Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сигуа Б.В.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

Земляной В.П.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Сёмин Д.С.

Кафедра факультетской хирургии им. И.И. Грекова Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Новый вариант классификации паховых грыж

Авторы:

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Сёмин Д.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6): 18‑22

Просмотров: 4555

Загрузок: 188

Как цитировать:

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Сёмин Д.С. Новый вариант классификации паховых грыж. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):18‑22.
Sigua BV, Zemlyanoy VP, Semin DS. A new version of the classification of inguinal hernias. Endoscopic Surgery. 2019;25(6):18‑22. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192506118

?>

Введение

Одним из самых распространенных хирургических заболеваний по праву считаются паховые грыжи [1]. При этом следует отметить, что они встречаются преимущественно у пациентов мужского пола трудоспособного возраста [2, 3]. Несмотря на очевидные достижения герниологии, до настоящего времени не предложено безрецидивного метода лечения паховых грыж [4].

В плановой герниологии в настоящее время лидирующие позиции занимает эндовидеохирургический метод лечения с использованием сетчатых эндопротезов [5]. Основным показателем эффективности операции в отдаленном послеоперационном периоде является частота рецидивов. Экономические затраты, связанные с хирургическим лечением рецидива паховой грыжи с последующей нетрудоспособность оцениваются в несколько десятков миллиардов долларов в год. Однако, помимо истинных рецидивов паховой грыжи после эндовидеохирургической герниопластики, у ряда пациентов при повторных обращениях диагностируются надпузырные грыжи. Грыжевые ворота надпузырных грыж располагаются в надпузырной ямке. Различные авторы выделяют 7 видов надпузырных грыж: внутристеночную, прямую паховую, бедренную, запирательную, заднюю (ретровезикальную), переднюю (превезикальную), латеральную (паравезикальную). Первые 4 вида относятся к наружным надпузырным грыжам, а последние 3 — к внутренним. Наружные надпузырные грыжи симулируют наличие паховых грыж. С развитием ультразвуковой диагностики значительно улучшилась верификация надпузырных грыж на дооперационном периоде, а с развитием эндовидеохирургии этот вид грыж стал доступен для точной интраоперационной визуализации. При этом следует отметить, что огромное значение для выбора оптимальной лечебной тактики имеют выбор классификации, а также разделение истинного рецидива и вторичной надпузырной грыжи.

В настоящее время в литературе описаны несколько десятков различных вариантов классификации паховых грыж. Самыми распространенными в мире по праву считались классификация двусторонних паховых грыж по Жильберу в модификации Руткова и Роббинса, предложенная в 1993 г. [6], а также классификация паховых грыж Нихуса (1993) [7]:

В классификации двусторонних паховых грыж по Жильберу в модификации Руткова и Роббинса (Gilbert—Rutkow—Robbins) выделяли следующие виды грыж:

1. Двусторонняя косая паховая грыжа:

I тип — косая грыжа с нерасширенным внутренним кольцом;

II тип — косая грыжа с расширенным внутренним кольцом;

III тип — косая или мошоночная грыжа с разрушенным внутренним кольцом.

2. Двусторонняя прямая паховая грыжа:

IV тип — прямая грыжа с большим дефектом задней стенки (>½ дна);

V тип — прямая грыжа с небольшим дефектом задней стенки (<½ дна);

VI тип — сочетание I—III типа с одной стороны с IV—VI типом с другой.

3. Двусторонняя комбинированная паховая грыжа.

4. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа:

Односторонняя рецидивная грыжа (O—R);

Рецидив грыжи с обеих сторон (R—R).

При этом классификация паховых грыж по L. Nyhus (1993) делила грыжи на 4 типа:

I тип — косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального размера. Задняя стенка в проекции медиальной ямки интактна, грыжевой мешок находится внутри пахового канала.

II тип — косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок в мошонку не опускается.

III тип — делится на подгруппы:

IIIА — прямые грыжи;

IIIВ — косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом. Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся пантолонные (комбинированные) и скользящие грыжи;

IIIС — бедренные грыжи.

IV тип — все рецидивные грыжи:

IVА — прямые;

IVВ — косые;

IVС — бедренные;

IVD — сочетания рецидивных грыж.

С развитием лапароскопии в нашей стране была разработана и применялась классификация паховых грыж В.М. Седова и А.Б. Гуслева и соавт. (1996) [8], которая включала 6 различных типов паховых грыж:

тип 1 — косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним паховым кольцом (так называемые педиатрические грыжи).

тип 2 — косая паховая грыжа с незначительно расширенным внутренним паховым кольцом; задняя стенка пахового канала интактна.

тип 3 — косая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр внутреннего пахового кольца более 3 см).

тип 4 — прямая паховая грыжа без несостоятельности задней стенки пахового канала.

тип 5 — прямая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки пахового канала (диаметр грыжевых ворот более 3 см).

тип 6 — рецидивы грыжи: прямые, косые, комбинированные; рецидивы грыжи после выполненной ранее эндовидеохирургической (ЭВХ) герниопластики.

Однако наибольшее распространение в последнее время в мире получила классификация европейского общества герниологов (EHS) табличного вида (рис. 1)

Рис. 1. Классификация грыж европейского общества герниологов (EHS).
[9].

Данная классификация заполняется по следующим клиническим критериям: P = primary hernia — первичная грыжа; R = recurrent hernia — рецидивная грыжа; L = lateral/ indirect hernia — косая грыжа; М = medial/ direct hernia — прямая грыжа; F = femoral hernia — бедренная грыжа. 0 = no hernia detectable — грыжа не выявлена; 1 = <1,5 см (one finger) — один палец; 2 = <3 см (two fingers) — два пальца; 3 = >3 см (more than two fingers) — более чем два пальца; x = not investigated — не исследовано [10].

Данная классификация является удобной в практическом использовании и учитывает многие аспекты клинической герниологии, но и она не лишена недостатков, в частности в ней не представлены надпузырные грыжи.

Формирование надпузырных грыж после лапароскопических операций требует повторного хирургического лечения, хотя и не расценивается как рецидив. При этом хирургическая тактика имеет целый ряд нюансов, которые должны учитываться до оперативного вмешательства.

Цель исследования — разработка нового варианта классификации паховых грыж с обоснованием выделения надпузырных грыж.

Материал и методы

Проведен анализ хирургического лечения 51 пациента с двусторонними паховыми грыжами по стандартной двусторонней TAPP-герниопластике с последующими контрольными осмотрами в сроки от 1 года до 5 лет. При этом выявлен лишь 1 (2%) истинный рецидив паховой грыжи, а у 8 (16%) пациентов диагностированы сформировавшиеся в послеоперационном периоде надпузырные грыжи. Таким образом, доля вторичных надпузырных грыж среди повторных обращений с подозрением на рецидив после двусторонней TAPP-герниопластики составила 89%. Анализ лечения 51 пациента показал, что во всех случаях рецидивов и формирования надпузырных грыж были схожие анамнестические особенности: сочетание хронических заболеваний, сопровождающихся хроническими регулярными эпизодами повышения внутрибрюшного давления (кашель, запоры, затруднения мочеиспускания и т. п.), с повышенными физическими нагрузками по роду профессиональной или спортивной деятельности. Эти факторы формируют риск рецидива и формирования надпузырных грыж в послеоперационном периоде.

Нами был разработан оригинальный метод лапароскопической TAPP-герниопластики с использованием единой сетки для билатерального протезирования паховых и надпузырных областей, показанный при выявлении факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования при двусторонних паховых грыжах, а также при диагностике первичных и вторичных послеоперационных надпузырных грыж. Оригинальность методики была подтверждена патентом на изобретение Российской Федерации (Патент № 2564757 Российская Федерация, МПК A B 17/00. Способ лапароскопической герниопластики при двусторонних паховых грыжах. Земляной В.П., Сигуа Б.В., Семин Д.С.; заявитель и патентообладатель государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации № 2014133584/14; заявл. 14.08.14; опубл. 10.10.15, Бюл. № 28; 7 с.: ил.).

К первичным надпузырным грыжам относятся грыжи, возникшие самостоятельно, без предшествующих хирургических вмешательств на паховых областях. Вторичными являются грыжи, сформировавшиеся в послеоперационном периоде после паховой герниопластики, которые не существовали до операции. Особенность оригинального метода заключается в выделении не только паховых, но и надпузырных областей с частичной мобилизацией мочевого пузыря, использовании неадгезивного эндопротеза достаточного размера для закрытия указанных областей. В отсутствие показаний к тотальному протезированию надпузырных и паховых областей единым протезом методом выбора является стандартная TAPP-гернио-пластика.

Ввиду существенного отличия надпузырных грыж от паховых возникла необходимость в их дифференцировке, в том числе создании нового варианта классификации с отдельным выделением надпузырных грыж. За основу была взята наиболее распространенная в мире классификация EHS табличного вида.

В модифицированном варианте табличной классификации грыж EHS (рис. 2, а)

Рис. 2. Модифицированный вариант классификации EHS с выделением надпузырных грыж (а) и надпузырных грыж для двусторонних паховых грыж (б).
дополнительно был введен пункт «S», который обозначал надпузырную грыжу (S = suprapubic hernia).

При этом с учетом того, что нередко надпузырные грыжи выявляются у пациентов с двусторонними грыжами, также был разработан зеркальный вариант модифицированной классификации (см. рис. 2, б).

Предложенные модифицированные варианты классификации EHS позволяют детализировать варианты паховых грыж, а также выделить надпузырную грыжу, что влияет на выбор хирургической тактики при лечении пациентов данной группы.

Результаты и обсуждение

Предложенные варианты классификации были использованы при лечении 33 пациентов с двусторонними паховыми грыжами. При этом был использован дифференцированный подход к выбору варианта оперативного вмешательства. Контрольные осмотры проводились через 6 и 12 мес — рецидивов и формирования надпузырных грыж выявлено не было.

Заключение

Предложенные модифицированные варианты классификации EHS позволили выделить надпузырную грыжу в качестве самостоятельной нозологической единицы. В ходе исследования были определены факторы высокого риска рецидива и грыжеобразования у пациентов с двусторонними паховыми грыжами. Пациентам с двусторонними паховыми грыжами при выявлении факторов высокого риска рецидива и грыжеобразования, а также первичных и вторичных послеоперационных надпузырных грыж показана лапароскопическая TAPP-герниопластика с протезированием единым блоком надпузырных и паховых областей единым сетчатым эндопротезом. В остальных случаях операцией выбора остается стандартная TAPP-герниопластика.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной

Сбор и обработка материала — Б.В. Сигуа, Д.C. Семин

Статистическая обработка — Д.C. Семин

Написание текста — Д.C. Семин

Редактирование — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной

Participation of authors:

Concept and design of the study — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy

Data collection and processing — B.V. Sigua, D.S. Semin

Statistical processing of the data — D.S. Semin

Text writing — D.S. Semin

Editing — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сигуа Б.В. — https://orcid.org/0000-0002-4556-4913

Земляной В.П. — https://orcid.org/0000-0001-7368-5926

Семин Д.С. — e-mail: cosmo@list.ru

Сигуа Б.В., Земляной В.П., Семин Д.С. Новый вариант классификации паховых грыж. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):18-22. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506118

Автор, ответственный за переписку: Сигуа Бадри Валериевич —
e-mail: dr.sigua@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail