Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петриков А.С.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС

Шойхет Я.Н.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС

Белых В.И.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. проф. З.С. Баркагана лечебного факультета ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ

Костюченко Г.И.

Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Котовщикова Е.Ф.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. проф. З.С. Баркагана лечебного факультета ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ

Перегудова И.Г.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней им. проф. З.С. Баркагана лечебного факультета ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития РФ

Гипергомоцистоинемия и венозные тромбоэмболические осложнения

Авторы:

Петриков А.С., Шойхет Я.Н., Белых В.И., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф., Перегудова И.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(1): 14‑19

Просмотров: 367

Загрузок: 5

Как цитировать:

Петриков А.С., Шойхет Я.Н., Белых В.И., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф., Перегудова И.Г. Гипергомоцистоинемия и венозные тромбоэмболические осложнения. Флебология. 2012;6(1):14‑19.
Petrikov AS, Shoĭkhet IaN, Belykh VI, Kostiuchenko GI, Kotovshchikova EF, Peregudova IG. Hyperhomocysteinemia and venous thromboembolism. Flebologiya. 2012;6(1):14‑19. (In Russ.).

?>

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют глобальную проблему современной медицины и являются одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в индустриально развитых странах [1]. Частота возникновения ВТЭО составляет 1-2 случая в общей популяции на 1000 населения в год [2, 3], а фатальная ТЭЛА занимает третье место в структуре причин внезапной смерти [4]. В пожилом и старческом возрасте частота тромбоза глубоких вен увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год) [5].

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов. На сегодняшний день известно достаточно много причин, приводящих к развитию ВТЭО, одной из которых является гипергомоцистеинемия (ГГЦ). Изучением проблемы влияния гомоцистеина (ГЦ) на развитие и течение венозного тромбоза в различных его проявлениях занимаются исследователи во многих странах более 20 лет.

До сих пор данные о влиянии уровня ГЦ на возникновение и развитие венозных тромбозов и ТЭЛА противоречивы. Большинство исследователей считают ГГЦ независимым фактором возникновения ВТЭО [6-10], причем немаловажным для развития венозного тромбоза является уровень ГЦ в крови [11-13]. Заслуживает внимания тот факт, что ГГЦ увеличивает риск тромбообразования как самостоятельно, так и при сочетании с другими потенциально тромбоопасными наследуемыми или приобретенными факторами. Однако в литературе опубликованы результаты ряда исследований, в которых не было выявлено взаимосвязи ГГЦ с венозными тромбозами и ТЭЛА [14-18], а ряд ученых считают, что только сопутствующие тромбофилические дефекты могут быть основной детерминантой риска венозного тромбоза, а не ГГЦ [19]. Также на сегодняшний день не существует единого мнения ученых о референтном интервале уровня ГЦ в крови (сыворотке) здорового человека в различных возрастных группах и влиянии уровня ГЦ на риск развития и возникновения ВТЭО.

Цель исследования - оценить влияние ГГЦ, пола и возраста больных на вероятность возникновения ВТЭО.

Материал и методы

В основу работы положены данные о 371 пациенте, из которых сформированы две группы: основная и контрольная. Критерием включения в основную группу служило наличие тромбозов в поверхностных или глубоких венах нижних конечностей и/или в легочной артерии, документально подтвержденных при дуплексном сканировании в В-режиме или ангиопульмонографии, обзорной рентгенографии органов грудной клетки и электрокардиографическом исследовании у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии. Критериями исключения из данной группы были онкологические заболевания, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, возраст старше 70 лет, оперативные вмешательства, острые инфекции. Больных отбирали последовательно, слепым методом, по мере поступления в отделения сосудистой хирургии.

В исследование случай-контроль были включены 215 пациентов с документально подтвержденными венозными тромбозами и ТЭЛА (основная группа), а в группу контроля - 156 пациентов без ВТЭО. У всех пациентов была исследована концентрация ГЦ в сыворотке. В основной группе были 114 (53%) мужчин и 101 (47%) женщина в возрасте от 20 до 69 лет. Средний возраст пациентов в основной группе составил 40,3 года, у мужчин - 41,0 года, у женщин - 39,4 года. В группу контроля вошли пациенты и доноры, у которых никогда не было венозных тромбозов и ТЭЛА. Среди них были 120 мужчин и 36 женщин. Возраст участников контрольной группы колебался от 20 до 67 лет. Критерии включения в контрольную группу: отсутствие венозного или артериального тромбоза, ТЭЛА и инсульта в анамнезе.

Уровень ГЦ в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы «Axis» (Норвегия) по стандартным методикам. За верхнюю границу уровня ГЦ в сыворотке крови лиц, проживающих в регионе Западной Сибири, принимали 11,0 мкмоль/л (=9,6±2 SD) (2007). В работе была использована классификация ГГЦ в зависимости от уровня, предложенная З.С. Баркаганом и соавт. (2007): умеренная (легкая) ГГЦ - от 11,1 до 15,0 мкмоль/л, средняя ГГЦ - от 15,1 до 20,0 мкмоль/л, высокая ГГЦ - более 20,1 мкмоль/л [21]. В исследовании были изучены средний уровень ГЦ в сыворотке крови, а также риск возникновения и развития ВТЭО с учетом возраста (до и старше 45 лет) и пола пациента.

Результаты, полученные при обследовании пациентов основной и контрольной групп, обрабатывали методами медико-биологической статистики с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office, программного пакета Statistica. Для анализа качественных данных использовали z-критерий, для параметрических данных - t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми различия принимались при р<0,05. Для расчета отношения шансов (OШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) и значения p использовали статистические программы.

Результаты

При сопоставлении средней концентрации ГЦ в сыворотке крови у пациентов основной группы с группой контроля установлено, что ее показатели статистически значимо были выше (на 3,86 мкмоль/л; р<0,001) у пациентов основной группы (табл. 1).

В основной группе уровень ГЦ в сыворотке крови ≤11,0 мкмоль/л зарегистрирован лишь у 19,5% пациентов, тогда как >11,0 мкмоль/л - у 80,5% пациентов, в группе контроля - соответственно у 81,4 и 18,6% больных (табл. 2).

В целом ОШ возникновения ВТЭО при уровне ГЦ в сыворотке ≥11,1 мкмоль/л составляло 3,45 (95% ДИ; 2,64-4,50; р<0,001). ОШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,29 (95% ДИ; 0,22-0,38; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 1,7 раза (95% ДИ; 1,47-2,05; р<0,001], а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 2,0 раза (95% ДИ; 1,81-2,28; р<0,001).

Средний уровень ГЦ в сыворотке крови у пациентов с ВТЭО в возрасте 45 лет и моложе составил 13,51± 0,66 мкмоль/л, а в возрасте старше 45 лет - 13,8±0,84 мкмоль/л (в контрольной группе - 9,95±0,47 мкмоль/л; р<0,001). При этом уровень ГЦ ≥11,1 мкмоль/л среди пациентов в возрасте 45 лет и моложе встречался у 80,0% (n=108), а в возрасте старше 45 лет - у 81,2% (n=65) больных (р>0,05). У больных в возрасте 45 лет и моложе OШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке крови ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,22 (95% ДИ; 0,16-0,31; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 2,0 раза (95% ДИ; 1,6-2,55; р<0,001), а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 2,6 раза (95% ДИ; 2,25-3,09; р<0,001). У больных старше 45 лет OШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,15 (95% ДИ; 0,09-0,25; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 2,5 раза (95% ДИ; 1,78-3,50; р<0,001), а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 3,8 раза (95% ДИ; 3,02-4,74; р<0,001).

Средний уровень ГЦ в сыворотке у мужчин и женщин в основной группе был статистически значимо выше по сравнению с группой контроля на 4,5 мкмоль/л (р<0,001) и 3,7 мкмоль/л (р<0,001) соответственно (табл. 3).

При этом средний уровень ГЦ в сыворотке крови в группе контроля у мужчин и женщин не различался (см. табл. 2), а в основной группе уровень ГЦ в сыворотке крови у мужчин был статистически значимо выше (на 1,9 мкмоль/л; р<0,001), чем у женщин.

У мужчин основной группы уровень ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л был лишь у 12,3 %, а уровень 11,1-15,0 и ≥15,1 мкмоль/л отмечался чаще - соответственно у 48,2% (р<0,001) и 39,5% (р<0,001) больных (табл. 4).

У женщин уровень ГЦ ≤11,0 мкмоль/л отмечен у 27,7% больных. Количество женщин с уровнем ГЦ 11,0-15,0 мкмоль/л было больше на 25,8% (р<0,001), а с уровнем ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - статистически значимо не отличалось от группы женщин с уровнем ГЦ ≤ 11,0 мкмоль/л (р>0,05), но было меньше на 34,7% (р<0,001), чем в группе женщин с уровнем ГЦ 11,1-15,0 мкмоль/л.

В основной группе количество женщин с уровнем ГЦ ≤11,0 мкмоль/л было больше на 15,4% (р<0,01), чем мужчин, тогда как мужчин с уровнем ГЦ ≥15,1 мкмоль/л было больше на 20,7% (р<0,01), чем женщин. Частота выявления ГГЦ в диапазоне от 11,1 до 15,0 мкмоль/л была одинаковой как у мужчин, так и у женщин.

В целом по группе у мужчин ОШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,16 (95% ДИ; 0,09-0,26; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 1,9 раза (95% ДИ; 1,46-2,39; р<0,001), а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 2,7 раза (95% ДИ; 2,7-3,31; р<0,001).

У мужчин в возрасте 45 лет и моложе OШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,09 (95% ДИ; 0,04-0,19; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 2,1 раза (95% ДИ; 1,48-3,04; р<0,001), а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 4,2 раза (95% ДИ; 3,15-5,49; р<0,001).

У мужчин в возрасте старше 45 лет OШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,1 (95% ДИ; 0,05-0,22; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 2,7 раза (95% ДИ; 1,68-4,23; р<0,001), а при уровне ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 4,9 раза (95% ДИ; 3,56-6,67; р<0,001).

В целом по группе у женщин ОШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,52 (95% ДИ; 0,4-0,69; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось на 50% (OШ=1,5; 95% ДИ; 1,21-1,80; р<0,001], а при уровне ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - на 44% (OШ=1,44; 95% ДИ; 1,28-1,62; р<0,001].

У женщин в возрасте 45 лет и моложе OШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,45 (95% ДИ; 0,32-0,64; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 1,7 раза (95% ДИ; 1,29-2,23; р<0,001), а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 1,6 раза (95% ДИ; 1,39-1,92; р<0,001).

У женщин в возрасте старше 45 лет OШ возникновения ВТЭО при содержании ГЦ в сыворотке ≤11,0 мкмоль/л составляло 0,26 (95% ДИ; 0,14-0,49; р<0,001), при содержании ГЦ от 11,1 до 15,0 мкмоль/л оно увеличивалось в 2,1 раза (95% ДИ; 1,34-3,38; р<0,001], а при содержании ГЦ ≥15,1 мкмоль/л - в 2,4 раза (95% ДИ; 1,8-3,30; р<0,001).

Обсуждение

В последние два десятилетия в зарубежной литературе уделяется огромное внимание различным аспектам ГГЦ, в то время как в России эта проблема изучается совсем недавно. По полученным нами данным, распространенность ГГЦ среди пациентов с венозными тромбозам и ТЭЛА достаточно высока. На основании этого можно утверждать, что повышение уровня ГЦ в сыворотке крови увеличивает вероятность развития ВТЭО у пациентов. Влияние ГГЦ на риск возникновения и развития ВТЭО зависит от уровня ГЦ и различается в возрастных группах моложе и старше 45 лет, а также у мужчин и женщин. Уровень ГЦ в сыворотке крови у пациентов с венозными тромбозами и ТЭЛА существенно выше, чем у здоровых пациентов как в целом по группе, так и отдельно у мужчин и у женщин. Важным является тот факт, что ГГЦ выявляется более чем у 80,0% пациентов с ВТЭО. При этом статистически значимо у женщин нормальный уровень ГЦ встречается чаще, чем у мужчин. Напротив, у мужчин уровень ГЦ >15,1 мкмоль/л встречается чаще, чем у женщин.

Установлено, что OШ возникновения ВТЭО прямо пропорционально содержанию ГЦ в сыворотке крови: чем выше уровень ГЦ, тем выше шанс возникновения ВТЭО. При этом в зависимости от уровня ГЦ отношение шансов возникновения ВТЭО увеличивается в 1,7-2,0 раза. Влияние ГГЦ на возникновение ВТЭО с учетом уровня у мужчин и женщин различное. У мужчин OШ возникновения ВТЭО увеличивается в 1,9-2,7 раза, а у женщин - в 1,4-1,5 раза.

Известен тот факт, что содержание ГЦ в сыворотке повышается у человека с возрастом, и вероятно, что OШ возникновения ВТЭО еще больше увеличивается в зрелом возрасте. По нашим данным, ГГЦ увеличивает OШ возникновения и развития ВТЭО в возрасте 45 лет и моложе в 2,0-2,6 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 2,5-3,8 раза в зависимости от содержания ГЦ в сыворотке. У мужчин 45 лет и моложе при ГГЦ отношение шансов возникновения ВТЭО увеличивается в 2,1-4,2 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 2,7-4,9 раза. У женщин в возрасте 45 лет и моложе ОШ возникновения ВТЭО увеличивается в 1,6-1,7 раза, а в возрасте старше 45 лет - в 2,1-2,4 раза.

В последнее время многие ученые считают ГГЦ одной из немногих тромбофилий, на которую возможно оказывать влияние при помощи витаминов группы В и фолиевой кислоты, тем самым добиваясь снижения уровня ГЦ, что приводит к вероятному уменьшению риска ВТЭО.

Выводы

1. Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска возникновения и развития ВТЭО у пациентов.

2. Вероятность возникновения ВТЭО зависит от содержания ГЦ в сыворотке, возраста и пола пациента. При ГГЦ у лиц моложе 45 лет в зависимости от содержания ГЦ в сыворотке OШ возникновения ВТЭО возрастает в 2,0-2,6 раза, у мужчин - в 2,1-4,2 раза, а у женщин - в 1,6-1,7 раза. При ГГЦ у лиц старше 45 лет в зависимости от содержания ГЦ в сыворотке OШ возникновения ВТЭО возрастает в 2,5-3,8 раза, у мужчин в 2,7-4,2 раза, а у женщин в 2,1-2,4 раза.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – А.П., Я.Ш.,В.Б.

Сбор и обработка материала – А.П., В.Б., Г.К., Е.К., И.П.

Статистическая обработка – А.П.

Написание текста – А.П.

Редактирование – Я.Ш., А.П.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail