Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оболенский12 В.Н.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №13" Департамента здравоохранения Москвы;
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Ермолов А.А.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Аронов Л.С.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №13" Департамента здравоохранения Москвы

Родоман Г.В.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №24» Департамента здравоохранения Москвы

Клиническая и экономическая эффективность использования локального отрицательного давления в лечении венозных трофических язв

Авторы:

Оболенский12 В.Н., Ермолов А.А., Аронов Л.С., Родоман Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2013;7(2): 26‑31

Просмотров: 288

Загрузок: 3

Как цитировать:

Оболенский12 В.Н., Ермолов А.А., Аронов Л.С., Родоман Г.В. Клиническая и экономическая эффективность использования локального отрицательного давления в лечении венозных трофических язв. Флебология. 2013;7(2):26‑31.
Obolenskiĭ12 VN, Ermolov AA, Aronov LS, Rodoman GV. The clinical and economic effectiveness of the application of local negative pressure for the treatment of venous trophic ulcers. Flebologiya. 2013;7(2):26‑31. (In Russ.).

?>

Несмотря на многовековую историю, проблема лечения венозных трофических язв (ВТЯ) не только не утратила своего значения, но и, напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. Венозные язвы голеней наносят серьезный ущерб качеству жизни, экономическому состоянию пациентов и общества [1, 2]. Затраты на лечение пациентов с ВТЯ остаются высокими, в том числе в индустриально развитых странах [3]. В Великобритании, Германии, США и других странах на реабилитацию подобных больных тратится до 1 млрд долл. США в год, что составляет 2% годового бюджета здравоохранения [4]. По некоторым оценкам, стоимость лечения ВТЯ ежегодно составляет в США от 1,9 до 2,5 млрд долл. [5]. При этом у 75% пациентов консервативное лечение служит единственным методом, способным привести к заживлению язвенного дефекта. Вместе с тем значительные по площади язвенные дефекты не позволяют исходно рассчитывать на возможность их самостоятельного заживления. В связи с этим проблема подготовки язвенной поверхности к пластическому закрытию и дальнейшего обеспечения приживления кожных трансплантатов остается актуальной.

Одним из самых новых методов, применяемых в лечении как острых, так и хронических ран, является местное пролонгированное использование отрицательного давления (технического вакуума) посредством специальных повязок: лечение ран отрицательным давлением (ЛРОД), известное в англоязычной литературе как «negative pressure wound therapy», или NPWT.

В качестве дренирующего компонента такой повязки, как правило, используют мягкую пенополиуретановую (ППУ) губку с размером пор 400-2000 мкм. Также обязательными компонентами служат адгезивное пленочное покрытие, неспадающаяся дренажная трубка достаточной длины и источник вакуума, снабженный емкостью для сбора жидкости [5, 6]. Как правило, с лечебной целью используется отрицательное давление в ране –125 мм рт.ст., у детей рекомендуют применять постоянное вакуумное воздействие на уровне –75 мм рт.ст.

Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса, приводя к ускорению заживления раны. Также ЛРОД снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию умеренно влажной раневой среды, необходимой для нормального течения репаративно-регенераторных процессов. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов [6].

В литературе описаны следующие механизмы воздействия локального отрицательного давления на рану.

1. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе биологически активных веществ, замедляющих заживление раны (например, матриксных металлопротеиназ и продуктов их распада).

2. Сохранение и поддержание влажной раневой среды, стимулирующей ангиогенез, усиливающей фибринолиз и способствующей нормальному функционированию факторов роста [7].

3. Ускорение бактериальной деконтаминации тканей раны [8-10].

4. Снижение локального интерстициального отека тканей, снижение межклеточного давления, усиление местного лимфообращения и транскапиллярного транспорта.

5. Усиление местного кровообращения [9, 11].

6. Деформация раневого ложа и уменьшение площади раны [5, 7, 12, 13].

7. Раневая гипоксия. Прямое воздействие вакуума на раневое ложе приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, однако это стимулирует формирование новых сосудов и дальнейшее улучшение качества грануляционной ткани [14]; в итоге происходит улучшение тканевой оксигенации.

В литературе можно найти упоминания о применении ЛРОД при самой различной патологии: при острой травме, ранах различного генеза, термических поражениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе [6, 15, 16, 19]; ЛРОД применяют в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности кишечных анастомозов и абсцессах малого таза [6, 20].

В качестве компонентов современной повязки для ЛРОД используют одноразовые стерильные расходные материалы. К ним относятся биосовместимая ППУ-губка, адгезивное пленочное покрытие и дренажный порт специальной конструкции, непосредственно связанный с системой дренажей и емкостью для сбора раневого отделяемого. В качестве источника вакуума используются аспираторы, обеспечивающие создание и поддержание отрицательного давления в широких пределах до –250 мм рт.ст. В настоящее время такие аппараты способны поддерживать как постоянный, так и прерывистый режим воздействия отрицательного давления на рану посредством электронной системы контроля и обеспечивают высокий уровень безопасности лечения как у лежачих, так и у активных пациентов.

Цель настоящего исследования - изучение клинической и экономической эффективности метода ЛРОД в лечении ВТЯ.

Материал и методы

Исследовали клиническую и экономическую эффективность ЛРОД у 21 пациента с ВТЯ. Ограничений по возрасту и наличию сопутствующей патологии не было. Критерии включения и исключения пациентов в исследование представлены в табл. 1.

Всем больным проводили лабораторные тесты и ультразвуковое исследование с помощью диагностического аппарата Voluson E8, снабженного анулярными и линейными, в том числе широкополосными, датчиками (5-10 МГц) и предназначенного для выполнения дуплексного ангиосканирования с цветовым кодированием потоков крови.

Бактериологические исследования трофических язв предусматривали проведение качественного (видового) и количественного анализа микрофлоры. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили на основании их морфологических характеристик. Уровень бактериальной обсемененности определяли в расчете на 1 см2 язвенной поверхности и на 1 г ткани язвы.

Расчет экономических показателей осуществляли на основании известной стоимости койко-дня стационарного лечения в отделении гнойной хирургии, средней стоимости суточного расхода перевязочных средств и препаратов местного действия, стоимости одноразовых расходных материалов и амортизации используемых аспираторов. Расчет стоимости одного дня лечения (Day Cost of Treatment, DCoT) с применением системы для ЛРОД проводили по следующей формуле:

где SP (Selling Price) - переменные величины (согласно прайс-листу): kit - набор расходных материалов, kanister - одноразовая канистра, unit - аппарат для ЛРОД; 0,25 - коэффициент кратности замены одноразовых расходных материалов системы; 365 - количество дней в году; 0,8 - коэффициент времени использования аппаратуры, т.е. 80% времени в году; 4 - предполагаемый средний ресурс продолжительности работы аппарата для ЛРОД (составляет 4 года).

Все пациенты получали системную флеботропную терапию диосмином.

Местное лечение трофических язв у 12 пациентов проводили под повязкой с применением традиционных средств топической терапии, выбор которых осуществляли с учетом фазы раневого процесса и видовой специфичности возбудителя раневой инфекции (группа сравнения). В 9 случаях в комплексном лечении было использовано местное воздействие отрицательного давления (группа исследования).

В 1-е сутки по показаниям (в случае гнойно-некротического характера раны) на фоне эмпирической антибактериальной терапии производили механическое очищение раневой поверхности (некрэктомия, дебридмент) со взятием материала на микробиологическое и, по показаниям, гистологическое исследования. Далее на ране формировали вакуум-ассистированную повязку на основе гидрофобной ППУ-губки со средним размером пор 1066 мкм, которую вырезали по размеру трофической язвы и укладывали на раневой дефект. Повязку герметизировали адгезивной пленкой и соединяли с помощью специального порта и системы дренажей со сборной емкостью вакуумного аспиратора. В качестве источника отрицательного давления использовали аппарат S042 NPWT VivanoTec (Германия). Целевой уровень отрицательного давления составлял –100 мм рт.ст. при постоянном круглосуточном режиме воздействия.

На 3-и сутки (или в 1-е сутки в случае подготовки раневого дефекта в амбулаторном режиме) производили аутодермопластику раневого дефекта свободным расщепленным кожным лоскутом (как правило, с бедра) толщиной 0,4 мм. Для получения лоскутов использовали дисковые электродерматомы Д-40 и Д-60 и перфоратор ААИ СКБ («Мединструмент»). На пересаженный лоскут укладывали атравматичную сетчатую повязку Hydrotul (Германия), после чего окончательно формировали вакуум-ассистированную повязку (см. выше); целевой уровень отрицательного давления составлял –50 мм рт.ст.

Еще через 3 сут вакуум-ассистированную повязку снимали. С целью профилактики возможных послеоперационных осложнений на конечность послойно накладывали многодневный компрессионный бандаж с высоким рабочим давлением. Он состоял из атравматической повязки с пролонгированным антисептическим действием (Atrauman Ag, Германия), одноразового компрессионного бинта, пропитанного пастой на основе окиси цинка (Varolast, Германия), и эластичного бинта средней растяжимости (Putterbinde, Германия). Замену бандажа осуществляли с периодичностью 1 раз в 1 нед амбулаторно до окончательной эпителизации раневого дефекта.

Обработку данных производили с помощью программы Statistica и аналитического приложения к программе Excel с использованием описательной статистики, критерия &khgr;2 и t-теста.

Результаты

Сравнительная характеристика групп представлена в табл. 2-4.

Проведенное исследование показало, что ЛРОД по сравнению с традиционной местной терапией ВТЯ ускоряет течение раневого процесса. При этом отмечается улучшение клинических результатов, сокращаются сроки и уменьшается стоимость лечения (табл. 5).

Ни у одного пациента группы исследования не отмечено рецидива язв в срок от 6 до 12 мес.

Клинические примеры двухэтапного и одноэтапного применения ЛРОД в лечении ВТЯ представлены на рис. 1 и 2.

Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). а - исходный вид язвы после дебридмента, этап наложения вакуум-ассистированной повязки (рабочее давление –100 мм рт.ст.).
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). б - исходный вид язвы после дебридмента, этап наложения вакуум-ассистированной повязки (рабочее давление –100 мм рт.ст.).
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). в - вид раны на 3-и сутки, аутодермопластика свободными расщепленными кожными лоскутами, наложение атравматичного сетчатого материала и вакуум-ассистированной повязки с рабочим давлением –50 мм рт.ст.
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). г - вид раны на 3-и сутки, аутодермопластика свободными расщепленными кожными лоскутами, наложение атравматичного сетчатого материала и вакуум-ассистированной повязки с рабочим давлением –50 мм рт.ст.
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). д - вид раны на 3-и сутки, аутодермопластика свободными расщепленными кожными лоскутами, наложение атравматичного сетчатого материала и вакуум-ассистированной повязки с рабочим давлением –50 мм рт.ст.
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). е - вид раны на 3-и сутки, аутодермопластика свободными расщепленными кожными лоскутами, наложение атравматичного сетчатого материала и вакуум-ассистированной повязки с рабочим давлением –50 мм рт.ст.
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). ж - вид раны на 6-е сутки после снятия вакуум-ассистированной повязки с последующим наложением многодневного многослойного компрессионного бандажа с высоким рабочим давлением, выписка.
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). з - вид раны на 6-е сутки после снятия вакуум-ассистированной повязки с последующим наложением многодневного многослойного компрессионного бандажа с высоким рабочим давлением, выписка.
Рисунок 1. Клинический пример. Пациентка Е., 66 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен слева, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1). и - вид раны на 13-е сутки - практически полная эпителизация. Через 2 нед после эпителизации язвы перенесла флебэктомию слева. Отсутствие рецидива язвы в течение 6 мес.снятия вакуум-ассистированной повязки с последующим наложением многодневного многослойного компрессионного бандажа с высоким рабочим давлением, выписка.
Рисунок 2. Клинический пример. Пациентка А., 79 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен справа, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1; за 1 мес до поступления произведена кроссэктомия). а - исходный вид язвы после амбулаторного этапа подготовки с применением многодневных многослойных компрессионных бандажей с высоким рабочим давлением.
Рисунок 2. Клинический пример. Пациентка А., 79 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен справа, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1; за 1 мес до поступления произведена кроссэктомия). б - аутодермопластика свободными расщепленными кожными лоскутами.
Рисунок 2. Клинический пример. Пациентка А., 79 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен справа, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1; за 1 мес до поступления произведена кроссэктомия). в - наложение атравматичного сетчатого материала на пересаженные лоскуты.
Рисунок 2. Клинический пример. Пациентка А., 79 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен справа, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1; за 1 мес до поступления произведена кроссэктомия). г - наложение вакуум-ассистированной повязки с рабочим давлением -50 мм рт.ст.
Рисунок 2. Клинический пример. Пациентка А., 79 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен справа, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1; за 1 мес до поступления произведена кроссэктомия). д - вид раны на 3-и сутки - снятие вакуум-ассистированной повязки с последующим наложением многодневного многослойного компрессионного бандажа, выписка.
Рисунок 2. Клинический пример. Пациентка А., 79 лет, ВТЯ (ультразвуковое ангиосканирование - несостоятельность остиального клапана и перфорантных вен справа, кровоток магистрального типа по артериям конечности, лодыжечно-плечевой индекс >1; за 1 мес до поступления произведена кроссэктомия). е - вид раны на 24-е сутки - полная эпителизация. Отсутствие рецидива язвы в течение 8 мес.

Обсуждая роль нехирургических способов лечения ВТЯ, следует подчеркнуть, что в лечении хронических заболеваний вен, в особенности варикозной болезни, ведущая роль принадлежит оперативному устранению вертикального и/или горизонтального сброса, однако в силу различных причин не каждому пациенту выполняют операцию. В то же время закрытие язвы может предшествовать флебэктомии или следовать за ней или другим способом хирургического лечения. В связи с этим применение ЛРОД в комплексном лечении пациентов с ВТЯ представляется весьма перспективным. В нашем небольшом по объему материала исследовании удалось показать, что этот метод позволяет существенно улучшить все основные показатели лечения. В частности, нам удалось добиться сокращения сроков подготовки пациентов к кожной пластике в среднем на 6 койко-дней (p=0,004) и произвести аутодермопластику язвенных дефектов у всех пациентов группы исследования с последующей полной адаптацией свободных расщепленных перфорированных кожных лоскутов. Помимо этого уменьшилась продолжительность стационарного лечения в среднем на 7,7 койко-дня (p=0,043). Средняя стоимость лечения одного пациента в группе исследования была меньше в среднем на 16 101,43 руб., а общий экономический эффект лечения пациентов исследуемой группы составил 144 912,87 руб. Хотя при анализе различий затрат на одного пациента в группах они не достигли уровня статистической значимости, это обусловлено, очевидно, недостаточным размером групп. Относительно экономического эффекта ЛРОД следует сказать, что вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок. Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала [15-18]. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного руками медицинского персонала, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, снижает риск контаминации раны госпитальными штаммами микроорганизмов [10], что является дополнительной профилактикой внутрибольничных инфекций.

Конфликт интересов: прибор для лечения ран отрицательным давлением и расходные материалы к нему предоставлены ООО «ПАУЛЬ ХАРТМАНН»; авторы сообщают об отсутствии других возможных вариантов конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.О.

Сбор и обработка материала - А.Е., В.О.

Статистическая обработка - В.О., А.Е.

Написание текста - В.О.

Редактирование - Л.А., Г.Р.

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail