За последние десятилетия отмечен бурный технолоеский прогресс в хирургии: широко используются не только миниинвазивные методики оперативных вмешательств, но и с успехом применяются роботы, телеоперационные системы, которые в недавнем прошлом представлялись научно-фантастическими идеями. Но несмотря на открывающиеся перспективы развития остаются и нерешенные задачи, одной из которых является профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Все более широкое распространение ВТЭО обусловлено многочисленными факторами: общим старением населения, гиподинамией, ожирением, ростом числа онкологических заболеваний и тромбофилий, растущей частотой предшествующих хронических заболеваний вен, неконтролируемым приемом эстрогенов, а также увеличивающимся количеством сложных, травматичных и продолжительных хирургических вмешательств [1, 2]. Частота развития послеоперационных венозных тромбозов, по данным разных авторов [1, 3, 4], составляет от 20 до 59%. Среди причин послеоперационной летальности ТЭЛА составляет от 10 до 20%, входя в тройку лидеров наряду с перитонитом и сердечно-сосудистой недостаточностью [5-7]. Около 80% всех случаев тромбоза глубоких вен голени протекают бессимптомно, поэтому риск развития ВТЭО остается зачастую недооцененным среди клиницистов [8-10].

По данным исследования ENDORSE, в нашей стране 52% пациентов хирургического профиля имеют умеренный и высокий риск развития ВТЭО. При этом не получают адекватную профилактику 74% хирургических больных [11], несмотря на то что спектр профилактических мероприятий достаточно широк: от механических способов до использования низких доз стандартного гепарина или низкомолекулярных гепаринов, которые наиболее эффективны, что подтверждено многочисленными исследованиями [4, 12, 13]. То, что назрела необходимость оценки и систематизации в проведении профилактики ВТЭО, очевидно. По нашему мнению, решение данной проблемы должно идти по пути первичной профилактики как наиболее эффективной и фармакоэкономически выгодной.

В нашей клинике с 2005 г. проводится систематическая первичная профилактика ВТЭО у 100% пациентов, подвергающихся оперативным вмешательствам. Разработан и утвержден алгоритм ведения хирургических пациентов на основе российского консенсуса «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» и отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (ОСТ 91500.11.0007-2003). В основе алгоритма лежат следующие позиции: индивидуальный выбор метода профилактики; своевременность начала; оптимальная продолжительность; максимальная безопасность и экономическая обоснованность.

Способы профилактики включают раннюю активизацию больных, эластическую компрессию нижних конечностей (чулки либо бинты средней растяжимости), низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин или надропарин). Абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов служит продолжающееся кровотечение, кроме диффузной кровоточивости при ДВС-синдроме.

С июля 2009 г. наша клиника стала участником широкомасштабного многоцентрового общенационального проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», проводимого Ассоциацией флебологов России и Российским обществом хирургов.

Стратификацию риска и регистрацию данных о пациентах проводили в хирургическом, онкохирургическом, урологическом и гинекологическом отделениях клиники, которые оказывают населению как плановую, так и экстренную круглосуточную медицинскую помощь. Всего в исследование были включены 1823 пациента, подвергшихся оперативному вмешательству.

Больных ранжировали по полу, возрасту, длительности профилактики и степени риска, виду оперативных вмешательств и анестезиологического пособия, оценивали частоту осложнений при проведении медикаментозной профилактики ВТЭО.

В анализируемой группе были 865 (47,5%) мужчин и 958 (52,5%) женщин. В возрасте до 40 лет были 806 больных (44,2%), от 41 года до 60 лет - 948 (52,0%), от 61 года и старше - 69 (3,8%). В плановом порядке оперировали 798 (43,8%) пациентов, по экстренным показаниям - 1025 (56,2%). Объем выполненных операций представлен в табл. 1.

Продолжительность оперативных вмешательств составляла от 10 до 420 мин, в среднем 84,7 ± 14,2 мин.

В качестве интраоперационного обезболивания использовали региональную анестезию у 316 (17,3%) больных, эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких - у 751 (41,2%), внутривенную и ингаляционную анестезию с сохранением спонтанного дыхания - у 625 (34,3%), местную инфильтрационную анестезию - у 131 (7,2%).

Исследование показало, что в нашем стационаре преобладали пациенты с умеренным (34,9%) и высоким (45%) риском развития ВТЭО, доля которых составила 79,9% (1458 человек). Больных с низким риском развития ВТЭО было 20,1%.

Средняя продолжительность первичной профилактики ВТЭО в стационаре составила 10,4±6,1 сут, что соответствовало средней длительности стационарного лечения - 11,1 койко-дня. Во всех отделениях, участвовавших в проекте, мы зафиксировали аналогичное соотношение (табл. 2).

Осложнения медикаментозной профилактики в виде кровотечений из послеоперационных ран нами зарегистрированы у 3 (0,16%) пациентов, у 2 (0,1%) из них потребовалось выполнение повторного хирургического вмешательства: ревизия раны, гемостаз. Гематомы послеоперационных ран зафиксировали у 5 (0,3%) больных, проведено дренирование ран. У 1 (0,05%) пациента выявили состоявшееся кровотечение из эрозий слизистой желудка (гемостаз устойчивый, дополнительных вмешательств не потребовалось). Во всех наблюдениях отменили антикоагулянты, назначили гемостатическую терапию. ВТЭО в период стационарного лечения у данных пациентов не развились.

За отчетный период в анализируемой группе ТЭЛА верифицировали у 3 (0,16%) пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза, рака толстой кишки и рака почки, т.е. находившихся в группе высокого риска. Этим пациентам проводили профилактику ВТЭО согласно протоколу исследования. Один (0,06%) из этих больных, с гнойно-септическими осложнениями панкреонекроза, умер. Диагноз ТЭЛА подтвержден при аутопсии. Двое других пациентов были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Следует отметить, что до внедрения алгоритма первичной профилактики ВТЭО летальность от ТЭЛА в хирургических стационарах клиники составляла 0,25-0,3% в год. Таким образом, строгое соблюдение протоколов профилактики ВТЭО в хирургии позволяет снизить число случаев смерти пациентов от легочной эмболии в несколько раз (в нашем случае - в 8 раз).

Завершая анализ полученных данных, мы сочли необходимым обсудить аспекты внедрения идеологии профилактики ВТЭО во врачебную практику. Перед стартом проекта в нашей клинике мы провели обучение врачей, принимавших непосредственное участие в регистрации пациентов, на семинарах, устраиваемых в стационарах. Для этого использовали, в том числе, разбор конкретных клинических примеров и ситуационных задач с интерактивным анализом. Убедившись таким образом в возможности участия врачей стационаров в проекте, мы приступили к его практической реализации. Вместе с тем, проанализировав ход выполнения проекта в первые 2 мес, мы убедились, что даже наличие у врачей знаний и умения правильно оценивать риск и в соответствии с ним выбирать схему профилактики не является гарантией соблюдения протокола. Этому чаще всего препятствовал собственный опыт врачей с многолетней практикой (отсутствие летальных исходов от ВТЭО за предыдущие годы деятельности), удерживавший их от назначения адекватной профилактики. Эта группа специалистов не трансполировала риск развития ВТЭО на больных, которых они вели («у моих больных не было таких осложнений, даже когда я не строго выполнял протокол»). В данной ситуации, на наш взгляд, могут быть эффективными только административные меры. В связи с этим в течение первых месяцев проекта все истории болезни пациентов из отделений, участвовавших в проекте, подвергались тщательной экспертной проверке. Если находили дефекты ведения больных в историях болезни (нет оценки риска, не назначена профилактика по правильной схеме), с врачом проводили собеседование и, если это не давало результатов, прибегали к административному воздействию. Такой подход позволил обеспечить соблюдение протокола в дальнейшем.

Следует также подчеркнуть, что даже при активной позиции врачей стационара и строгом контроле за соблюдением протокола наблюдаются нарушения в ведении больных: не всегда соблюдается необходимая длительность послеоперационной профилактики, неадекватно оценивается риск ВТЭО. Хотя процент недочетов оказался не столь велик (не более 2%), их устранение является важным ресурсом оптимизации работы.

1. Профилактике ВТЭО нужно уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого хирургического вмешательства. Любой случай ТЭЛА при необоснованном отклонении от протокола профилактики должен рассматриваться как ятрогения. Необходимость предупреждения ВТЭО должна восприниматься врачом как само собой разумеющийся факт.

2. Административный ресурс играет существенную роль в четком и эффективном выполнении поставленных задач, позволяя в конечном итоге повысить качество жизни пациента и улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. Строгое соблюдение алгоритма профилактики ВТЭО у хирургических больных приводит к снижению летальных исходов от ТЭЛА более чем в 8 раз.

Конфликт интересов: компания «Санофи-Авентис» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - В.В., Г.Н.

Сбор и обработка материала - Д.С., Е.А., В.В., С.В., М.М.

Статистическая обработка данных - Д.С.

Написание текста - Д.С.

Редактирование - В.В., Г.Н.