Тяжелейшим и драматически протекающим осложнением тромбоза в системе нижней полой вены (НПВ), сопровождающимся высоким риском летального исхода, является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). К проблеме ее профилактики внимание исследователей приковано на протяжении многих десятилетий. Использование антикоагулянтов при острых венозных тромбозах патогенетически обосновано и в настоящее время является основой лечения пациентов с данной патологией. Антикоагулянтная терапия, основной задачей которой является прекращение распространения тромбоза, препятствует развитию эмболоопасных его форм, и в этом ее профилактическая роль несомненна. Тем не менее, как показывают многочисленные клинические исследования, противосвертывающее лечение не может являться универсальным и достаточным средством предотвращения ТЭЛА, в связи с чем интерес к хирургическим методам предупреждения эмболических осложнений острого венозного тромбоза на протяжении многих лет продолжает сохраняться на высоком уровне.

Первые попытки хирургической профилактики ТЭЛА сводились к перевязке НПВ. С этой целью операцию впервые выполнил Ф. Тренделенбург в 1906 г. у 2 больных с тромбофлебитом тазовых вен и септицемией. Очевидны недостатки данного способа. Лигирование НПВ могло сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до летального исхода на операционном столе из-за резкого снижения венозного возврата к сердцу. После вмешательств, как правило, развивалась тяжелая венозная недостаточность [1, 2].

Связанные с лигированием проблемы послужили поводом для разработки в качестве хирургических мер профилактики ТЭЛА способов парциальной (частичной) окклюзии НПВ - создания преграды на пути тромбоэмбола без блока кровотока. В 1959 г. F.C. Spencer и соавт. [3] предложили прошивать изолированный двумя сосудистыми зажимами сегмент НПВ в поперечном направлении матрацными швами на расстоянии 5 мм. В результате вену разделяли на несколько каналов диаметром немного более 3 мм. Оригинальная методика Спенсера, названная пликацией, впоследствии претерпела ряд модификаций. Особого внимания заслуживает предложение M. Ravitch [4] использовать для пликации НПВ аппаратный шов. Ввиду относительной простоты механический шов имел явные преимущества над ручным и быстро завоевал популярность среди хирургов. В России пликация НПВ механическим швом впервые была выполнена в 1971 г.; специально для вмешательства модифицировали отечественный сшивающий аппарат УКБ-25 [1].

Одновременно с методикой пликации разрабатывались способы профилактики ТЭЛА путем сдавления НПВ извне клеммами. Впервые данное вмешательство применили у 10 больных W. Moretz и соавт. [5] в 1959 г. В своих более ранних экспериментальных работах авторы установили, что наложение клемм на полую вену блокирует прохождение эмболов, не создавая градиента венозного давления. Тефлоновые клеммы Моретса имели гладкие бранши, расстояние между браншами составляло 3,5-4 мм. Впоследствии форма клемм и материал, из которого они изготовлялись, претерпели существенные изменения; в 1964 г. R. Miles и соавт. [6] предложили использовать тефлоновую клемму, бранши которой имели зубцы. За рубежом именно зубчатые клеммы нашли наиболее широкое распространение, тогда как в России предпочитали и до сих пор активно применяют пликацию полой вены аппаратным швом.

При разработке методов прямой парциальной окклюзии НПВ исследователи определили оптимальные размеры формирующихся при выполнении вмешательств каналов. Оказалось, что если диаметр каналов не превышает 4 мм (при любом способе), задерживаются все тромбоэмболы, способные вызвать фатальную легочную эмболию [7]. Парциальную окклюзию выполняют тотчас ниже устья почечных вен, что необходимо для предупреждения образования «лигатурного» тромба в так называемом «мертвом» пространстве проксимальнее уровня сужения вены.

Для вмешательств на НПВ были разработаны разные забрюшинные и лапаротомные оперативные доступы. По мнению В.С. Савельева [8], оптимальным является косой разрез в правом подреберье, позволяющий после мобилизации двенадцатиперстной кишки легко обнажить инфраренальный отдел полой вены. Широкий, весьма травматичный доступ служит основным недостатком прямых вмешательств на НПВ, в связи с чем эти эффективные, достаточно простые способы хирургической профилактики ТЭЛА оказались практически неконкурентоспособными по отношению к появившейся в 60-е годы ХХ века технологии интравенозной имплантации противоэмболических устройств. Многие открытые операции в настоящее время не применяют. Более того, в рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА эксперты Европейского общества кардиологов и Американской коллегии торакальных врачей прямую парциальную окклюзию НПВ вообще не упоминают [9, 10].

Непрямые эндоваскулярные методы парциальной окклюзии НПВ стали известны с 1967 г., когда K. Mobin-Uddin и соавт. впервые использовали для улавливания тромбоэмболов зонтичный кава-фильтр (КФ) [11]. Имплантация достаточно громоздких фильтрующих устройств первой генерации (Mobin-Uddin, Greenfield и др.) требовала обнажения бедренных или внутренней яремной вен и являлась, по сути, операцией на магистральных сосудах. Разработка чрескожного способа имплантации фильтра имела принципиальное значение, поскольку позволила превратить непрямую парциальную окклюзию НПВ из хирургической операции в сравнительно безопасную и малотравматичную эндоваскулярную процедуру. Более чем за четыре десятилетия метод прочно вошел в клиническую практику и стал одним из наиболее распространенных способов хирургической профилактики ТЭЛА. Число разработанных КФ и доставляющих их устройств в настоящее время превышает 100 [8].

По мере накопления опыта, к концу 90-х годов прошлого столетия отношение клиницистов к парциальной окклюзии НПВ изменилось. Поводом послужило, в частности, выявление большого числа рецидивов тромбоза в отдаленном периоде после имплантации КФ. Кроме того, было обнаружено, что не всегда парциальная окклюзия НПВ исключает вероятность ТЭЛА. Не умаляя достоинств методов, в настоящее время многие авторы отмечают, что показания к ним должны быть разумно сужены [12-14].

P. Girard и соавт. [16] предприняли попытку проанализировать все существующие показания для имплантации КФ, выполнив систематизированный поиск публикаций в MEDLINE с 1975 по 2000 г. Почти ²/₃ представленных в базе данных сообщений оказались ретроспективными исследованиями или клиническими примерами, 7,4% - проспективными исследованиями и 6,7% - обзорами литературы. Обнаружено только одно контролируемое рандомизированное многоцентровое исследование [15]. Для сравнения, при аналогичном поиске информации по антикоагулянтной терапии установлено, что 47,4% работ являлись рандомизированными исследованиями. Гетерогенность групп больных, показаний к имплантации фильтров, критериев оценки и продолжительности наблюдения препятствовали любому релевантному сравнительному анализу и так немногочисленных проспективных исследований. Отражением этой неопределенности явился широкий диапазон частоты имплантаций КФ в разных странах: от 3 до 140 на миллион жителей в год в Швеции и США соответственно. Авторы пришли к заключению, что любой систематизированный анализ литературы требует некоторой однородности публикаций и обсуждения результатов рандомизированных исследований, т.е. до тех пор, пока не будет получено больше релевантных данных, многие, если не все, показания к имплантации КФ останутся частным мнением.

Известно, что наши иностранные коллеги [16] в 40-80% случаев имплантируют КФ при невозможности проведения адекватной антикоагулянтной терапии вследствие выявленных противопоказаний или возникших осложнений лечения. Именно эти две ситуации приняты за рубежом в качестве основных показаний для вмешательств [17]. В отечественных публикациях [18] наличие эмболоопасного (флотирующего) тромба, особенно илиокавальной локализации, стоит на первом месте среди показаний. Оптимизация показаний к парциальной окклюзии НПВ, оценка соотношения риск/польза вмешательств в разнообразных клинических условиях - проблема, сохраняющая свою актуальность и в настоящее время [17].

Представленные в литературе сведения об осложнениях прямых вмешательств на НПВ весьма разноречивы, что можно объяснить относительно небольшим числом клинических наблюдений, разнородным контингентом больных в исследованиях и множеством разработанных в 60-х и 70-х годах прошлого столетия методов. Частота нагноений послеоперационных ран могла достигать 11,5% [19], описаны случаи эвентраций. Использование внебрюшинного доступа почти у половины больных осложнялось формированием забрюшинных гематом [20]; таких осложнений при лапаротомии практически не наблюдали [19]. Летальность после пликаций, по разным данным, могла составлять от 6 до 13%, после клипирования - от 8,7 до 9,6%. Описаны довольно редкие случаи прорезывания швов или скобок, расстегивания клемм [6, 20-23].

Частота осложнений интравенозной имплантации противоэмболических устройств, по данным литературы [24], также существенно варьирует. Проблемы механического характера, такие как перфорация стенки НПВ ножками фильтра, его проксимальная или дистальная миграция, деструкция фильтра, - нечастые и преимущественно бессимптомные состояния. Лишь у немногих пациентов (не более 1%) такие осложнения клинически значимы и имеют различные неблагоприятные последствия [24-26]. К примеру, опыт 1765 имплантаций разных моделей КФ в главном госпитале штата Массачусетс (США) с 1973 по 1998 г. показал всего лишь 0,3% серьезных осложнений вмешательств. Наблюдали три случая миграции фильтра в правое предсердие, один случай ошибочной пункции сонной артерии с развитием гематомы средостения и два случая (обширная паховая гематома, системная гипотензия) с летальным исходом [25]. Для сравнения в том же госпитале США анализ результатов 237 операций лигирования, пликации и клипирования НПВ за период с 1943 по 1974 г. обнаружил значительно более высокую раннюю и общую послеоперационную летальность (2 и 15% соответственно) [27].

Имеются лишь единичные сообщения об особенностях течения посттромбофлебитического периода после открытых вмешательств на НПВ. Большинство публикаций [27-30] по этой теме более чем 20-летней давности; исследования включают небольшое число больных, прошедших в основном клиническое обследование. В связи с этим достоверно судить об отдаленных результатах методов прямой парциальной окклюзии НПВ достаточно сложно.

Основная часть имеющейся в литературе информации об отдаленных результатах имплантаций разных моделей КФ была собрана посредством телефонных анкетных опросов или получена при обзоре историй болезни повторно госпитализированных больных. Лишь небольшое число включенных в анализ пациентов (в целом не более 14%) были обследованы в отдаленном периоде с применением объективных методов. При этом средняя продолжительность наблюдения в исследованиях не превышала 18 мес. Эти и другие обстоятельства, несомненно, нашли свое отражение в достаточно противоречивых данных разных источников литературы.

Некоторые исследователи у пациентов, перенесших имплантацию КФ, развития ТЭЛА не наблюдали, другие сообщали о том, что частота ТЭЛА, в том числе с летальным исходом, достигала 9%. Аналогичным образом, частота рецидива тромбоза глубоких вен могла варьировать от 0 до 36 %, частота тромбоза НПВ до имплантации КФ - от 0 до 31%. В отдаленном послеоперационном периоде формирование тяжелой хронической венозной недостаточности (ХВН) отмечено у 12,9-41% больных [24].

Особого внимания заслуживает единственное рандомизированное многоцентровое исследование PREPIC [31], проведенное во Франции, которое позволило оценить эффективность имплантации КФ, ее осложнения и отдаленные последствия у пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен и высоким эмболическим риском. Из 400 участников исследования 200 отобранным случайным образом больным имплантировали КФ. В течение первых 12 дней обнаружили достоверно более низкую частоту ТЭЛА у пациентов с КФ по сравнению больными, получавшими только антикоагулянты (1,1% против 4,8%). В последующий 2-летний период существенных различий летальности, частоты развития ТЭЛА или геморрагических осложнений терапии не было. Вместе с тем обнаружено почти двукратное увеличение числа рецидивов венозного тромбоза у пациентов группы КФ. Еще более примечательны результаты дальнейшего ведения этих больных. В течение 8-летнего периода наблюдения умерли 98 человек группы КФ и 103 пациента консервативной группы (50,3% всех больных). Частыми причинами смерти были онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, в 17 случаях - различные кровотечения. Спустя 8 лет участники исследования прошли комплексное ультразвуковое, рентгенологическое и радиоизотопное обследование, отдельно анализированы причины летальных исходов и результаты аутопсий. Приблизительно ¹/₃ пациентов в каждой группе принимали антикоагулянты постоянно и почти половина - регулярно использовали компрессионный трикотаж. Новые эпизоды ТЭЛА зарегистрированы у 9 больных, которым имплантировали КФ, и у 24, прошедших только консервативное лечение (общий риск 6,2 и 15,1%; p=0,008), при этом в 2 и 5 случаях соответственно имел место летальный исход. Рецидивы тромбоза глубоких вен наблюдали у 57 больных основной и у 41 контрольной группы (общий риск 35,7 и 27,5%; p=0,042). Более чем в половине случаев курс антикоагулянтной терапии на момент рецидива был завершен. У большинства обследованных больных диагностирован посттромбофлебитический синдром; преобладали стойкий отек и варикозная трансформация подкожных вен. Авторы [31] сделали заключение о долговременной эффективности имплантации КФ в профилактике ТЭЛА, тем не менее широкое рутинное использование метода не рекомендовали.

Исследование PREPIC подтвердило, что наибольший эффект от имплантации КФ следует ожидать в течение первых нескольких недель заболевания. В дальнейшем существенных преимуществ над антикоагулянтной терапией метод не имеет. Наличие фильтра как инородного тела НПВ, помимо возможных других осложнений увеличивает вероятность ретромбоза, в том числе с вовлечением глубоких вен ранее интактной конечности [32]. Поэтому многие авторы [33-38] считают, что имплантация КФ требует длительного приема антикоагулянтов в обязательном порядке. Существуют данные, что частота формирования хронической окклюзии НПВ у больных с КФ достигает 15-25% [39, 40]. Все вышеперечисленное определяет стремление к использованию интравенозных фильтрующих устройств временно, с последующим их удалением.

О первом опыте имплантации временного КФ Amplatz еще в 1986 г. сообщили M. Darcy и соавт. [41]. В основном в Европе в настоящее время применяют так называемые временные КФ - устройства, связанные с внешней средой катетером, фиксированным в зоне пункции вены. Посредством катетера впоследствии фильтр непременно должен быть удален. Также в последние годы все чаще имплантируют съемные КФ, которые могут быть использованы и с постоянной и с временной целью. После устранения опасности ТЭЛА такой фильтр может быть захвачен и удален через интрадьюссер при повторном эндовазальном вмешательстве [42, 43].

Показания к временной имплантации КФ имеют некоторые особенности. Метод применяют у больных без тяжелой сопутствующей патологии в период, когда вероятность развития ТЭЛА наиболее высока. Чаще такая ситуация возникает при агрессивном хирургическом лечении острых венозных тромбозов (тромболизис, тромбэктомия) [8, 44]. Дополнительными основаниями являются острый период массивной ТЭЛА, наличие флотирующего тромба, временная невозможность антикоагулянтной терапии, высокий риск тромбоэмболических осложнений даже при отсутствии тромбоза глубоких вен [45-47]. В настоящее время показания к имплантации временных КФ не оптимизированы, это один из вопросов, требующий дальнейшего изучения.

Осложнения использования временных КФ связаны в основном с наличием наружного катетера. Известны случаи гематом в зоне пункции вены, инфицирования места расположения катетера, тромбоза пунктированной вены, нарастания тромба по катетеру, воздушной эмболии или миграции фильтра [42, 46, 48, 49]. Частота возникновения подобных проблем существенна, по некоторым данным [46], она достигает 46,5%, однако серьезные, угрожающие жизни пациентов осложнения наблюдают редко. Определенные сложности возникают в случае тромбоэмболии в фильтр, выявляемой при контрольной кавографии перед его удалением. Вероятность такой ситуации составляет от 7,9 до 31% [50, 51]. Если тромбоэмбол небольших размеров (≤1 см²), возможно относительно безопасное удаление фильтра обычным способом. В остальных случаях прибегают к тромболизису, имплантации дополнительного фильтра или удаляют КФ хирургическим путем [42, 46].

Временные фильтры НПВ довольно часто требуют замены на постоянные. Это становится необходимым по разным причинам, в том числе в связи с возникновением показаний к более длительной, чем предполагалось, профилактике ТЭЛА [42]. Подобных недостатков лишены съемные модели эндоваскулярных фильтрующих устройств [43]. Техническая невозможность удаления КФ определяется процессами фиброза и образования неоэндотелия в местах соприкосновения устройства со стенкой НПВ. Сроки временного пребывания различных фильтров в просвете вены четко не определены и, по данным литературы [8, 52, 53], составляют в среднем от 10 дней до 4 нед, хотя существуют примеры успешного удаления КФ и в более поздние сроки. Интересным решением вопроса можно признать предложение некоторых авторов [43] при превышении рекомендованных производителями максимальных сроков нахождения фильтра в просвете вены, в случае сохранения угрозы ТЭЛА заменять фильтр новым, устанавливая его в другую позицию.

В литературе представлены данные лишь о непосредственных результатах временной имплантации эндоваскулярных фильтрующих устройств, свидетельствующие об эффективности метода. Использование временных моделей КФ имеет свои недостатки, которых лишены съемные устройства. Вместе с тем на практике имплантированные съемные КФ удается удалить не всегда. По данным J. Rectenwald [54], более чем у половины больных в процессе лечения возникают обстоятельства, которые заставляют врачей отказаться от удаления фильтра.

В заключение следует сказать, что отношение к парциальной окклюзии НПВ на современном этапе до конца не определено. Отсутствуют точные показания к вмешательствам, малоизучены отдаленные результаты лечения, что отмечено в последних рекомендациях Европейского общества кардиологов и Американской коллегии торакальных врачей [9, 10]. Практически все исследователи, активно занимающиеся данной проблемой, отмечают необходимость крупных сравнительных исследований, целью которых должна стать оптимизация тактики использования хирургических методов профилактики ТЭЛА. Это должно способствовать аргументированному, с точки зрения соотношения «риск/польза», применению различных открытых и эндоваскулярных вмешательств.