Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Золкин В.Н.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница #57, Москва

Шиповский В.Н.

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета;
кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Андрианова Г.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница #57, Москва

Мельниченко А.Ю.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница #57, Москва

Пайзулаев М.Г.

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Городская клиническая больница #57, Москва

Ближайшие и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены

Авторы:

Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Андрианова Г.В., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2010;4(2): 31‑34

Просмотров: 283

Загрузок: 3

Как цитировать:

Золкин В.Н., Шиповский В.Н., Андрианова Г.В., Мельниченко А.Ю., Пайзулаев М.Г. Ближайшие и отдаленные результаты открытых и эндоваскулярных операций при флотирующих тромбозах в системе нижней полой вены. Флебология. 2010;4(2):31‑34.
Zolkin VN, Shipovskiĭ VN, Andrianova GV, Mel'nichenko AIu, Paĭzulaev MG. Immediate and late results of open and endovascular surgery for floating thrombosis in the inferior vena cava system. Flebologiya. 2010;4(2):31‑34. (In Russ.).

?>

Острые тромбозы глубоких вен (ТГВ) являются одной из самых актуальных проблем современной флебологии. По официальным статистическим данным, в США данную патологию выявляют ежегодно у 260 000 человек. В Российской Федерации частота ТГВ в общей популяции составляет 160 на 100 000 населения [1]. Вопросы лечения этих пациентов по-прежнему являются предметом активного обсуждения среди флебологов и сосудистых хирургов [2]. Это объясняется высокой частотой данной патологии, различной локализацией и распространенностью тромботического процесса, а также высоким риском жизнеугрожающего осложнения - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [3, 4-6].

Кажущаяся ясной тактика ведения пациентов с эмболоопасным тромбозом (имплантация кава-фильтра) является упрощенным взглядом на такую сложную патологию, как флотирующий венозный тромбоз [7, 8]. Стремление решить проблему профилактики ТЭЛА в какой-то степени отодвинуло на второй план вопросы предотвращения хронической венозной недостаточности (ХВН) вследствие формирования посттромботической болезни (ПТБ). В то же время после перенесенного ТГВ через 5-15 лет ПТБ развивается у 25% больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46% пациентов с поражением сосудов голени и бедра и у 90-98% больных после илиофеморального флеботромбоза [9-11], часто сопровождаясь ХВН вплоть до возникновения незаживающих трофических венозных язв.

Дополнительную сложность в лечении создает угроза рецидива ТГВ, который возникает у 21-34% больных и в 15% наблюдений приводит к легочной эмболии [8].

Все вышеперечисленное отражает сложность лечения флотирующих венозных тромбозов и, несомненно, подчеркивает актуальность данной проблемы для современной флебологии.

Материал и методы

Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 532 больных с острыми тромбозами в системе нижней полой вены. Все пациенты находились на лечении в клинике хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы №57 в период с 2000 по 2004 г. Возраст больных в обеих группах колебался от 17 до 87 лет, причем подавляющее большинство больных находились в возрастной группе 41-70 лет.

Инструментальная диагностика включала ультразвуковое дуплексное сканирование. Исследование проводили по принятой в клинике методике на аппарате Logic 500/700 («General Electric», США). Использовали линейный датчик 7-10 МГц.

При распространении тромботического процесса на подвздошные вены и нижнюю полую вену всем пациентам выполняли ретроградную илиокавографию. Ангиографическое обследование проводили на установке Advantex («General Electric», США). При наличии клинических данных и подозрении на ТЭЛА выполняли сцинтиграфию легких, эхокардиографию и ангиопульмонографию.

Пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 154 больных, которым выполнили открытое хирургическое вмешательство. В зависимости от вида операции 1-ю группу разделили на три подгруппы. В подгруппу А включили 64 (41,5%) больных с флотирующим тромбозом подколенной или поверхностной бедренных вен, которым провели лигирование поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже устья глубокой вены бедра (рис. 1).

Рисунок 1. Этап операции. Перевязка поверхностной бедренной вены. Стрелкой обозначена лигатура, наложенная на устье поверхностной бедренной вены.
Подгруппа Б состояла из 58 (37,7%) пациентов с флотирующим тромбозом общей бедренной вены, которые перенесли тромбэктомию из общей бедренной вены с перевязкой поверхностной бедренной вены рассасывающееся лигатурой ниже устья глубокой бедренной вены (рис. 2).
Рисунок 2. Этап операции. Выполнение тромбэктомии из общей бедренной вены. Стрелкой обозначена головка тромба.
Подгруппу В составили 32 (20,8%) пациента с сафенофеморальным тромбозом, перенесших тромбэктомию из общей бедренной вены с перевязкой большой подкожной вены.

Во 2-ю группу вошли 378 пациентов, которым выполнили эндоваскулярное вмешательство: 369 (97,6%) имплантировали кава-фильтр по поводу флотирующего тромбоза подвздошных или нижней полой вен ниже устья почечных вен. 9 (2,4%) пациентам по поводу флотирующего тромбоза нижней полой вены выше устья почечных вен выполнили катетерную тромбэктомию с последующей установкой кава-фильтра.

В 1-й группе 1 (0,7%) пациент поступил в стационар с флотирующим тромбозом общей бедренной вены и массивной ТЭЛА. Во 2-й группе ТЭЛА при поступлении была выявлена у 39 (10,3%) больных.

Все пациенты получали антикоагулянтную терапию с момента поступления. 435 больным назначали нефракционированный гепарин в начальной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 6 подкожных введений. Продолжительность лечения составляла 5-10 дней. В 97 наблюдениях использовали низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин). Со 2-го дня назначали непрямые антикоагулянты (варфарин). Методы лабораторного контроля включали определение времени свертываемости и активированного частичного тромбопластинового времени у пациентов, получавших нефракционированный гепарин, международное нормализованное отношение при приеме варфарина.

Результаты и обсуждение

Оценивая течение ближайшего послеоперационного периода в исследуемых группах, мы принимали во внимание динамику клинического статуса: болевого синдрома и отека конечности, прогрессирование венозного тромбоза как в дистальном, так и проксимальном направлении, возникновение ТЭЛА.

В 1-й группе получены следующие результаты. У 56 (87,5%) больных подгруппы А послеоперационный период протекал гладко. В 5 (7,8%) случаях в послеоперационном периоде развились осложнения со стороны послеоперационной раны, что потребовало назначения антибактериальной терапии и увеличило сроки пребывания в стационаре. У 2 (3,2%) пациентов отметили лимфорею, у 3 (4,7%) сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны. У 2 (3,2%) больных диагностировали восходящий тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на 2-е сутки после операции, что потребовало выполнения ретроградной илиокавографии для верификации характера и протяженности тромба. Этим пациентам установили кава-фильтр. Один (1,6%) пациент погиб от интраоперационной ТЭЛА вследствие нарушения протокола операции.

Для оценки влияния сроков возникновения тромбозов на результаты лечения мы изучили давность тромбоза на момент операции в подгруппе А. 37 (37,8%) пациентов оперировали в сроки менее 5 сут от возникновения тромбоза, 20 (31,3%) - на 5-10-е сутки, 7 (10,9%) - в срок более 10 сут от момента возникновения симптомов ТГВ. У пациентов, поступивших в стационар не позднее 10 сут заболевания, ретромбозов не выявили. Из 7 пациентов, поступивших в сроки более 10 сут от начала заболевания, у 2 больных произошел тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на 2-е сутки после операции.

В подгруппе Б у 46 (79,3%) пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В 3 (5,3%) случаях сформировался инфильтрат в области послеоперационной раны. У 7 (12%) больных этой подгруппы развился ретромбоз в 1-е сутки после операции, имплантирован кава-фильтр. Летальный исход в этой подгруппе наступил у 2 (3,4%) больных. В 1 случае пациент поступил с массивной ТЭЛА. Вторая больная погибла на 2-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности.

Рассматривая давность возникновения венозного тромбоза на момент выполнения открытой операции, мы выяснили, что 33 (56,9%) пациента оперированы в срок меньше 5 сут от возникновения симптомов ТГВ, 17 (29,3%) - в срок от 5 до 10 сут, 8 (13,8%) - в срок более 10 сут. У первой категории больных случаев ретромбоза не отметили. Среди пациентов, которые были оперированы в сроки от 5 до 10 сут от начала заболевания, ретромбоз обнаружили в 1 наблюдении. Из 8 пациентов, оперированных позднее 10 сут от начала заболевания, у 6 (75%) развился ретромбоз в 1-е сутки после операции.

Все пациенты подгруппы В исходно страдали варикозной болезнью нижних конечностей: класс С2 выявили у 8 (25%), С3 - у 17 (53,1%), С4 - у 7 (21,9%) пациентов. Учитывая, что у подавляющего большинства пациентов с варикозной болезнью имеется несостоятельность остиального клапана, высока вероятность прогрессирования тромбоза с переходом на общую бедренную вену. В связи с этим всем пациентам с восходящим тромбофлебитом большой подкожной вены необходимо дуплексное ангиосканирование вне зависимости от уровня видимой границы воспаления на бедре. По нашим данным, при наличии клинических признаков восходящего тромбофлебита большой подкожной вены с визуальным распространением процесса на уровне бедра в 11% случаев тромботические массы распространяются выше остиального клапана.

Послеоперационный период протекал гладко у 29 (90,6%) пациентов. У 3 (9,4%) больных возникли следующие осложнения: у 1 (3,1%) инфильтрат послеоперационной раны, у 2 (6,3%) - лимфорея.

Большинство пациентов этой подгруппы были оперированы в сроки до 10 сут от начала заболевания, 5 (15,6%) больных - по прошествии 10 сут. Тем не менее независимо от сроков начала заболевания развития тромбоза подвздошно-бедренного сегмента в подгруппе В не отмечено.

Из 378 пациентов 2-й группы у 375 (99,2%) ранний послеоперационный период протекал гладко. У 2 (0,5%) больных после пункции подключичной вены был выявлен пневмоторакс, что потребовало дренирования плевральной полости, 1 (0,3%) пациент умер на 4-е сутки после установки кава-фильтра от массивной ТЭЛА, имевшейся на момент поступления в стационар. У пациентов, перенесших катетерную тромбэктомию из нижней полой вены с последующей установкой кава-фильтра, осложнений не наблюдали.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения пациентов 1-й и 2-й групп показал, что у пациентов 1-й группы (подгруппы А и Б) принципиальное значение имел срок, прошедший от момента появления симптомов ТГВ до момента операции. Выявлено, что результаты вмешательства хуже при его выполнении позднее 10 сут от начала заболевания. Так, в подгруппе А у 3,1% оперированных произошло прогрессирование тромботического процесса в конечности, в подгруппе Б - у 12%. На ближайшие исходы лечения во 2-й группе давность венозного тромбоза не влияла.

Отдаленные результаты лечения больных всех исследуемых групп изучены в сроки до 5 лет. Важными критериями оценки эффективности и безопасности лечения венозных тромбозов в отдаленном периоде являются частота ретромбозов и тяжесть ХВН.

В подгруппе А 1-й группы осмотрен 51 пациент. У 46 (90,2%) рецидивов ТГВ/ТЭЛА не произошло. У 3 (5,9%) пациентов в течение 1-го года после операции развился тромбоз подвздошно-бедренного сегмента на ранее оперированной конечности, что потребовало имплантации кава-фильтра. У 2 (3,9%) пациентов через 2 года после операции зафиксирована массивная ТЭЛА, источник которой не был верифицирован. В подгруппе Б в 42 (97,7%) из 43 случаев признаков ретромбоза не обнаружено. Среди 20 пациентов подгруппы В, судьбу которых удалось проследить, ретромбозов не выявлено ни у одного.

При обследовании пациентов в отдаленном периоде обращали внимание на наличие признаков ХВН (отек конечности, гиперпигментация, липодерматосклероз, трофические язвы). Оценку состояния оперированной конечности на протяжении 5 лет удалось провести у 113 пациентов 1-й группы. У 12 (10,6%) больных выявлено прогрессирование признаков ХВН. Следует отметить, что нарастание выраженности ХВН происходит в первые 3 года наблюдения и лишь у тех пациентов, которые не выполняли данных им рекомендаций по дальнейшему лечению - прием антикоагулянтов, флеботоников, ношение компрессионного трикотажа. На протяжении 4-го и 5-го годов наблюдения прогрессирования ХВН не обнаружили (рис. 3).

Рисунок 3. Прогрессирование ХВН в 1-й группе.

Во 2-й группе оценку состояния конечности в 1-й год после вмешательства удалось провести в 267 случаях, затем каждый год количество пациентов прогрессивно уменьшалось (рис. 4),

Рисунок 4. Динамика проявлений ХВН у пациентов 2-й группы.
составив через 5 лет 113. Это объясняется тем, что за период наблюдения в этой группе умерли от различных причин 55 человек, а с рядом пациентов установить контакт не удалось.

В данной группе у большего количества больных нарастала выраженность ХВН: в 1-й год наблюдения - у 8,5%, через 5 лет после имплантации кава-фильтра - у 31,0%. В сроки от 1 года до 3 лет у 43 (22,4 %) из 192 осмотренных пациентов 2-й группы выявлен отек контралатеральной конечности, что было связано с тромбозом установленного кава-фильтра, т.е. частота эпизодов венозного тромбоза этой категории больных была существенно выше в сравнении с 1-й группой.

При сравнении выраженности признаков ХВН у пациентов обеих групп по прошествии 5 лет после эпизода тромбоза мы установили, что во 2-й группе тяжелые варианты ПТБ развивались значительно чаще (см. таблицу).

Таким образом, отдаленные результаты открытых операций у пациентов с флотирующим тромбозом подвздошно-бедренного сегмента, которые являются альтернативой имплантации кава-фильтра, значительно лучше, чем у больных, перенесших эндоваскулярные вмешательства.

Выводы

1. Выполнение прямых хирургических вмешательств при тромбозе подколенно-бедренного венозного сегмента в сроки более 10 сут чревато высоким риском ретромбоза. Вероятность ретромбоза при выполнении эндоваскулярного вмешательства не зависит от длительности заболевания.

2. В отдаленном периоде у пациентов, перенесших имплантацию кава-фильтра, частота развития тяжелых форм ХВН существенно выше в сравнении с больными, перенесшими прямые операции на бедренном венозном сегменте.

3. Проведение прямого хирургического вмешательства при тромбозах бедренного сегмента позволяет значительно уменьшить вероятность прогрессирования ХВН в отдаленном послеоперационном периоде.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail