Новый вариант классификации паховых грыж

Одним из самых распространенных хирургических заболеваний по праву считаются паховые грыжи [1]. При этом следует отметить, что они встречаются преимущественно у пациентов мужского пола трудоспособного возраста [2, 3]. Несмотря на очевидные достижения герниологии, до настоящего времени не предложено безрецидивного метода лечения паховых грыж [4].

В плановой герниологии в настоящее время лидирующие позиции занимает эндовидеохирургический метод лечения с использованием сетчатых эндопротезов [5]. Основным показателем эффективности операции в отдаленном послеоперационном периоде является частота рецидивов. Экономические затраты, связанные с хирургическим лечением рецидива паховой грыжи с последующей нетрудоспособность оцениваются в несколько десятков миллиардов долларов в год. Однако, помимо истинных рецидивов паховой грыжи после эндовидеохирургической герниопластики, у ряда пациентов при повторных обращениях диагностируются надпузырные грыжи. Грыжевые ворота надпузырных грыж располагаются в надпузырной ямке. Различные авторы выделяют 7 видов надпузырных грыж: внутристеночную, прямую паховую, бедренную, запирательную, заднюю (ретровезикальную), переднюю (превезикальную), латеральную (паравезикальную). Первые 4 вида относятся к наружным надпузырным грыжам, а последние 3 — к внутренним. Наружные надпузырные грыжи симулируют наличие паховых грыж. С развитием ультразвуковой диагностики значительно улучшилась верификация надпузырных грыж на дооперационном периоде, а с развитием эндовидеохирургии этот вид грыж стал доступен для точной интраоперационной визуализации. При этом следует отметить, что огромное значение для выбора оптимальной лечебной тактики имеют выбор классификации, а также разделение истинного рецидива и вторичной надпузырной грыжи.

В настоящее время в литературе описаны несколько десятков различных вариантов классификации паховых грыж. Самыми распространенными в мире по праву считались классификация двусторонних паховых грыж по Жильберу в модификации Руткова и Роббинса, предложенная в 1993 г. [6], а также классификация паховых грыж Нихуса (1993) [7]:

В классификации двусторонних паховых грыж по Жильберу в модификации Руткова и Роббинса (Gilbert—Rutkow—Robbins) выделяли следующие виды грыж:

1. Двусторонняя косая паховая грыжа:

I тип — косая грыжа с нерасширенным внутренним кольцом;

II тип — косая грыжа с расширенным внутренним кольцом;

III тип — косая или мошоночная грыжа с разрушенным внутренним кольцом.

2. Двусторонняя прямая паховая грыжа:

IV тип — прямая грыжа с большим дефектом задней стенки (>½ дна);

V тип — прямая грыжа с небольшим дефектом задней стенки (<½ дна);

VI тип — сочетание I—III типа с одной стороны с IV—VI типом с другой.

3. Двусторонняя комбинированная паховая грыжа.

4. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа:

Односторонняя рецидивная грыжа (O—R);

Рецидив грыжи с обеих сторон (R—R).

При этом классификация паховых грыж по L. Nyhus (1993) делила грыжи на 4 типа:

I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Задняя стенка в проекции медиальной ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала.

II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.

III тип — делится на подгруппы:

IIIА — прямые грыжи;

IIIВ — косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся пантолонные (комбинированные) и скользящие грыжи;

IIIС — бедренные грыжи.

IV тип — все рецидивные грыжи:

IVА — прямые;

IVВ — косые;

IVС — бедренные;

IVD — сочетания рецидивных грыж.

С развитием лапароскопии в нашей стране была разработана и применялась классификация паховых грыж В.М. Седова и А.Б. Гуслева и соавт. (1996) [8], которая включала 6 различных типов паховых грыж:

тип 1 — косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним паховым кольцом (так называемые педиатрические грыжи).

тип 2 — косая паховая грыжа с незначительно расширенным внутренним паховым кольцом; задняя стенка пахового канала интактна.

тип 3 — косая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр внутреннего пахового кольца более 3 см).

тип 4 — прямая паховая грыжа без несостоятельности задней стенки пахового канала.

тип 5 — прямая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр грыжевых ворот более 3 см).

тип 6 — рецидивы грыжи: прямые, косые, комбинированные; рецидивы грыжи после выполненной ранее эндовидеохирургической (ЭВХ) герниопластики.

Однако наибольшее распространение в последнее время в мире получила классификация европейского общества герниологов (EHS) табличного вида (рис. 1)

Данная классификация заполняется по следующим клиническим критериям: P = primary hernia — первичная грыжа; R = recurrent hernia — рецидивная грыжа; L = lateral/ indirect hernia — косая грыжа; М = medial/ direct hernia — прямая грыжа; F = femoral hernia — бедренная грыжа. 0 = no hernia detectable — грыжа не выявлена; 1 = <1,5 см (one finger) — один палец; 2 = <3 см (two fingers) — два пальца; 3 = >3 см (more than two fingers) — более чем два пальца; x = not investigated — не исследовано [10].

Данная классификация является удобной в практическом использовании и учитывает многие аспекты клинической герниологии, но и она не лишена недостатков, в частности в ней не представлены надпузырные грыжи.

Формирование надпузырных грыж после лапароскопических операций требует повторного хирургического лечения, хотя и не расценивается как рецидив. При этом хирургическая тактика имеет целый ряд нюансов, которые должны учитываться до оперативного вмешательства.

Цель исследования — разработка нового варианта классификации паховых грыж с обоснованием выделения надпузырных грыж.

Проведен анализ хирургического лечения 51 пациента с двусторонними паховыми грыжами по стандартной двусторонней TAPP-герниопластике с последующими контрольными осмотрами в сроки от 1 года до 5 лет. При этом выявлен лишь 1 (2%) истинный рецидив паховой грыжи, а у 8 (16%) пациентов диагностированы сформировавшиеся в послеоперационном периоде надпузырные грыжи. Таким образом, доля вторичных надпузырных грыж среди повторных обращений с подозрением на рецидив после двусторонней TAPP-герниопластики составила 89%. Анализ лечения 51 пациента показал, что во всех случаях рецидивов и формирования надпузырных грыж были схожие анамнестические особенности: сочетание хронических заболеваний, сопровождающихся хроническими регулярными эпизодами повышения внутрибрюшного давления (кашель, запоры, затруднения мочеиспускания и т. п.), с повышенными физическими нагрузками по роду профессиональной или спортивной деятельности. Эти факторы формируют риск рецидива и формирования надпузырных грыж в послеоперационном периоде.

Нами был разработан оригинальный метод лапароскопической TAPP-герниопластики с использованием единой сетки для билатерального протезирования паховых и надпузырных областей, показанный при выявлении факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования при двусторонних паховых грыжах, а также при диагностике первичных и вторичных послеоперационных надпузырных грыж. Оригинальность методики была подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации (Патент № 2564757 Российская Федерация, МПК A B 17/00. Способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах. Земляной В.П., Сигуа Б.В., Семин Д.С.; заявитель и патентообладатель государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 2014133584/14; заявл. 14.08.14; опубл. 10.10.15, Бюл. № 28; 7 с.: ил.).

К первичным надпузырным грыжам относятся грыжи, возникшие самостоятельно, без предшествующих хирургических вмешательств на паховых областях. Вторичными являются грыжи, сформировавшиеся в послеоперационном периоде после паховой герниопластики, которые не существовали до операции. Особенность оригинального метода заключается в выделении не только паховых, но и надпузырных областей с частичной мобилизацией мочевого пузыря, использовании неадгезивного эндопротеза достаточного размера для закрытия указанных областей. В отсутствие показаний к тотальному протезированию надпузырных и паховых областей единым протезом методом выбора является стандартная TAPP-гернио-пластика.

Ввиду существенного отличия надпузырных грыж от паховых возникла необходимость в их дифференцировке, в том числе создании нового варианта классификации с отдельным выделением надпузырных грыж. За основу была взята наиболее распространенная в мире классификация EHS табличного вида.

В модифицированном варианте табличной классификации грыж EHS (рис. 2, а)

При этом с учетом того, что нередко надпузырные грыжи выявляются у пациентов с двусторонними грыжами, также был разработан зеркальный вариант модифицированной классификации (см. рис. 2, б).

Предложенные модифицированные варианты классификации EHS позволяют детализировать варианты паховых грыж, а также выделить надпузырную грыжу, что влияет на выбор хирургической тактики при лечении пациентов данной группы.

Предложенные варианты классификации были использованы при лечении 33 пациентов с двусторонними паховыми грыжами. При этом был использован дифференцированный подход к выбору варианта оперативного вмешательства. Контрольные осмотры проводились через 6 и 12 мес — рецидивов и формирования надпузырных грыж выявлено не было.

Предложенные модифицированные варианты классификации EHS позволили выделить надпузырную грыжу в качестве самостоятельной нозологической единицы. В ходе исследования были определены факторы высокого риска рецидива и грыжеобразования у пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Пациентам с двусторонними паховыми грыжами при выявлении факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования, а также первичных и вторичных послеоперационных надпузырных грыж показана лапароскопическая TAPP-герниопластика с протезированием единым блоком надпузырных и паховых областей единым сетчатым эндопротезом. В остальных случаях операцией выбора остается стандартная TAPP-герниопластика.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной

Сбор и обработка материала — Б.В. Сигуа, Д.C. Семин

Статистическая обработка — Д.C. Семин

Написание текста — Д.C. Семин

Редактирование — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной

Participation of authors:

Concept and design of the study — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy

Data collection and processing — B.V. Sigua, D.S. Semin

Statistical processing of the data — D.S. Semin

Text writing — D.S. Semin

Editing — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сигуа Б.В. — https://orcid.org/0000-0002-4556-4913

Земляной В.П. — https://orcid.org/0000-0001-7368-5926

Семин Д.С. — e-mail: cosmo@list.ru

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Семин Д.С. Новый вариант классификации паховых грыж. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):18-22. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506118

Автор, ответственный за переписку: Сигуа Бадри Валериевич —
e-mail: dr.sigua@gmail.com