Широкая распространенность факторов риска развития венозного тромбоза и неуклонный рост частоты этой патологии дают основание считать его одной из наиболее актуальных проблем современной медицины [1-3]. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей нередко ассоциирован с развитием тяжелой венозной недостаточности и является причиной развития одного из самых грозных заболеваний - гемодинамически значимой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [4, 5]. Эти заболевания, объединяемые термином «венозные тромбоэмболические осложнения» (ВТЭО), даже при отчетливой положительной динамике интенсивной терапии после выписки из стационара требуют длительного многокомпонентного лечения пациента [6, 7].

Наряду с приемом антикоагулянтов и компрессионной терапией современное амбулаторное лечение венозной недостаточности посттромботического генеза включает системную фармакотерапию ангиопротекторами, к которым предъявляется широкий спектр требований. Так, они должны нормализовать состояние сосудов микроциркуляторного русла, купируя болевой и отечный синдромы, при этом обладать высокой биодоступностью и безопасностью, т.е. минимумом побочных эффектов даже при длительном приеме, и быть удобными в применении [8, 9]. Наиболее распространенной из отвечающих этим требованием является группа флаваноидов, в состав которой входят биологически активные вещества растительного происхождения (диосмин, изокверцетин, и кверцетин-глюкуронид), оказывающие капилляропротективное и противоотечное действие за счет мембраностабилизирующего эффекта и нормализации проницаемости сосудов [10]. Доказана эффективность экстракта красных листьев винограда как в лечении хронической венозной недостаточности стадии I или начальной стадии II по классификации H. Widmer [11], так и при выраженной венозной недостаточности с формированием трофических язв.

Цель исследования - оценить эффективность экстракта красных листьев: винограда в комплексной терапии пациентов с ВТЭО на амбулаторном этапе лечения.

Проведено проспективное исследование 120 пациентов (57 мужчин и 63 женщины) в возрасте от 26 до 83 лет (средний возраст 62,8±8,4 года) с ТЭЛА.

При обследовании в многопрофильном стационаре у 97 пациентов клинически диагностирован острый венозный тромбоз с признаками флебита, у 8 - ТГВ нижних конечностей выявлен только при ультразвуковом исследовании. У всех обследованных до настоящей госпитализации диагностировали признаки хронического заболевания вен.

Тактика лечения легочной эмболии зависела от сроков эмболизации легочных артерий, локализации тромбоэмболов в сосудистом русле легких и правых отделах сердца, массивности поражения, легочно-плевральных осложнений, стабильности гемодинамики, риска рецидива заболевания.

Основным компонентом лечения была антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин, эноксапарин натрия, затем варфарин или дабигатрана этексилат). При ТЭЛА высокого риска ранней смерти первым этапом патогенетического лечения являлся системный тромболизис (стрептокиназа или урокиназа), проводимый под контролем эхокардиографии, компьютерной томографии или ангиопульмонографии (n=40). При его невозможности и неэффективности, ухудшении состояния, прогрессировании нарушений гемодинамики и нарастании легочной гипертензии выполняли тромбэмболэктомию из легочных артерий (n=8). Динамику венозного тромбоза оценивали при ультразвуковом исследовании. Симптоматическая терапия зависела от доминирующего синдрома, наличия выраженной воспалительной реакции и присоединении инфекционных осложнений.

При стабилизации состояния и регрессе легочной гипертензии пациентов переводили из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильное отделение в зависимости от превалирующего симптомокомплекса, однако во всех случаях терапия включала антикоагулянты и флебопротекторы. При выписке всем пациентам также была рекомендована комплексная терапия, включающая прием антикоагулянтов и флеботоников, и ношение компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии.

В ходе динамического наблюдения выделены три группы пациентов. Общими критериями исключения были наличие системных заболеваний соединительной ткани, онкологических заболеваний в стадии метастазирования, гастрита или язвенной болезни желудка в стадии обострения, врожденных тромбофилий, а также гормониндуцированных и гравидарных флебопатий, отказ от антикоагулянтной терапии и ношения компрессионного трикотажа. Всего наблюдение провели за 103 пациентами. В 1-й группе (n=46) флеботропную трапию проводили фармакологическими средствами, содержащими диосмин, по стандартным схемам. Во 2-й группе (n=41) применяли экстракт красных листьев винограда (антистакс) в дозе 360 мг/сут (2 капсулы) 1 раз утром. В 3-ю группу (n=16) вошли больные, самостоятельно отказавшиеся от приема флеботропного средства при соблюдении схемы применения других рекомендованных компонентов комплексного лечения. Группы сопоставимы по полу, возрасту, выраженности клинических проявлений заболевания вен, исходны по показателям уровня качества жизни, характеру проведенного лечения (табл. 1).

Для оценки результатов лечения субъективные ощущения пациентов (жалобы на боли, тяжесть, судороги в нижних конечностях, их отеки) объективизировали при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [12]. Динамику качества жизни изучали с применением универсального опросника MOS SF-36 по двум стандартным группам показателей, характеризующих физический и психологический компоненты здоровья [13, 14]. При исследовании параметров качества жизни пациентов на момент выписки из стационара во всех случаях выявлено снижение показателей, характеризующих физический статус, в большей степени - показателей физического функционирования (ФФ) и интенсивности боли (ИБ), а также низкие показатели жизнеспособности (Ж) и социальной активности (СА) (см. табл. 1, чем выше цифровое значение, максимально 100 по каждому показателю, тем лучше качество жизни). Сравнивали показатели, полученные при выписке из стационара и через 3 мес после начала терапии.

Тяжесть формирующегося хронического заболевания вен определяли согласно классификации СЕАР [15], также использовали маллеолярный объем (периметр самой узкой части голени над лодыжками, мм). Всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Excel 2010. Данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения. Для оценки различий между группами применяли U-критерий Манна-Уитни для сравнения динамики признаков в трех независимых группах - однофакторный дисперсионный анализ (F-критерий Фишера). Различия признавали значимыми при р≤0,05.

В ходе комплексной терапии все больные 1-й и 2-й групп отмечали положительную динамику течения заболевания: к концу 3-го месяца значительно уменьшились ощущения тяжести и отека, купировались ночные судороги и болевой синдром в нижних конечностях (табл. 2).

В ходе наблюдения при физикальном обследовании пациентов 1-й и 2-й групп также отмечали отчетливую тенденцию к купированию проявлений венозной недостаточности: при измерении маллеолярного объема регистрировалось его уменьшение и отсутствие отека тканей нижних конечностей. В 3-й группе, наряду с уменьшением отека и других проявлений венозной недостаточности у 12 пациентов, у 4 больных диагностированы ухудшение состояния и трофические нарушения в виде гиперпигментации кожи голени (С4а по классификации СЕАР).

В ходе динамического наблюдения во всех трех группах обследуемых отмечали улучшение как физического, так и психологического компонентов здоровья, однако степень выраженности изменений через 3 мес амбулаторного лечения была различной у пациентов, принимающих ангиопротекторное средство и отказавшихся от него; в 1-й и 2-й группах показатели качества жизни сопоставимы (табл. 3).

Наиболее медленное восстановление компонентов здоровья выявлено у пациентов 3-й группы, что особенно наглядно было для показателя социальной активности (см. рисунок).

При ангиосканировании у больных, соблюдавших режим антикоагулянтной терапии и рекомендации по ношению компрессионного трикотажа ни в одном случае не было выявлено нарастания уровня или рецидива тромбоза. В то же время ультразвуковое исследование показало большое сходство УЗ-симптоматики у пациентов 1-й и 2-й групп и значительные различия их с больными 3-й группы (табл. 4).

Также следует отметить наличие у 4 пациентов жалоб на диспепсические явления, связанные с приемом диосминсодержащих средств, однако отмены препарата не потребовалось. Побочных эффектов, связанных с длительным приемом экстракта красных листьев винограда, не было выявлено ни в одном случае.

Хроническая венозная недостаточность является признанным фактором риска формирования ВТЭО и отягощает течение острого тромбоза [16]. В ее развитии большую роль играют патологические изменения венозной стенки, а именно: снижение эластичности и нарушение проницаемости на фоне хронических воспалительных изменений, приводящих, в том числе, и к повышению агрегации тромбоцитов к эндотелию [1]. Все эти составляющие еще более усугубляются венозной гипертензией, развивающейся при остром венозном тромбозе, формируя замкнутый круг взаимно поддерживающихся патологических процессов. Вне сомнения, в лечении ВТЭО ключевую роль играют антикоагулянты, при необходимости выполняется тромболизис и хирургическая дезобструкция сосудов с профилактикой эмболии [17]. Вместе с тем единство патогенетических изменений диктует необходимость общих принципов комплексного лечения пациентов с ВТЭО, развившимися на фоне хронических заболеваний вен.

К настоящему времени проведены исследования, подтверждающие эффективность диосминсодержащих препаратов при комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью, однако ряд пациентов имеют индивидуальную непереносимость данных средств, что требует применения медикаментов другой группы.

В ходе проспективного анализа в клинике изучены результаты применения экстракта красных листьев винограда, показавшие положительный эффект этого средства в комплексной терапии ВТЭО на амбулаторном этапе лечения. Известно, что компоненты препарата оказывают противовоспалительное действие, поддерживают эластичность сосудистой стенки капилляров, нормализуют повышенную проницаемость сосудистой стенки, увеличивают поверхностный кровоток, нормализуют агрегацию тромбоцитов [18].

На фоне приема препарата диагностировано субъективное и объективное уменьшение выраженности признаков венозной недостаточности по сравнению как с исходными характеристиками этой же группы пациентов, так и с группой больных, не применявших флеботоники. Отмечена высокая эффективность экстракта красных листьев винограда, сравнимая с результатом применения диосминсодержащих средств. Выявлено субъективное уменьшение признаков венозной недостаточности, в том числе купирование болевого синдрома, что привело к повышению качества жизни пациентов. Показателем эффективности проводимого лечения служила динамика маллеолярного объема и ультразвуковых показателей, демонстрирующих тенденцию к восстановлению венозного оттока: значимым считаем больший процент признаков реканализации тромба в первых двух группах, что ассоциировано с флеботоническим действием препаратов, восстановлением кровотока и снижением венозной гипертензии.

Хорошая переносимость экстракта красных листьев винограда при непрерывном 3-месячном приеме в комплексе с пероральными антикоагулянтами позволяет рекомендовать его для длительной терапии.

В ходе исследования отмечена эффективность стандартизованного экстракта красных листьев винограда (антистакс) в комплексе терапии пациентов с ВТЭО на амбулаторном этапе лечения. Лечение пациентов с ВТЭО на амбулаторном этапе с применением экстракта красных листьев винограда сопоставимо по эффективности и безопасности с лечением диосминсодержащих препаратов и превосходит результат изолированной антикоагулянтной терапии.

Конфликт интересов: компания «Boehringer Ingelheim» являлась инициатором проведения исследования, но не оказывала влияния на определение структуры исследования, анализ полученного материала, интерпретацию результатов и написание статьи. Исследование проведено без стороннего финансирования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - A.M., С.Н.

Сбор и обработка материала - С.Н., Е.А.

Статистическая обработка - С.Н., Е.А.

Написание текста - A.M., С.Н., Е.А.

Редактирование - A.M., С.Н.