Клиническая и экономическая эффективность использования локального отрицательного давления в лечении венозных трофических язв

Несмотря на многовековую историю, проблема лечения венозных трофических язв (ВТЯ) не только не утратила своего значения, но и, напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Венозные язвы голеней наносят серьезный ущерб качеству жизни, экономическому состоянию пациентов и общества [1, 2]. Затраты на лечение пациентов с ВТЯ остаются высокими, в том числе в индустриально развитых странах [3]. В Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд долл. США в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения [4]. По некоторым оценкам, стоимость лечения ВТЯ ежегодно составляет в США от 1,9 до 2,5 млрд долл. [5]. При этом у 75% пациентов консервативное лечение служит единственным методом, способным привести к заживлению язвенного дефекта. Вместе с тем значительные по площади язвенные дефекты не позволяют исходно рассчитывать на возможность их самостоятельного заживления. В связи с этим проблема подготовки язвенной поверхности к пластическому закрытию и дальнейшего обеспечения приживления кожных трансплантатов остается актуальной.

Одним из самых новых методов, применяемых в лечении как острых, так и хронических ран, является местное пролонгированное использование отрицательного давления (технического вакуума) посредством специальных повязок: лечение ран отрицательным давлением (ЛРОД), известное в англоязычной литературе как «negative pressure wound therapy», или NPWT.

В качестве дренирующего компонента такой повязки, как правило, используют мягкую пенополиуретановую (ППУ) губку с размером пор 400-2000 мкм. Также обязательными компонентами служат адгезивное пленочное покрытие, неспадающаяся дренажная трубка достаточной длины и источник вакуума, снабженный емкостью для сбора жидкости [5, 6]. Как правило, с лечебной целью используется отрицательное давление в ране –125 мм рт.ст., у детей рекомендуют применять постоянное вакуумное воздействие на уровне –75 мм рт.ст.

Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса, приводя к ускорению заживления раны. Также ЛРОД снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию умеренно влажной раневой среды, необходимой для нормального течения репаративно-регенераторных процессов. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов [6].

В литературе описаны следующие механизмы воздействия локального отрицательного давления на рану.

1. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе биологически активных веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксных металлопротеиназ и продуктов их распада).

2. Сохранение и поддержание влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей нормальному функционированию факторов роста [7].

3. Ускорение бактериальной деконтаминации тканей раны [8-10].

4. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта.

5. Усиление местного кровообращения [9, 11].

6. Деформация раневого ложа и уменьшение площади раны [5, 7, 12, 13].

7. Раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, однако это стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани [14]; в итоге происходит улучшение тканевой оксигенации.

В литературе можно найти упоминания о применении ЛРОД при самой различной патологии: при острой травме, ранах различного генеза, термических поражениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе [6, 15, 16, 19]; ЛРОД применяют в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности кишечных анастомозов и абсцессах малого таза [6, 20].

В качестве компонентов современной повязки для ЛРОД используют одноразовые стерильные расходные материалы. К ним относятся биосовместимая ППУ-губка, адгезивное пленочное покрытие и дренажный порт специальной конструкции, непосредственно связанный с системой дренажей и емкостью для сбора раневого отделяемого. В качестве источника вакуума используются аспираторы, обеспечивающие создание и поддержание отрицательного давления в широких пределах до –250 мм рт.ст. В настоящее время такие аппараты способны поддерживать как постоянный, так и прерывистый режим воздействия отрицательного давления на рану посредством электронной системы контроля и обеспечивают высокий уровень безопасности лечения как у лежачих, так и у активных пациентов.

Цель настоящего исследования - изучение клинической и экономической эффективности метода ЛРОД в лечении ВТЯ.

Исследовали клиническую и экономическую эффективность ЛРОД у 21 пациента с ВТЯ. Ограничений по возрасту и наличию сопутствующей патологии не было. Критерии включения и исключения пациентов в исследование представлены в табл. 1.

Всем больным проводили лабораторные тесты и ультразвуковое исследование с помощью диагностического аппарата Voluson E8, снабженного анулярными и линейными, в том числе широкополосными, датчиками (5-10 МГц) и предназначенного для выполнения дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови.

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их морфологических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см² язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы.

Расчет экономических показателей осуществляли на основании известной стоимости койко-дня стационарного лечения в отделении гнойной хирургии, средней стоимости суточного расхода перевязочных средств и препаратов местного действия, стоимости одноразовых расходных материалов и амортизации используемых аспираторов. Расчет стоимости одного дня лечения (Day Cost of Treatment, DCoT) с применением системы для ЛРОД проводили по следующей формуле:

где SP (Selling Price) - переменные величины (согласно прайс-листу): kit - набор расходных материалов, kanister - одноразовая канистра, unit - аппарат для ЛРОД; 0,25 - коэффициент кратности замены одноразовых расходных материалов системы; 365 - количество дней в году; 0,8 - коэффициент времени использования аппаратуры, т.е. 80% времени в году; 4 - предполагаемый средний ресурс продолжительности работы аппарата для ЛРОД (составляет 4 года).

Все пациенты получали системную флеботропную терапию диосмином.

Местное лечение трофических язв у 12 пациентов проводили под повязкой с применением традиционных средств топической терапии, выбор которых осуществляли с учетом фазы раневого процесса и видовой специфичности возбудителя раневой инфекции (группа сравнения). В 9 случаях в комплексном лечении было использовано местное воздействие отрицательного давления (группа исследования).

В 1-е сутки по показаниям (в случае гнойно-некротического характера раны) на фоне эмпирической антибактериальной терапии производили механическое очищение раневой поверхности (некрэктомия, дебридмент) со взятием материала на микробиологическое и, по показаниям, гистологическое исследования. Далее на ране формировали вакуум-ассистированную повязку на основе гидрофобной ППУ-губки со средним размером пор 1066 мкм, которую вырезали по размеру трофической язвы и укладывали на раневой дефект. Повязку герметизировали адгезивной пленкой и соединяли с помощью специального порта и системы дренажей со сборной емкостью вакуумного аспиратора. В качестве источника отрицательного давления использовали аппарат S042 NPWT VivanoTec (Германия). Целевой уровень отрицательного давления составлял –100 мм рт.ст. при постоянном круглосуточном режиме воздействия.

На 3-и сутки (или в 1-е сутки в случае подготовки раневого дефекта в амбулаторном режиме) производили аутодермопластику раневого дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом (как правило, с бедра) толщиной 0,4 мм. Для получения лоскутов использовали дисковые электродерматомы Д-40 и Д-60 и перфоратор ААИ СКБ («Мединструмент»). На пересаженный лоскут укладывали атравматичную сетчатую повязку Hydrotul (Германия), после чего окончательно формировали вакуум-ассистированную повязку (см. выше); целевой уровень отрицательного давления составлял –50 мм рт.ст.

Еще через 3 сут вакуум-ассистированную повязку снимали. С целью профилактики возможных послеоперационных осложнений на конечность послойно накладывали многодневный компрессионный бандаж с высоким рабочим давлением. Он состоял из атравматической повязки с пролонгированным антисептическим действием (Atrauman Ag, Германия), одноразового компрессионного бинта, пропитанного пастой на основе окиси цинка (Varolast, Германия), и эластичного бинта средней растяжимости (Putterbinde, Германия). Замену бандажа осуществляли с периодичностью 1 раз в 1 нед амбулаторно до окончательной эпителизации раневого дефекта.

Обработку данных производили с помощью программы Statistica и аналитического приложения к программе Excel с использованием описательной статистики, критерия &khgr;² и t-теста.

Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 2-4.

Проведенное исследование показало, что ЛРОД по сравнению с традиционной местной терапией ВТЯ ускоряет течение раневого процесса. При этом отмечается улучшение клинических результатов, сокращаются сроки и уменьшается стоимость лечения (табл. 5).

Ни у одного пациента группы исследования не отмечено рецидива язв в срок от 6 до 12 мес.

Клинические примеры двухэтапного и одноэтапного применения ЛРОД в лечении ВТЯ представлены на рис. 1 и 2.

Обсуждая роль нехирургических способов лечения ВТЯ, следует подчеркнуть, что в лечении хронических заболеваний вен, в особенности варикозной болезни, ведущая роль принадлежит оперативному устранению вертикального и/или горизонтального сброса, однако в силу различных причин не каждому пациенту выполняют операцию. В то же время закрытие язвы может предшествовать флебэктомии или следовать за ней или другим способом хирургического лечения. В связи с этим применение ЛРОД в комплексном лечении пациентов с ВТЯ представляется весьма перспективным. В нашем небольшом по объему материала исследовании удалось показать, что этот метод позволяет существенно улучшить все основные показатели лечения. В частности, нам удалось добиться сокращения сроков подготовки пациентов к кожной пластике в среднем на 6 койко-дней (p=0,004) и произвести аутодермопластику язвенных дефектов у всех пациентов группы исследования с последующей полной адаптацией свободных расщепленных перфорированных кожных лоскутов. Помимо этого уменьшилась продолжительность стационарного лечения в среднем на 7,7 койко-дня (p=0,043). Средняя стоимость лечения одного пациента в группе исследования была меньше в среднем на 16 101,43 руб., а общий экономический эффект лечения пациентов исследуемой группы составил 144 912,87 руб. Хотя при анализе различий затрат на одного пациента в группах они не достигли уровня статистической значимости, это обусловлено, очевидно, недостаточным размером групп. Относительно экономического эффекта ЛРОД следует сказать, что вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок. Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала [15-18]. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного руками медицинского персонала, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, снижает риск контаминации раны госпитальными штаммами микроорганизмов [10], что является дополнительной профилактикой внутрибольничных инфекций.

Конфликт интересов: прибор для лечения ран отрицательным давлением и расходные материалы к нему предоставлены ООО «ПАУЛЬ ХАРТМАНН»; авторы сообщают об отсутствии других возможных вариантов конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.О.

Сбор и обработка материала - А.Е., В.О.

Статистическая обработка - В.О., А.Е.

Написание текста - В.О.

Редактирование - Л.А., Г.Р.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваниймагистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».