердечно-сосудистая недостаточность наступила в результате острой перегрузки правых отделов сердца, а не в связи с повреждением миокарда.

Своевременное и эффективное лечение больных с массивной ТЭЛА относится к числу важнейших задач кардиологии. Основной целью ТЛТ служит максимально быстрое восстановление кровотока по окклюзированному артериальному руслу легких для снижения давления в ЛА и уменьшения нагрузки на правые отделы сердца [12]. В настоящем исследовании проведенный анализ ряда параметров, характеризующих непосредственные результаты эндоваскулярной реканализации ЛА, дополненной ТЛТ, показывает, что было достигнуто улучшение функции ПЖ у всех пациентов, а ее полное восстановление наступило у 33 (55%) пациентов. По данным ЭхоКГ и прямой тензиометрии, выполненных в раннем послеоперационном периоде, отмечено значимое снижение как систолического, так и среднего давления в ЛА у больных 1-й и 2-й групп. Наряду со снижением давления в ЛА отмечали и положительную динамику ряда ЭхоКГ-показателей: уменьшение размеров правого предсердия, уменьшение конечного диастолического размера ПЖ и увеличение фракции выброса ПЖ у больных 2-й группы, что обусловлено устранением препятствия систолическому потоку крови в ЛА и снижением преднагрузки на ПЖ.

В настоящее время, согласно общепринятым рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению ТЭЛА, выполнение ТЛТ показано только больным с нестабильной гемодинамикой при наличии признаков дисфункции ПЖ и/или повреждения миокарда ПЖ [13, 14]. Широкое применение тромболитических препаратов при лечении данной категории больных все еще ограничено в связи с высокой частотой геморрагических осложнений (до 13%) и в том числе фатальных (до 1,8%) [8]. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о целесообразности тромболизиса у пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальной функцией П.Ж. Между тем известно, что у пациентов с высокой легочной гипертензией, но с отсутствием признаков перегрузки ПЖ и стабильной гемодинамикой может в дальнейшем формироваться хроническая постэмболическая легочная гипертензия, приводящая их к инвалидизаци [4]. Проведение тромболизиса, особенно локального, дает возможность уменьшить дозу вводимого тромболитического препарата, снизить риск геморрагических осложнений, сохраняя его эффективность. Применение ТЛТ с целью дезобструкции артериального русла легких вызывает быстрое улучшение гемодинамики и снижает смертность по сравнению с проведением только антикоагулянтной терапии [15]. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у больных с массивной ТЭЛА как с нестабильной, так и со стабильной гемодинамикой, несмотря на отсутствие признаков дисфункции ПЖ и сердечной недостаточности, оправдано проведение катетерной фрагментации с тромболизисом. Установлено, что данный подход способствует эффективной ранней реканализации ЛА и улучшает клинический прогноз этой тяжелой категории больных.

1. У больных с массивной ТЭЛА признаки дисфункции ПЖ и сердечной недостаточности выявляются как при умеренной, так и при выраженной легочной гипертерзии. Установлено, что катерная фрагментация, дополненная тромболизисом, способствует в 55% случаев восстановлению нарушенной функции ПЖ и регрессии сердечной недостаточности у 65,7% больных.

2. Восстановление кровотока по артериальному руслу легких приводит не только к улучшению перфузии малого круга кровообращения, но и к снижению давления в ЛА с уменьшением либо нормализацией линейных размеров правых отделов сердца.

3. Отсутствие признаков повреждения миокарда у больных с массивной ТЭЛА свидетельствует о том, что дисфункция ПЖ, как и сердечная недостаточность, обусловлена перегрузкой объемом и давлением правых отделов сердца, развившейся вследствие внезапно возникшего препятствия систолическому потоку крови по ЛА.

4. Локальный гипокинез свободной стенки ПЖ с признаками легочной гипертензии, выявленный у 15,7% больных острой массивной ТЭЛА при отсутствии гемодинамически значимых изменений коронарных артерий, свидетельствует не о повреждении миокарда ПЖ, а о его дисфункции, обусловленной острой обструкцией ЛА.

5. Выполнение катетерной фрагментации с тромболизисом целелесообразно рекомендовать всем больным с массивной ТЭЛА, в том числе со стабильной гемодинамикой и без признаков дисфункции ПЖ, с целью более эффективной реканализации ЛА, восстановления линейных размеров сердца и предотвращения формирования хронической сердечной недостаточности по правожелудочковому типу и легочной гипертензии в отдаленные сроки наблюдения.

Конфликт интересов: коллектив авторов заявляет об отсутствии конфликта интересов в определении структуры  исследования, при сборе анамнеза, анализе и интерпретации данных.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., С.М

Сбор и обработка материала — Ю.К., А.Ш, Н.М., М.И., Н.К.

Статистический анализ — Ю.К.

Написание текста — Ю.К., А.К., С. М.

Редактирование — А.К., С.М.