Отдаленные результаты формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены при авальвуляции глубоких вен нижних конечностей

Авальвуляция (аплазия, агенезия клапанов) глубоких вен (АГВ) нижних конечностей, как правило, сопровождается тяжелыми формами хронической венозной недостаточности (ХВН) [1]. АГВ может быть первичной (чаще врожденной) и встречается относительно редко [2—4]. Вторичная АГВ в большинстве случаев является следствием перенесенного тромбоза глубоких вен с формированием посттромботической болезни (ПТБ) с полной реканализацией глубоких вен и выраженным патологическим рефлюксом крови по ним [5].

Восстановление клапанной функции глубоких вен у этой категории больных крайне актуально. Единственным реальным путем устранения патологического рефлюкса по глубоким венам при первичной форме этой патологии является формирование клапана из стенки глубокой вены либо имплантация искусственного клапана [6, 7]. Операции транспозиции, аутотрансплантации клапанов при реканализованной форме ПТБ недостаточно надежны и применяются в настоящее время редко [8].

Цель настоящего исследования — оценка отдаленных результатов формирования моностворчатого клапана общей бедренной вены (ОБВ) при АГВ нижних конечностей.

С 2008 по 2012 г. нами были прооперированы 28 пациентов (20 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 42 до 58 лет. В 6 наблюдениях АГВ была врожденной (первичной), в 22 — следствием посттромботического поражения клапанов c полной реканализацией и выраженным аксиальным рефлюксом по глубоким венам. Распределение больных по клинической классификации CEAP было следующим: класс С4b  — у 8 больных, класс C5 — у 16, класс С6 — у 4. Всем пациентам провели ультразвуковое дуплексное сканиование (УЗДС) на аппарате VIVID 7 (GE, США). В 12 случаях дополнительно выполнили ретроградную флебографию. Во всех случаях был диагностирован патологический рефлюкс III—IV степени по R. Kistner [9]. У 22 пациентов ранее были выполнены вмешательства на поверхностных и перфорантных венах.

Показанием к операции считали тяжелые формы хронических заболеваний вен (класс С4b—C6) с выраженным аксиальным рефлюксом по глубоким венам (III—IV степени) при неэффективности традиционных методов консервативного и хирургического лечения.

Формирование моностворчатого клапана ОБВ проводили по методу J. Opie [7].

Техника операции. Из типичного продольного доступа от паховой складки вниз обнажали ОБВ с притоками. ОБВ и притоки брали на турникеты. В передней стенке ОБВ выкраивали прямоугольный лоскут, длина которого несколько превышала диаметр ОБВ, а ширина была равна диаметру вены. Затем накладывали две лигатуры атравматной нитью 7/0 Prolene с вколом снаружи внутрь просвета вены напротив свободного края, выкроенного из стенки лоскута. Края лоскута прошивали этими же нитями, концы которых выводили наружу через проколы противоположной стенки и завязывали. Степень натяжения нити рассчитывали таким образом, чтобы выкроенный лоскут свободно двигался в просвете вены, не мешая кровотоку, и не пролабировал при возникновении ретроградного кровотока. Края лоскута вблизи начала разреза стенки вены слегка погружали внутрь нитями 7/0 с целью закрытия дефекта стенки вены лоскутом. Образовавшийся дефект в стенке вены закрывали лоскутом из тонкого политетрафторэтилена, пропитанного гепарином (Gore-Tex Propaten). Проводили стандартный стрип-тест на определение состоятельности сформированного клапана. Рану ушивали послойно, оставляя активный дренаж.При выполнении операции использовали микрохирургическую технику (оптическое увеличение, специальный инструментарий). Этапы операции представлены на рис. 1.

Сразу после операции пациенты делали упражнения в виде тыльного сгибания стоп и периодического выполнения приема Вальсальвы для профилактики тромбоза и адгезии створки сформированного клапана вены. Накладывали эластичный бандаж. Интермиттирующая пневмокомпрессия нижних конечностей была обязательным компонентом послеоперационной терапии (Flowpac, «Huntleigh Healthcare», Великобритания).

Активизировали пациентов на следующий день после операции. На 5 дней назначали низкомолекулярные гепарины в терапевтических дозах с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (варфарин), подбирая дозу, поддерживающую МНО в пределах 2,0—3,0 в течение 6 мес. В дальнейшем применяли аспирин или плавикс 75 мг и поливалентные флеботропные препараты (детралекс или антистакс). В течение 3—5 сут после операции применяли также неспецифические противоспалительные препараты.

Выраженность ХВН оценивали с использованием клинической шкалы оценки тяжести заболевания (Venous Clinical Severity Score — VCSS). Оценку качества жизни проводили с помощью опросника CIVIQ-2. Динамику отечного синдрома определяли путем измерения маллеолярного объема устройством Leg-O-Meter.

Статистический анализ проводили при помощи программ BIOSTAT и Microsoft Office Excel 2010. Клинические характеристики пациентов представлены с помощью методов описательной статистики (средние значения, доли в процентах). Значимость различий между исследуемыми группами оценивали с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Первый опыт применения данной операции с оценкой ближайших результатов был опубликован нами ранее [10].

Отдаленные результаты в сроки от 18 до 36 мес (в среднем 26,3±6,4 мес) прослежены у 16 больных (6 — с первичной авальвуляцией, 10 — с посттромботической).

Клиническое улучшение наблюдали у 14 (87,5%) больных, у 3 — достигнуто стойкое заживление язвы, у 9 — уменьшились степень и площадь трофических изменений мягких тканей голени (рис. 2). Рецидив трофической язвы произошел у одной больной.

Состоятельность сформированного клапана и стойкая ликвидация патологического рефлюкса по ОБВ по данным УЗДС были отмечены у 12 (75%) пациентов (рис. 3). В 2 случаях степень ретроградного кровотока значительно уменьшилась: с 6 до 1,6 с и с 8 до 2 с. При дуплексном сканировании в режиме цветового кодирования в поперечной проекции на высоте пробы Вальсальвы у этих пациентов выявлено незначительное движения потока через латеральный край клапана в тероградном направлении. Тромботических осложнений не наблюдали.

По шкале VCSS отмечено существенное снижение интегрального показателя с 16,0 до 9,4 в среднем (p<0,05).

Глобальный индекс, рассчитанный с помощью опросника CIVIQ2, снизился с 60,6±18,7 до 40,7±12,8 (p<0,05), что свидетельствует о существенном улучшении качества жизни пациентов. Маллеолярный объем уменьшился с 271,1±4,7 до 231,5±5,7 мм (p<0,001).

Проблема восстановления клапанного аппарата при первичной и посттромботической авальвуляции магистральных вен до сих пор остается дискутабельной. Отдаленные результаты операций аутотрансплантации и транспозиции венозных клапанов оказались не столь обнадеживающими вследствие развития их несостоятельности [11].

Многие исследователи [8] считают, что пересадка сегмента вены, содержащего 1—3 клапана, не влияет на гемодинамику. По их мнению, восстановление клапанов только в одном сегменте венозного русла обречено на неудачу, поскольку сохраняющаяся венозная гипертензия рано или поздно приводит к «истощению» функции трансплантата.

Среди множества методов, предлагавшихся для коррекции глубокого венозного рефлюкса, на настоящий момент не существует ни одного, доказавшего свою состоятельность в крупных рандомизированных исследованиях. Однако отдельные специализированные клиники, располагающие большим опытом вмешательств на глубоких венах, сообщают об удовлетворительных результатах лечения [12, 13].

Показания к хирургической коррекции рефлюкса по глубоким венам при первичной и посттромботической авальвуляции возникают у пациентов в стадии заболевания класса С4b—С6, резистентных к традиционным методам консервативного и хирургического лечения [13, 14].

Для коррекции глубокого венозного рефлюкса применяют также операции формирования искусственных венозных клапанов. Наибольшее признание в последние годы получили две из них. Это — операция создания моностворчатого клапана в ОБВ, предложенная J. Opie и соавт. [7], а также метод формирования одной или двух створок клапана (neovalve) путем диссекции утолщенной интимы вены, разработанный O. Maleti [11]. По данным этих авторов, отдаленные результаты операций являются весьма обнадеживающими. J. Opie и соавт. [7] сообщили о результатах 14 операций через 48 мес. Сформированный клапан был состоятелен в 13 (93%) случаях. Рецидивов трофических язв не было [7]. По данным O. Maleti и соавт. [15], кумулятивная состоятельность клапанов в сроки до 10 лет (у 40 оперированных пациентов) составила 70%, стойкое заживление трофических язв наблюдалось у 75% больных.

Мы отдаем предпочтение операции формирования моностворчатого клапана ОБВ вследствие возможности ее выполнения при первичной и вторичной авальвуляции магистральных вен, достижения надежной функции сформированного клапана и хорошего клинического результата. Но следует признать достаточную сложность выполнения операции, обусловленную рядом причин: выделение ОБВ с многочисленными притоками, порой из рубцово- измененных тканей, с большой вероятностью повреждения стенки вены; необходимость проведения в ряде случаев эндофлебэктомии для возможности формирования клапана; определение оптимального размера выкроенного лоскута передней стенки вены, не препятствующего антеградному кровотоку и ликвидирующего ретроградный кровоток.

Немаловажное значение в сохранении функции сформированного клапана имеют и разработанные нами лечебные мероприятия в раннем послеоперационном периоде, заключающиеся в проведении «гимнастики» клапана путем периодического выполнения пациентом приема Вальсальвы, глубокого кашля, назначения нестероидных противовоспалительных средств, интермиттирующей пневмокомпрессии.

Отдаленные результаты вальвулопластики по методу J. Opie являются обнадеживающими. При формировании моностворчатого клапана ОБВ ликвидируется патологический рефлюкс крови из нижней полой вены в глубокие вены нижней конечности, являющийся одним из важных факторов возникновения и прогрессирования ХВН.

Эффективность операции подтверждается стабильным клиническим улучшением состояния конечности и повышением качества жизни больного. Данное вмешательство можно рекомендовать для внедрения в клиническую практику специализированных центров сосудистой хирургии.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.И.

Сбор и обработка материала — И.И., Р.А.

Статистическая обработка — Р.А.

Написание текста — И.И., Р.А.

Редактирование — И.И.