Введение

До настоящего времени попадание инородных тел (ИТ) в дыхательные пути — достаточно распространенное явление, одно из актуальных и весьма серьезных ургентных состояний в педиатрической практике [1, 2]. Аспирация ИТ всегда угрожает жизни ребенка и требует незамедлительного оказания неотложной медицинской помощи. Это связано с возможностью молниеносного развития частичного или полного нарушения дыхательной проходимости, формирования асфиксии с летальным исходом, а также вторичных осложнений, что может привести к развитию хронической патологии бронхолегочной системы [3—6]. B. Altuntaş и соавт. [7] в своей работе представили анализ возможных осложнений, развившихся на фоне аспирации ИТ в трахеобронхиальное дерево (ТБД). Исследование показало, что осложнения возникли у 96 из 701 пациентов из которых наиболее часто встречались ателектаз легкого (5,3%), пневмония (3,7%), респираторный дистресс-синдром (3,4%), реже — бронхоэктазы (1,7%), стеноз бронха (0,4%), пневмоторакс (0,15%), перфорация трахеи (0,15%) и др.

Необходимо учитывать, что аспирация ИТ у детей может встречаться в любом возрасте, однако по данным литературы наиболее часто это состояние регистрируется у детей младше 5 лет, чаще в возрастной группе от 1 года до 3 лет, что обусловлено потребностью детей этого возраста исследовать и изучать предметы на вкус, привычкой держать мелкие детали во рту, отсутствием коренных зубов для адекватного процесса жевания. Это может привести к аспирации кусочками твердой пищи, кормлением ребенка на ходу, во время разговора, смеха, крика, испуга или плача, а также недостатком когнитивных способностей отличать съедобные и несъедобные объекты [4, 8].

Е. Егоров и соавт. [9]. представили анализ распределения 181 детей с ИТ нижних дыхательных путей по возрастам. Наиболее часто аспирация ИТ встречалась у детей в возрасте от 1 года до 3 лет — 123 (65,08%), реже у детей от 5 до 16 лет — 27 (14,28%) и до 1 года — 22 (11,64%). В большинстве случаев аспирация ИТ у детей возникает в отсутствие должного присмотра со стороны взрослых, многие из которых при сборе анамнеза отрицают факт попадания ИТ, описывая клинические признаки острого респираторного заболевания и тем самым затрудняют своевременную верификацию и диагностику настоящего состояния. Согласно эпидемиологическим данным Совета национальной безопасности в США обращаемость в отделение неотложной помощи по причине попадания ИТ среди детей 0—14 лет составляет до 20% от всех случаев, а уровень смертности от аспирации составляет 0,43 случая на 100 тыс. человек, при этом 89,4% зарегистрированы среди детей младше 4—5 лет [10, 11].

Преимущественно при попадании ИТ в трахеобронхиальное дерево оно локализуется в правом бронхе, что составляет 57—67% от всех случаев аспирации. Это связано с более вертикальным положением правого главного бронха и его более широким просветом; кроме того, правый бронх короче левого. Реже ИТ локализуется в промежуточных и долевых бронхах и в 5% случаев — в сегментарных отделах бронхиального дерева [12]. Чаще всего встречаются ИТ растительного (органического) происхождения (около 72% случаев): семечки, косточки фруктов, орехи, кусочки пищи и др. Аспирация ИТ неорганического происхождения у детей происходит в 27% случаев и отличается своим разнообразием, чаще всего это мелкие пластмассовые детали от конструкторов или игрушек, канцелярские скрепки и кнопки, монеты, бусинки, болты, шурупы, целлофан и др. [4, 13].

Клинические проявления аспирации ИТ дыхательных путей отличаются вариабельностью, зачастую размытостью и патогномоничностью клинических проявлений дыхательных нарушений: от отсутствия симптомов заболевания до развития дыхательной недостаточности тяжелой степени и во многом зависят от уровня обструкции и устойчивости фиксации в просвете трахеобронхиального дерева, от характера ИТ (величины, структуры и формы), длительности пребывания в трахеобронхиальном дереве, возраста ребенка и наличия у него сопутствующей патологии. Наиболее распространенными симптомами при ИТ в ТБД у детей согласно данным исследования S. Na’ara и соавт. [14] являются симптомы удушья (38%), кашель (26%), одышка (19%) и отсутствие проявлений заболевания (17%).

Очень важно своевременно дифференцировать обструкцию дыхательных путей, вызванную попаданием ИТ, от других патологических состояний, клинически протекающих с симптомами дыхательных нарушений. Поздняя диагностика ИТ у детей чаще всего обусловлена отсутствием анамнестических данных об аспирации или их недооценкой информации, указывающей на возможность попадания ИТ со стороны медицинского персонала и родителей ребенка; стертой клинической картиной; наличием так называемых масок данной патологии; важно отметить, что дети могут скрывать факт происшедшей аспирации [15, 16].

Часто ИТ с локализацией в верхних дыхательных путях ошибочно расцениваются как проявления вирусной инфекции, а клиническая картина аспирации ИТ в нижних дыхательных путях схожа с рекуррентным течением заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхообструктивного синдрома (БОС). Как и эпизоды БОС, аспирация ИТ может характеризоваться сухим приступообразным кашлем, наличием дистанционных хрипов, а также изменениями при физикальном обследовании пациента (сухие свистящие хрипы при аускультации, изменение характера перкуторного звука). Это может ввести в заблуждение медицинский персонал и требует проведения диагностического поиска, который должен включать тщательный сбор анамнеза настоящего состояния, анализа медицинской документации пациента (анамнеза жизни, оценки результатов ранее проведенных обследований), дополнительных исследований, среди которых одними из ключевых являются бронхоскопия, рентгенография и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК), несмотря на свою невысокую чувствительность (59,5%) и информативность, до сих пор входит в стандарт обследования пациентов при подозрении попадания ИТ, однако этот метод имеет высокую диагностическую значимость при аспирации рентгенпозитивными ИТ (металлические предметы). ИТ органического характера, а также не все твердые предметы, например, скорлупа от орехов, мелкие пластмассовые и деревянные предметы (детали от конструктора, бусины и др.) могут не визуализироваться на рентгенологическом снимке. КТ ОГК в сравнении с рентгенографией является наиболее специфичной, однако не обладает достаточной информативностью (малоконтрастные и ИТ с низким поглощением могут остаться незамеченными). В настощее время золотым стандартом диагностики и извлечения ИТ из бронха признана бронхоскопия, главным образом за счет точного верифицирования ИТ в дыхательных путях [4, 17, 18].

Клинический случай

Мальчик Б.М.Г., 8 лет, в сопровождении мамы на 16-й день заболевания обратились в приемное отделение городской детской клинической больницы (ГДКБ, далее Клиника) Уфы с жалобами на затрудненное дыхание, приступообразный малопродуктивный кашель, эпизоды шумного свистящего дыхания, слабость и вялость. Ребенок рожден от нормально протекавшей беременности, развивался и привит по возрасту. Аллергоанамнез отягощен: у дедушки ребенка по материнской линии бронхиальная астма.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел остро с появления приступообразного сухого кашля, нарушения носового дыхания с умеренным слизисто-серозным отделяемым на фоне нормальной температуры тела. Лечение ребенку проводилось амбулаторно самостоятельно без рекомендаций врача с использованием отхаркивающей терапии (таблетки Мукалтин) без положительной динамики: сохраняется затрудненное дыхание, сухой приступообразный кашель, усиливающийся в положении лежа. На 11-й день заболевания ребенок осмотрен участковым педиатром по месту жительства, выставлен диагноз: «острый обструктивный бронхит средней степени тяжести», назначена амбулаторно ингаляционная противовоспалительная и бронхолитическая терапия в разрешенной возрастной дозировке (раствор ингаляционного глюкокортикостероида — ИГКС: будесонид и раствор бронхолитика короткого действия: фенотерол + ипратропия бромид). На 16-й день заболевания на фоне терапии состояние ребенка без положительной динамики. В связи с сохранением жалоб родители ребенка самостоятельно обратились в приемное отделение Клиники, где он был осмотрен педиатром и хирургом. При тщательном сборе анамнеза и целенаправленной постановке вопросов установлено, что заболевание началось после того, как ребенок во время игры поперхнулся пластмассовой деталью от конструктора. Важно отметить, что до момента обращения в стационар мальчик об этом никому не рассказал. Ввиду отсутствия эффекта от ингаляционной терапии, резкого начала заболевания с появления сухого кашля без предшествующего повышения температуры тела на фоне полного здоровья с целью исключения попадания ИТ в ТБД ребенку в условиях приемного отделения выполнена рентгенография ОГК (в прямой проекции), по результатам которой на обзорном снимке изменений не выявлено (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции.

С учетом того, что на рентгенограмме не все твердые аспирированные инородные предметы могут визуализироваться, принято решение о проведении КТ ОГК. На серии томограмм в просвете правого промежуточного бронха было обнаружено содержимое низкой плотности, приближенное к 100—103 HU, не характерное для ИТ. Для дальнейшего наблюдения и терапии пациент госпитализирован в педиатрическое отделение Клиники.

При поступлении в отделение состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Температура тела 36,9 °C. Ребенок в сознании, на осмотр реагирует спокойно, голос звонкий. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, имеется незначительный периоральный цианоз, усиливающийся при нагрузке. Носовое дыхание свободное; отмечаются дистанционные хрипы. Грудная клетка правильной формы. При перкуссии отмечается коробочный оттенок перкуторного звука по всем легочным полям. SpO2 97%, ЧДД 20 в минуту. При аускультации дыхание жесткое с наличием незначительного количества диффузных сухих свистящих хрипов на выдохе с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы, тоны сердца звучные. ЧСС 82 уд/мин; АД 115/76 мм рт.ст. Язык чистый. Живот симметричный, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Область почек внешне не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологический статус без очаговой симптоматики и менингеальных знаков. По результатам исследования на РНК коронавируса SARS-CoV-2 в мазке со слизистой оболочки носо- и ротоглотки методом ПЦР-тестирования получен отрицательный результат. Лабораторные показатели клинического и биохимического анализа крови, общего анализа мочи в пределах рефференсных значений. Ребенку проведена коррекция ингаляционной противовоспалительной и бронхолитической терапии, на фоне которой клинические проявления обструкции сохраняются.

На 4-е сутки с момента госпитализации, ввиду отсутствия эффекта от ингаляционной терапии под тотальной внутривенной анестезией с установкой лицевой маски ребенку проведена бронхоскопия гибким видеоэндоскопом. В просвете правого бронха в зоне промежуточного ствола обнаружено ИТ (пластмассовая деталь от игрушки) в форме диска диаметром до 5 мм, частично перекрывающее просвет бронха (рис. 2). ИТ с техническими трудностями захвачено эндоскопическими щипцами типа «крысиный зуб» и удалено. При контрольном осмотре и оценке анатомического строения ТБД патологии не выявлено, выполнен осмотр до 4-го порядка. Слизистая оболочка правых отделов трахеобронхиального дерева светло-розовая, отечная, гиперемированая, покрыта мутной слизью. В просвете в зоне стояния ИТ отмечается умеренная грануляционная ткань. Левые отделы интактны. Проведена санация ТБД 0,9% раствором натрия хлорида. Проходимость нижних дыхательных путей полностью восстановлена.

Рис. 2. Пластмассовая деталь от игрушки в форме диска, извлеченная из правого промежуточного бронха.

Бронхоскопическое заключение: «ИТ правого бронха (пластмассовая деталь от игрушки). Картина умеренно выраженного локального ограниченного катарального эндобронхита».

Состояние ребенка после бронхоскопии оставалось средней степени тяжести, самочувствие удовлетворительное, жалоб на наличие клинических проявлении обструкции нет, подъема температуры тела не отмечается. При аускультации дыхание равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. На 9-е сутки с момента госпитализации мальчик в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение педиатра по месту жительства.

Обсуждение

Аспирация ИТ представляет собой проблему дифференциальной диагностики в практике педиатра. ИТ в дыхательных путях у детей — чрезвычайно актуальная не только медицинская, но и социальная проблема. Снижение риска попадания ИТ у детей во многом зависит от проведения правильных профилактических мер — контроля за детьми со стороны взрослых, санитарно-просветительской работы с родителями, детьми и совершенствования профессиональных компетенций медицинских работников.

Попадая в трахеобронхиальное дерево, ИТ вызывает эпизодический кашель, одышку, наличие хрипов, что может приводить к ложной диагностике состояния. Согласно данным литературы аспирация ИТ дыхательных путей всегда потенциально угрожаемая и опасная для жизни ситуация. Причем у детей чаще всего она наблюдается в возрасте до 5 лет, риск неблагоприятного течения у которых связан с анатомо-физиологическими особенностями ТБД (просвет дыхательных путей меньше, чем у взрослых). Около 30% родителей не придают значения эпизоду аспирации ИТ, что приводит к назначению некорректной и неэффективной терапии в течение длительного времени, к позднему обращению, несвоевременному оказанию неотложной медицинской помощи, что повышает риск формирования осложнений [4, 19]. Тяжесть и течение осложнений, возникших на фоне аспирации ИТ, во многом зависят от возраста пациента, особенностей и характера ИТ (его размеров и локализации), длительности нахождения и сроков обращения с момента его попадания. Аспирация ИТ — это всегда потенциально угрожаемое и опасное для жизни состояние, особенно у детей, риск неблагоприятного течения у которых в том числе связан с анатомо-физиологическими особенностями ТБД (просвет дыхательных путей меньше, чем у взрослых).

Особенностью представленного нами клинического случая является возможность аспирации ИТ ребенка более старшего возраста (мальчик 8 лет). Аспирация ИТ у детей может произойти в отсутствие соответствующего надзора со стороны взрослых; многие родители не указывают в анамнезе на возможность попадания ИТ в дыхательные пути и описывают признаки острого респираторного заболевания, что затрудняет раннюю диагностику, а дети старшего возраста могут скрывать факт происшедшей аспирации. В нашем случае самолечение, недостаточно собранный анамнез заболевания, а также отсутствие настороженности по поводу возможной аспирации ИТ при первичном обращении пациента в поликлинику отсрочили проведение своевременной диагностики, верификации и постановки правильного диагноза. Поздняя диагностика и отсроченное удаление ИТ дыхательных путей могли бы привести к формированию тяжелых осложнений, а также к развитию неблагоприятных последствий от дополнительной лекарственной нагрузки.

В представленном клиническом случае симптомы БОС у ребенка не снимались ингаляцией противовоспалительных и бронхолитических препаратов. Углубленный опрос, оценка эффективности ингаляционной терапии и КТ легких позволили обосновать необходимость выполнения бронхоскопии для установления истинной причины обструкции.

Заключение

Аспирация инородного тела в просвете трахеобронхиального дерева может маскироваться различными бронхолегочными патологическими процессами и зачастую являются случайной находкой во время проведения бронхоскопии. Все случаи эпизодов длительного кашля, бронхообструкции у детей старше 5 лет, рефрактерных к продолжительной ингаляционной противовоспалительной и бронхолитической терапии в соответствии с алгоритмами оказания неотложной медицинской помощи, нуждаются в тщательном сборе жалоб, анамнестических данных, дополнительном обследовании с уделением особого внимания на исключение возможного эпизода аспирации инородного тела. Методы лучевой диагностики не всегда позволяют выявить инородное тело в дыхательных путях, что не исключает необходимость расширенного диагностического поиска с применением бронхоскопии, которая является не только диагностической, но и лечебной манипуляцией. Проведение своевременной диагностики и удаление аспирата позволяют предотвратить развитие осложнений и хронической патологии бронхолегочной системы при инородных телах дыхательных путей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Р.М. Файзуллина, Н.Т. Абсалямова

Сбор и обработка материала — Р.Р. Гафурова, А.Е. Чернышова, А.Э. Сабиров

Написание текста — Р.М. Файзуллина, Р.Р. Гафурова

Редактирование — Р.М. Файзуллина, Р.Р. Гафурова

Participation of authors:

Concept and design of the study — R.M. Fayzullina, N.T. Absalyamova.

Data collection and processing — R.R. Gafurova, A.E. Chernyshova, A.E. Sabirov

Text writing — R.M. Fayzullina, R.R. Gafurova

Editing — R.M. Fayzullina, R.R. Gafurova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.