Компрессионная терапия достаточно давно названа «краеугольным камнем» любого протокола ведения пациентов с венозной недостаточностью конечностей [1-4]. В амбулаторной практике значимость компрессионной терапии существенно возрастает, так как она становится практически единственным (кроме поливалентных флеботоников) инструментом лечения патологических изменений венозного кровообращения.

В последнее время в Екатеринбурге зарегистрировано неуклонное увеличение ежегодного количества амбулаторных консультаций пациентов с ХЗВ с их ростом в период 1999-2009 гг. в 3,8 раза (в 1999 г. - 8851; в 2009 г. - 33 444). При этом хирургические процедуры являлись лишь определенной частью лечебной программы, значительному числу больных ХЗВ (64,1%) назначались только консервативные методы лечения.

Благодаря участию в международном эпидемиологическом исследовании «Vein Consult Program» удалось выяснить, что около 80% пациентов, обратившихся по различным поводам на амбулаторный прием к терапевту, имели те или иные симптомы ХЗВ, из них 62,3% были направлены на углубленное обследование к специалисту, но обратились к флебологу только 41,5%.

Следовательно, ключевую роль в массовом лечении пациентов ХЗВ призваны играть врачи общей практики, а не специалисты. Эффективное проведение амбулаторной компрессионной терапии с помощью конкретного изделия с правильной интерпретацией полученных результатов и логичным их объяснением для пациентов возможны только после получения доказательств эффективности и безопасности этого изделия.

Цель настоящего исследования - изучение эффективности амбулаторного применения компрессионного трикотажа у пациентов с ХЗВ.

Компрессионная терапия трикотажем была включена в амбулаторное лечение 30 пациенток в возрасте от 30 до 73 лет (средний возраст 50,5±10,8 года) в период с апреля 2010 г. по февраль 2011 г.

Варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК) страдали 26 пациенток, посттромботической болезнью (ПТБ) - 4. В случаях ПТБ в анамнезе заболевания отмечались перенесенные тромбозы на уровне подколенной вены - 2 случая, бедренной вены - 1 и подвздошно-бедренного сегмента - 1. У 1 пациентки с ВБНК в 2009 г. был выявлен тромбоз суральных вен обеих голеней.

Одностороннее поражение зарегистрировано в 3 (10%) случаях, двустороннее - в 27 (90%). Одна пациентка в 2004 г. перенесла склеротерапию варикозных и ретикулярных вен обеих нижних конечностей с рецидивом в последующем, у 1 больной в 2010 г. выполнена флебэктомия слева при двустороннем поражении. Средняя продолжительность заболевания составила 12,8 года.

Распределение по классам ХЗВ было следующим: С1, С2 - у 3 пациенток, С2 - у 3, С2, С3 - у 11, С1, С3 - у 8, С2, С3, С4 - у 5. Таким образом, преобладали пациентки с наличием варикозного синдрома в сочетании с отеками нижних конечностей - 24 (80%).

Среди сопутствующей патологии превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы (46,6%) и ортопедическая патология (26,7%). Лекарственная терапия в период наблюдения: в 46,7% случаях применение гипотензивных препаратов, в 16,7% - постоянный прием варфарина и ацетилсалициловой кислоты; 8 (26,7%) пациенток в течение 2 мес периода наблюдения получали поливалентные флеботоники.

Все пациентки по протоколу использовали компрессионные колготы VENOTEKS THERAPY Clinic 2 в режиме ношения утро-вечер. Размеры подбирал наблюдающий врач в соответствии с рекомендуемыми параметрами подбора.

До проведения лечения каждая пациентка заполнила информированное согласие на участие в данном исследовании. На всех больных были заведены регистрационные карты, в которых при каждом визите отмечались динамика объективной и субъективной симптоматики, данные инструментального и лабораторного обследования. Кроме того, каждая пациентка вела индивидуальный дневник собственной оценки эффективности компрессионной терапии, удобства надевания трикотажа и комфорта его ношения. Оценка проводилась в балльной системе: 2 балла - очень хорошо, 1 балл - хорошо, 0 баллов - отсутствие эффекта.

Клиническое обследование проводили ежемесячно по протоколу с разработанной балльной оценкой объективной симптоматики (телеангиэктазии, ретикулярные вены, варикозно-измененные подкожные вены, отек, трофические расстройства кожи) и субъективной симптоматики (боль, тяжесть, утомляемость, судороги и т.д.). Для инструментального обследования (трижды в процессе наблюдения) использовали ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен с измерением скорости кровотока на 2 см выше устья глубокой бедренной вены, легометрию и волюметрию. Лабораторное обследование включало отдельные показатели коагулограммы - КГ (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, растворимые фибрин-мономерные комплексы - РФМК) и агрегатограммы (трижды в течение исследования).

Параллельно с пациентом врач также оценивал эффективность и безопасность компрессионной терапии.

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием программ Stata 11 («StataCorp», США) в Центре помощи научным исследованиям «Sciencefiles».

Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью критерия Стьюдента (в модификации Саттервайте в случае неоднородности дисперсии по критерию Ливене). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05.

В период наблюдения за пациентками замена компрессионного изделия не была произведена ни в одном случае.

Данные о динамике субъективной симптоматики представлены на рис. 1.

Очевидно, что до начала компрессионной терапии у больных преобладали жалобы на тяжесть и утомляемость (в 100% случаев), а также на отечность нижних конечностей (93,3%). По окончании лечения симптомы тяжести и утомляемости были отмечены только в 40% случаев, явления отека зарегистрировали у 46,7% пациенток, а такие симптомы, как зуд кожи, боли и судороги, практически были купированы.

Динамика количества пациенток, имеющих различную балльную оценку выраженности субъективных симптомов ХЗВ, представлена в табл. 1.

Данные табл. 1 демонстрируют, что до лечения максимальную выраженность (2 балла) у большинства больных имели такие симптомы ХЗВ, как тяжесть в икроножных мышцах, утомляемость ног (76,7%) и отек нижних конечностей (66,7%). Кроме того, у 13 (43,3%) пациенток был выраженный судорожный синдром, у 9 (30%) - болевой. После лечения очевидна позитивная динамика по всем симптомам ХЗВ с достижением наиболее успешного результата по судорожному синдрому, который был полностью купирован в 24 (96,6%) из 25 случаев, и по болевому синдрому, исчезнувшему после лечения в 15 (93,8%) случаях из 16. При этом позитивная динамика по тяжести и утомляемости нижних конечностей также очевидна с отсутствием симптомов после лечения у 18 (60,0%) пациенток и уменьшением их выраженности у 11 (36,7%).

Ежемесячно наблюдая за пациентками и анализируя состояние нижних конечностей, мы отметили, что каких-либо объективных изменений выраженности варикозного синдрома, количества и диаметра телеангиэктазий, динамики со стороны измененной кожи конечности в процессе терапии зарегистрировано не было.

Более четкие объективные изменения выявлены при анализе данных легометрии и волюметрии. Изменения периметров конечностей в сторону уменьшения непосредственно по окончании ношения трикотажа отражены в табл. 2.

Изменения окружности нижних конечностей зарегистрированы в основном на уровне голени, где ее уменьшение на 0,5-1,0 см выявлено слева в 60% случаев, справа - в 70%; уменьшение окружности на 1,5-2,5 см слева в 40% случаев, справа - в 26,7%. Менее выраженная динамика выявлена на уровне бедра, где уменьшение окружности (как справа, так и слева) не зарегистрировано в 40% случаев, а уменьшение на 0,5-1,0 см отмечено в 40,0% случаев, на 1,5-2,5 см - в 20,0%. При анализе документации разницы в динамике окружности конечностей (на бедре, на голени) между пациентками с ВБНК и ПТБ выявлено не было.

Интересными были зарегистрированные изменения окружности лодыжек в процессе компрессионной терапии. Положительные результаты (уменьшение периметра лодыжки) получены лишь в 37,9% случаев по правой конечности и в 51,7% по левой конечности. При этом колебания параметров окружности не превышали 1 см. Отсутствие изменений зарегистрировано в 62,1 и 48,3% случаев соответственно. Необходимо также отметить, что уменьшение периметра конечности в области лодыжки не всегда совпадало с уменьшением окружности голени.

Кроме того, на правой нижней конечности было зарегистрировано увеличение средних значений окружности голени к 3-му визиту и снижение увеличенных показателей до исходных значений к 8-му визиту.

Данные волюметрии представлены в табл. 3.

Из анализа полученных данных яствует, что средние величины объема вытесненной жидкости статистически значимо уменьшались через 3 мес. Тенденция к уменьшению продолжалась и до окончания лечения, но статистически незначимо в период от 3 до 6 мес. Видно, что динамика средних значений волюметрии справа была менее выраженной, чем слева.

Обобщение данных УЗДС показало, что в группе наблюдения получены весьма разнородные результаты по параметру «скорость кровотока в бедренной вене», что не позволило взять этот показатель в статистическую обработку. Результаты УЗДС можно трактовать только с точки зрения тенденций к изменениям. Оказалось, что к концу наблюдения тенденция к ускорению кровотока определялась у 20 (71,4%) пациенток, тенденция к замедлению - у 4 (14,3%). Изменений в скорости кровотока не выявлено у 2 (7,1%) пациенток, противоположная тенденция в сравнении обеих конечностей отмечена у 2 (7,1%).

При анализе показателей КГ и агрегационной способности тромбоцитов закономерностей не выявлено. Все полученные данные находились в пределах референтных величин, только у 1 пациентки (без применения антикоагулянтов) значение АЧТВ превышало референтные показатели без какой-либо динамики в процессе терапии.

Оценка степени комплаентности пациенток к терапии проводилась путем анализа их дневниковых записей и итоговых оценок эффективности компрессионной терапии, удобства надевания трикотажа и комфорта его ношения. Отмечено, что дневниковые записи пациентки вели подробно и постоянно в процессе лечения, что говорит об их высокой приверженности к проводимой терапии, а также значительной степени доверия и уважения к лечащему врачу. Субъективная оценка больных приведена на рис. 2.

В процессе терапии также не отмечены нежелательные явления: не было аллергических реакций, воспалительных изменений со стороны кожи, появления потертостей в зонах суставов и на пальцах, отклонений в состоянии пациенток (тенденция к артериальной гипертонии, учащение пульса, одышка и др.).

Результаты, полученные в процессе достаточно кропотливого амбулаторного наблюдения и обследования пациенток, представляются нам интересными для дискуссии.

Динамика параметров легометрии и волюметрии свидетельствовала об изменениях окружности голеней в сторону уменьшения, а также косвенно об уменьшении объема конечностей на уровне голени. При этом изменения периметра на уровне бедра при длительном ношении трикотажа наблюдались только в 60% случаев. Это отчасти совпадает с исследованием А.В. Каралкина и соавт. [5], в котором зарегистрировано при волюметрии уменьшение объема конечности в целом и раздельно на уровне бедра и голени в процессе ношения компрессионного трикотажа в течение 14 дней. Факт несовпадения наших результатов с указанным материалом связан, конечно, с различиями в дизайне исследований.

С точки зрения коррекции патологии венозного возврата [6, 7], развивающейся при ХЗВ, в частности уменьшения при компрессионном лечении максимальной венозной емкости конечностей, полученные нами показатели представляются логичными. Они свидетельствуют о снижении балластного объема крови ниже коленного сустава. Полученные результаты также подтверждают известное положение [8] об улучшении при компрессионном воздействии работы ремоделированной в процессе ХЗВ мышечно-венозной помпы пациенток.

Параметры легометрии и волюметрии достоверно изменялись в течение первых 3 мес, затем динамика замедлялась. Вполне возможно, данный факт свидетельствует о достижении в этот период «точки равновесия» компрессионного воздействия и гидравлических параметров венозного русла конечности.

Пациентки, избавленные от дополнительного венозного объема в нижних конечностях, который, по данным П.Г. Швальба, Ю.И. Ухова [6], может достигать 1,5 л, отмечали изменения симптоматики. Это прежде всего купирование судорожного (96,6%) и болевого (93,8%) синдромов, что свидетельствовало о ликвидации явлений перерастяжения венозных стенок как поверхностного, так и глубокого русла голеней. Кроме того, значительно уменьшались ощущения отечности и тяжести нижних конечностей.

Полученная нами динамика данных окружности конечностей на уровне средней трети голени и на уровне лодыжек не была параллельной. Выявлено, что усредненный периметр лодыжки меньше реагировал на компрессию в отличие от усредненного периметра голени. В целом положительный результат на уровне лодыжки был в 2 раза хуже, чем на голени. Данный факт в очередной раз указывает на то, что эластическая компрессия прежде всего влияет на работу мышечно-венозной помпы, а уже затем на микроциркуляторное русло и транскапиллярный обмен тканевой жидкости [8].

Несколько худшие показатели получены относительно динамики результатов со стороны правой нижней конечности. Считаем, что такие результаты, вероятнее всего, связаны с тем, что у 7 пациенток в исследуемой группе справа была зарегистрирована выраженная недостаточность перфорантных вен, а у 2 пациенток, кроме того, была выявлена несостоятельность глубоких вен правой нижней конечности.

Данные о скорости кровотока в бедренной вене в процессе наблюдения были весьма разноречивыми. Это обстоятельство, безусловно, связано с тем, что выделенные в классификации CEAP классы ХЗВ весьма разнородны внутри себя по патофизиологическим расстройствам и неоднозначны по параметрам гемодинамики. На скорость кровотока в бедренной вене существенное влияние может оказать как перенесенный тромботический процесс, так и клапанная недостаточность в различных сегментах венозного русла.

Существуют лишь единичные исследования по изучению скорости кровотока при применении компрессионного трикотажа. Так, в разделе «Механизм и эффекты компрессионной терапии» H. Partsch [7] делает ссылку лишь на собственную работу 1982 г., в которой было зарегистрировано с помощью изотопного исследования повышение скорости кровотока при применении чулок легкой компрессии. J. Tan и соавт. [9] определяли скорость кровотока в подколенной вене при использовании компрессионного трикотажа с различными вариантами распределения давления от лодыжки к бедру у 13 добровольцев. В процессе исследования трикотажа скорость кровотока значительно изменилась в подколенном сегменте, ее прирост по сравнению с исходной составил выше 38,7% и дистальнее сафенопоплитеального соустья 34,7%. При этом увеличение скорости кровотока в бедренной вене оказалось статистически незначимым. Отмечено также разнонаправленное изменение скорости кровотока у разных испытуемых при использовании одного и того же профиля (как с увеличением скорости, так и с отсутствием каких-либо изменений).

Скорее всего, истинную картину изменений можно зарегистрировать только при скрупулезной стартовой рандомизации пациенток по выбранному гемодинамическому параметру, а не в рамках изучения усредненного случая.

Возможно, приводимые рассуждения станут предметом дальнейшей дискуссии в рядах специалистов. Однако она вряд ли будет иметь отношение к повседневной практике амбулаторного врача. Проведенное исследование подтвердило, что компрессионная терапия в настоящее время является лучшим методом лечения венозного застоя в нижних конечностях.

Исследование эффективности постоянного амбулаторного использования эластического трикотажа 2-го класса у пациенток с ХЗВ (2-4-й класс, CEAP) подтверждает положительное влияние эластической компрессии на явления хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В течение 6 мес были достигнуты положительные эффекты в виде регресса всех субъективных проявлений ХЗВ, прежде всего болевого и судорожного синдромов.

Компрессионная терапия трикотажем 2-го класса VENOTEKS позволила добиться ряда объективно подтвержденных эффектов в виде уменьшения периметра конечностей на уровне голеней и уменьшения количества вытесняемой жидкости при проведении волюметрии. Данный факт подтверждает положительное влияние компрессионной терапии на работу мышечно-венозной помпы голени со снижением максимальной венозной емкости голени.

Выявлена высокая приверженность пациенток к компрессионному лечению с их положительной оценкой проводимой терапии во всех случаях. Постоянное ношение колгот 2-го класса хорошо переносится и является безопасным для пациенток.

Конфликт интересов: Финансовым и организационным партнером исследования являлась компания «Никамед». При анализе материала и написании статьи никакого влияния со стороны компании оказано не было.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Е.Б.

Сбор и обработка материала - А.Б., Н.С.

Статистическая обработка данных - Е.Б.

Написание текста - Е.Б.

Редактирование - Е.Б.