При выборе тактики лечения больных острым панкреатитом (ОП) большое значение играет определение его этиологии для прогнозирования объема окончательного лечения и профилактики рецидивов заболевания [1]. Систематический обзор и метаанализ 46 исследований с включением 2 341 007 пациентов из 36 стран оценил глобальную оценку доли билиарного происхождения ОП в 42%, алкогольной этиологии в 21% и идиопатического панкреатита в 18% [2].
В настоящее время клинические рекомендации по лечению больных ОП предлагают выполнять абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) при поступлении больного или в первые 48 ч [3—5]. Трансабдоминальное УЗИ характеризуется чувствительностью около 70% в выявлении конкрементов в желчном пузыре [6]. Вместе с тем трансабдоминальное УЗИ имеет ограниченную чувствительность (25—60%) в визуализации холедохолитиаза в дистальном отделе общего желчного протока (ОЖП) и обнаружении мелких (≤5 мм) желчных конкрементов, с которыми чаще всего связаны рецидивирующие панкреатобилиарные осложнения [6, 7]. В случае неспособности обнаружить камень в ОЖП с помощью УЗИ брюшной полости повышенные показатели функциональных тестов печени, наличие камней желчного пузыря по данным УЗИ брюшной полости или расширение желчных протоков предполагают возможное билиарное происхождение ОП. Для подтверждения этого предположения перед любым инвазивным вмешательством целесообразно выполнять дополнительные визуализирующие исследования.
Точность магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) для диагностики холедохолитиаза составляет >90% [8], и благодаря своей неинвазивности МРХПГ может быть методом выбора для уточняющей диагностики, если она доступна в экстренных ситуациях. Заявленная чувствительность МРХПГ снижается примерно до 65% при диагностике камней размером <5 мм. В связи с этим отрицательный результат МРХПГ не позволяет полностью исключить наличие небольших (<5 мм) конкрементов ОЖП, часто играющих важную роль в этиологии билиарного панкреатита [9].
Эндоскопическое УЗИ (эндо-УЗИ) обладает высокой (92—98%) точностью в обнаружении не только крупных камней, но и мелких камней и сладжей в желчных протоках [10]. Для качественного выполнения эндо-УЗИ необходим высококвалифицированный эндоскопист с большим опытом работы в этой области. При наличии такого специалиста эндо-УЗИ в настоящее время является оптимальным вариантом обследования для принятия решения о показаниях к выполнению эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) при ОП [11]. Если МРХПГ и эндо-УЗИ недоступны или противопоказаны, то может быть выполнена компьютерная томография (КТ) брюшной полости с контрастным усилением, так как она обладает чувствительностью и специфичностью в выявлении камней в ОЖП соответственно 72—78% и 96% [12].
Систематический обзор и метаанализ показали, что при клинической диагностике идиопатического ОП эндо-УЗИ и МРХПГ должны использоваться в качестве дополнительных методов обследования. Эндо-УЗИ имеет более высокую, чем МРХПГ, диагностическую точность (64% против 34%) в этиологической диагностике идиопатического ОП и является более предпочтительным вариантом обследования для установления возможных заболеваний желчных путей и диагностики хронического панкреатита, тогда как секретин-стимулированная МРХПГ превосходит эндо-УЗИ и МРХПГ в диагностике возможных анатомических изменений протоков панкреатобилиарной системы (например, разделение поджелудочной железы). Анатомические и физиологические аномалии поджелудочной железы и дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) встречаются у 10—15% населения [13].
Показания к эндоскопическому лечению. В настоящее время пересматриваются хирургическая тактика и роль ЭРХПГ при лечении острого билиарного панкреатита (ОБП). Пациентам с ОБП и сопутствующим острым холангитом следует выполнять срочную ЭРХПГ в течение первых 24 ч после поступления [14—17]. Поскольку холангит может вызвать опасный для жизни септический шок, необходимо выполнение срочной ЭРХПГ и сфинктеротомии с дренированием желчевыводящих путей независимо от тяжести сопутствующего панкреатита [18—20]. В настоящее время для диагностики острого холангита используются клинические рекомендации Токио-18. Диагноз холангита подтверждается при наличии признаков системного воспаления (лихорадка, и/или озноб, и/или подтверждающие синдром системного воспалительного ответа лабораторные данные) и холестаза (желтуха и/или аномальные функциональные пробы печени) в сочетании с положительными результатами визуализации — расширением желчных протоков и/или доказательствами билиарной этиологии (стриктура, камень, стент и др.) [21].
У пациентов этой группы после выполнения ЭРХПГ следует использовать стентирование панкреатического протока для снижения риска развития тяжелой формы пост-ЭРХПГ панкреатита. Имеются сообщения, что независимо от тяжести панкреатита или сопутствующего холангита выполнение панкреатического стентирования после срочной ЭРХПГ со сфинктеротомией при ОБП и холангите было связано с меньшим количеством осложнений по сравнению с изолированной сфинктеротомией [22].
Срочная ЭРХПГ не требуется большинству пациентов с билиарным панкреатитом, у которых нет лабораторных или клинических признаков постоянной билиарной обструкции. В отсутствие холангита и/или желтухи и при наличии серьезных подозрений на холедохолитиаз для скрининга следует использовать МРХПГ или эндо-УЗИ вместо диагностической ЭРХПГ [16].
Сохраняющиеся или ухудшающиеся функциональные тесты печени и нарастающая механическая желтуха, а также имеющееся или прогрессирующее расширение желчевыводящих путей служат сильными предикторами наличия камней или осадка в ОЖП. В этом случае без дополнительного обследования оправдано выполнение ранней ЭРХПГ и сфинктеротомии (в течение 72 ч после поступления), чтобы устранить непроходимость желчевыводящих путей [14, 23]. В данной ситуации срочная ЭРХПГ (в течение 24 ч) не оказывается предпочтительнее ранней (в течение 72 ч) ЭРХПГ в отношении продолжительности пребывания больных в стационаре и осложнений, связанных с этой процедурой [24].
Систематический обзор 8 метаанализов и 12 клинических рекомендаций установил, что в настоящее время недостаточно данных для достижения консенсуса по повсеместному применению ЭРХПГ у пациентов с прогнозируемым тяжелым ОБП [25]. Имеются данные, что после выполнения ранней ЭРХПГ наблюдается тенденция к снижению частоты развития осложнений у пациентов с продолжающейся обструкцией желчевыводящих путей без холангита [26]. Во всех остальных случаях независимо от прогнозируемой тяжести панкреатита рекомендуется консервативное лечение, поскольку не удалось продемонстрировать пользу от применения ЭРХПГ [15]. В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании с включением 232 пациентов выполнено сравнение результатов применения срочной ЭРХПГ со сфинктеротомией и консервативного лечения пациентов с прогнозируемым тяжелым острым желчнокаменным панкреатитом. В результате исследования установлено, что у пациентов с прогнозируемым тяжелым желчнокаменным панкреатитом без холангита срочная ЭРХПГ со сфинктеротомией не снизила частоту развития клинически значимых осложнений и смертности по сравнению с консервативным лечением [27].
Показания и сроки выполнения холецистэктомии. Холецистэктомия считается основным методом дальнейшего лечения больных билиарным панкреатитом с целью предотвращения рецидивов заболевания. Многочисленные исследования показали, что холецистэктомия после перенесенного билиарного панкреатита снижает риск повторных приступов панкреатита [28, 29], а несвоевременное выполнение холецистэктомии приводит к значительному риску развития билиарных осложнений, частота которых увеличивается с течением времени. Во время ожидания отсроченной холецистэктомии у 25,4% пациентов развились осложнения, связанные с желчнокаменной болезнью [30].
При анализе отдаленных результатов лечения идиопатического ОП частота рецидивов заболевания после выполнения холецистэктомии была значительно ниже, чем после консервативного лечения. Даже у пациентов, у которых идиопатический ОП был диагностирован после углубленного обследования, включая эндо-УЗИ или МРХПГ, частота рецидивов ОП оказалась ниже после выполнения холецистэктомии; это свидетельствует, что существующие методы диагностики недостаточны для полного исключения билиарной этиологии ОП [31].
Выполнение ЭРХПГ со сфинктеротомией (без холецистэктомии) снижает риск развития рецидивирующего желчнокаменного панкреатита, но не устраняет другие осложнения в области желчевыводящих путей [32, 33]. Таким образом, эндоскопическая сфинктеротомия в сочетании с холецистэктомией после перенесенного билиарного панкреатита является наиболее эффективным вариантом предотвращения рецидива ОП и осложнений в области желчевыводящих путей.
В настоящее время при легкой форме ОП, вызванном желчнокаменной болезнью, лапароскопическую холецистэктомию рекомендуется выполнять во время первичной госпитализации — в течение 48 ч после поступления — до начала перорального кормления больных [14, 16, 34].
Метаанализ 19 исследований с включением 2639 пациентов сравнивал эффективность ранней и отсроченной лапароскопической холецистэктомии у пациентов с легким билиарным панкреатитом. К ранней холецистэктомии были отнесены случаи выполнения операции при госпитализации или в течение 2 нед после госпитализации. При статистическом анализе не выявлено значительной разницы по частоте развития интра- и послеоперационных осложнений, частоте конверсии, продолжительности операции и частоте повторных госпитализаций. Однако в группе ранней лапароскопической холецистэктомии отмечены более короткая продолжительность стационарного лечения, более низкая частота развития билиарных осложнений и более редкое последующее использование ЭРХПГ. Ранняя лапароскопическая холецистэктомия безопасна и эффективна для пациентов с легким билиарным панкреатитом, но показания и противопоказания должны строго контролироваться [35, 36].
Метаанализ пяти рандомизированных исследований подтвердил, что по сравнению с отсроченной холецистэктомией ранняя холецистэктомия в случае легкого ОБП значительно снижает количество рецидивов в области билиарных протоков, требующих повторной госпитализации [37, 38]. У пациентов, по какой-либо причине не являющихся кандидатами для выполнения ранней холецистэктомии (сопутствующие заболевания), эндоскопическая билиарная сфинктеротомия может снизить риск рецидива ОБП [39, 40]. Если противопоказание к холецистэктомии было временным, то отсроченная холецистэктомия снижает риск рецидива билиарного панкреатита [40].
В рамках рандомизированного контролируемого исследования изучены факторы риска «сложной» холецистэктомии по поводу легкого билиарного панкреатита. Сложность холецистэктомии оценивалась у 249 пациентов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от 0 до 10 баллов и определялась наличием одного или нескольких из следующих признаков: оценка по ВАШ ≥8 баллов, продолжительность операции >75 мин, конверсия или субтотальная холецистэктомия. После многофакторного анализа независимыми предикторами «сложной» холецистэктомии были определены мужской пол, предшествующая эндоскопическая сфинктеротомия и отсроченная как минимум на 2 нед операция [41].
Пациентам с легким ОП и нормальными уровнями билирубина может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией, выявленные конкременты желчных протоков могут быть удалены с помощью интра- или послеоперационной ЭРХПГ. Чувствительность интраоперационной холангиографии в обнаружении конкрементов ОЖП варьирует от 59 до 100%, специфичность — от 93 до 100% [42]. Выполнение интраоперационной холангиографии уменьшает количество ненужных ЭРХПГ и длительность пребывания больных в стационаре. Возможны лапароскопическое обследование ОЖП и холедохолитотомия во время выполнения лапароскопической холецистэктомии [43]. Альтернативой методики лапароскопического удаления камней является технология одномоментного лапароэндоскопического лечения при холедохолитиазе (техника «рандеву» с использованием ЭРПХГ) [44].
В случаях умеренно тяжелого и тяжелого ОБП с наличием перипанкреатических скоплений операцию холецистэктомии следует отложить до тех пор, пока не стихнет активное воспаление и жидкостные скопления разрешатся или стабилизируются, — примерно через 6 нед от начала заболевания [34, 20]. Это решение о необходимости выполнения отсроченной холецистэктомии должно быть тщательно обдуманным и учитывать клиническое состояние пациента и интраоперационные результаты ранее выполненной некрэктомии, так как холецистэктомия в такой ситуации не является простой процедурой и может сопровождаться значительной кровопотерей. В условиях плотного воспаления в правом подреберье допускается субтотальная холецистэктомия.
Отсроченное выполнение холецистэктомии при умеренно тяжелой и тяжелой формах ОБП снижает частоту развития послеоперационных осложнений, включая риск инфицирования жидкостных скоплений, а также смерти и развития осложнений [45]. Многоцентровое исследование с включением 248 пациентов позволило сделать вывод, что оптимальными сроками выполнения отсроченной холецистэктомии при некротизирующем билиарном панкреатите в отсутствие перипанкреатических скоплений является период в пределах 8 нед после выписки из стационара [46].
Существует предложение при ОБП легкой и средней степени тяжести выполнять одноэтапные хирургические вмешательства (лапароскопическую холецистэктомию и эндоскопическую сфинктеротомию), а в случае ОБП тяжелой степени использовать двухэтапный подход при выполнении указанных вмешательств [47].
Вместе с тем следует отметить, что недооценка тяжести ОБП приводит к увеличению количества осложнений холецистэктомии, выполненной во время первичной госпитализации [48]. Соблюдение рекомендаций по раннему окончательному лечению пациентов с ОБП может быть использовано в качестве основного критерия качества лечения больных этой группы [49, 50].
Заключение
Точная диагностика ОП билиарного происхождения крайне важна для правильного выбора тактики лечения. Главный вопрос дискуссии — показания и сроки выполнения ЭРПХГ и холецистэктомии при ОБП. Если холангит ассоциирован с ОБП, необходимо выполнить срочную ЭРПХГ (в течение 24 ч) со сфинктеротомией/дренированием желчевыводящих путей. В случаях без холангита, но с продолжающейся или нарастающей обструкцией желчевыводящих путей показаны ранняя ЭРХПГ и сфинктеротомия (в течение 72 ч). Если в период пребывания больного в стационаре по поводу ОБП нет постоянной обструкции желчевыводящих путей, но существует умеренная или высокая вероятность наличия конкрементов в общем желчном протоке, то следует рассмотреть возможность применения эндосонографии или МРХПГ. Если при этом обследовании подтверждено наличие камня (осадка) ОЖП, рекомендуется элективная ЭРХПГ. В большинстве случаев для предотвращения рецидивов панкреатита и билиарных осложнений должна выполняться холецистэктомия. В случае легкого панкреатита следует придерживаться подхода выполнения холецистэктомии в течение одной госпитализации, поскольку такая тактика характеризуется низким риском развития послеоперационных осложнений и может значительно снизить частоту рецидивов по сравнению с отсроченной холецистэктомией. Эта стратегия не влияет на продолжительность операции и показатели конверсии в открытую холецистэктомию, не увеличивает частоту развития осложнений, связанных с желчнокаменной болезнью, и сокращает продолжительность стационарного лечения. У пациентов с тяжелым и умеренно тяжелым билиарным панкреатитом холецистэктомию следует отложить до разрешения жидкостных скоплений и воспалительного процесса. Если противопоказания к холецистэктомии были временными, то отсроченная холецистэктомия снижает риск рецидива билиарного панкреатита. У пациентов, по любой причине не являющихся кандидатами на выполнение холецистэктомии, следует рассмотреть возможность применения эндоскопической билиарной сфинктеротомии, так как она может снизить риск рецидива ОБП.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.