Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Захаров Д.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Уханов А.П.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Большаков С.В.

Центральная городская клиническая больница, г. Великий Новгород

Жилин С.А.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Леонов А.Л.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Амбарцумян В.М.

Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород, Россия

Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом

Авторы:

Захаров Д.В., Уханов А.П., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.Л., Амбарцумян В.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2): 12‑16

Просмотров: 439

Загрузок: 10

Как цитировать:

Захаров Д.В., Уханов А.П., Большаков С.В., Жилин С.А., Леонов А.Л., Амбарцумян В.М. Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(2):12‑16.
Zakharov DV, Ukhanov AP, Bol'shakov SV, Zhilin SA, Leonov AL, Ambartsumyan VM. Laparoendoscopic interventions on common bile duct in the patients with cholecysto choledocholithiasis (in Russian only). Endoscopic Surgery. 2019;25(2):12‑16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop20192502112

?>

Желчнокаменная болезнь — одно из распространенных заболеваний и встречается у 8—13% населения развитых стран. У 15—33% больных, наряду с камнями желчного пузыря, заболевание осложняется холедехолитиазом [1]. При хирургическом лечении калькулезного холецистита в настоящее время в подавляющем большинстве случаев используется лапароскопическая холецистэктомия [2]. В лечении холецистохоледохолитиаза, как правило, используется двухэтапный подход: вначале проводится санация внепеченочных желчных протоков с использованием эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), затем выполняется лапароскопическая холецистэктомия [3].

В последние годы получают распространение одномоментные лапароскопические вмешательства по удалению желчного пузыря и литэкстракции из желчных протоков под контролем интраоперационной холангиографии и холедохоскопии [4—7]. Однако количество наблюдений невелико, нередко возникают технические трудности, обусловливающие переход на открытый доступ, недостаточно изучены непосредственные и отдаленные результаты одномоментных вмешательств, что требует дальнейшего изучения этой проблемы.

Цель исследования — оценить возможности применения лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2007 по 2017 г. оперированы 2270 больных острым холециститом в возрасте от 18 лет до 100 лет, среди них лапароскопическая холецистэктомия выполнена у 1965 (86,6%). Сочетание острого холецистита с подозрением на конкременты или наличием камней во внепеченочных желчных протоках выявлено у 305 (13,4%) больных.

В течение последних трех лет при подозрении на холедохолитиаз или явных признаках холедохолитиаза и холангита у 51 больного мы использовали лапароскопический метод хирургического вмешательства на общем желчном протоке. К лапароскопическим вмешательствам при наличии камней во внепеченочных желчных путях прибегали в тех случаях, когда попытка ЭРХПГ и ЭПСТ была неэффективна либо когда не было технической возможности их выполнения.

В описываемой группе женщин было 43, мужчин — 8, возраст больных варьировал от 30 до 92 лет, составляя в среднем 58,2±3,4 года. У 49 больных имелись камни в желчном пузыре, у 2 — ранее желчный пузырь был удален. Основными проявлениями холедохолитиаза были желтуха и холангит, которые отмечены у 43 (84,3%) больных.

Всем поступившим пациентам было проведено комплексное обследование, включая клинико-лабораторную, эндоскопическую и ультразвуковую (УЗИ) диагностику. При УЗИ расширение гепатикохоледоха до 1,2—2,0 см с наличием в нем конкрементов отмечено у 36 больных, у остальных — расширение общего желчного протока не превышало 8—12 мм, при этом только у 6 больных имелись ультрасонографические признаки холедохолитиаза.

Данные дооперационного УЗИ позволили уточнить диаметр пузырного, печеночного и общего желчного протоков, размеры, количество и локализацию конкрементов, а также особенности вариантов строения внепеченочных желчевыводящих путей, что учитывалось при выполнении операции.

Лапароскопическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента, под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. В работе использовали видеолапароскопическую стойку фирмы «Karl Storz» (Германия), 5 мм фиброхоледохоскоп фирмы «Pentax» (Япония), эндохирургический инструментарий фирмы «ППП» (Казань, Россия). С профилактической целью, во время хирургического вмешательства, вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из трех человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

При выполнении эндовидеохирургического вмешательства на внепеченочных желчных протоках использовали 5 троакаров: первый, 10 мм, вводили на 1 см ниже пупка для лапароскопа, второй, 10 мм, — на 2—3 см ниже мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, третий, 5 мм, — на 4—5 см ниже правой реберной дуги по среднеключичной линии, четвертый, 5 мм, — на уровне пупка по переднеподмышечной линии и пятый, 10 мм, — по левой среднеключичной линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Через эпигастральный троакар вводили фиброхоледохоскоп для интраоперационной холангиоскопии и литэкстрации, а пятый троакар использовали для введения иглодержателя.

Операцию начинали с выделения пузырного протока и гепатикохоледоха. Проводили мобилизацию пузырного протока до места впадения в общий печеночный проток и далее обнажали переднюю стенку супрадуоденальной части общего желчного протока. На пузырный проток, тотчас ниже шейки желчного пузыря, накладывали клипсу, ниже ее надсекали пузырный проток и вводили через него катетер, через который проводили холангиографию водорастворимым контрастом.

Показаниями к лапароэндоскопическим вмешательствам на гепатикохоледохе были расширение общего желчного протока более 8 мм и наличие в нем конкрементов. Использовали доступы через пузырный проток и переднюю стенку общего желчного протока. У 3 больных, при широком пузырном протоке и наличии конкрементов менее 5 мм, через второй троакар и надрез стенки пузырного протока в общий желчный проток вводили фиброхоледохоскоп. Для удаления конкрементов использовали корзинку Дормиа, которую проводили через рабочий канал холедохоскопа под контролем видеомонитора. Корзинку проводили в обход конкремента в дистальном направлении, раскрывали ее и, проводя тракцию кверху, захва-тывали конкремент и медленно вместе с холедохоскопом извлекали из просвета желчных путей. После литэкстракции проводили контрольную холангиографию, пересекали пузырный проток и осуществляли через его культю дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому.

У остальных больных ревизия общего желчного протока проводилась через холедохотомический доступ. Показаниями для вскрытия просвета общего желчного протока были узкий пузырный проток и невозможность введения через его просвет холедохоскопа, а также наличие конкрементов диаметром более 5 мм.

Лапароскопическую холедохотомию проводили, рассекая переднюю стенку общего желчного протока лезвием остроконечного скальпеля, взятого в зажим, на протяжении 1,0—1,5 см. При необходимости разрез удлиняли, используя эндоножницы. В ряде случаев отмечалось небольшое кровотечение из сосудов стенки гепатикохоледоха, которое останавливали прижатием микротупфером и точечной коагуляцией. Лит-экстракцию проводили корзинкой Дормиа под контролем видеофиброхоледохоскопа. После извлечения конкрементов проводили осмотр дистальной части общего желчного протока, затем холедохоскоп вводили в проксимальном направлении и осматривали общий печеночный проток, долевые и сегментарные печеночные протоки. По завершении холедохоскопической ревизии в просвет гепатикохоледоха вводили Т-образный дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле.

После проведения лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на общем желчном протоке.

После мобилизации желчного пузыря и его удаления через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через четвертый троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Лапароэндоскопические вмешательства на общем желчном протоке удалось успешно выполнить у 39 (76,5%) больных. Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела индивидуальные особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха, обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку общего желчного протока. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание общего желчного протока через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстиия и под напором вводили физиологический раствор. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали корзинку Дормиа и фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору. Мелкие камни вымывали под давлением струи физиологического раствора через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Во время фиброхоледохоскопии вначале осматривали дистальный отдел общего желчного протока, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние большого дуоденального сосочка и его проходимость. При визуализиации камней через рабочий канал холедохоскопа вводили корзинку Дормиа, с помощью которой захватывали и извлекали оставшиеся конкременты. При необходимости процедуру повторяли. После удаления конкрементов из дистальной части общего желчного протока фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа. После литэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости.

После лапароэндоскопической холедехолитотомии у 36 больных операция была завершена дренированием общего желчного протока по Керу и у 3 больных — по Холстеду—Пиковскому, через культю пузырного протока.

У 6 (11,8%) больных вследствие технических трудностей, обусловленных вклинением камней в терминальном отделе общего желчного протока и невозможностью лапароэндоскопической литэкстракции, произведен переход на открытое вмешательство на гепатикохоледохе.

У 6 (11,8%) больных после проведения интраоперационной холангиографии выявлены мелкие камни в гепатикохоледохе (1—3 мм), при этом диаметр общего желчного протока был менее 8 мм, что послужило противопоказанием к лапароэндоскопическим манипуляциям на внепеченочных желчных путях. У этих пациентов выполнено лапароскопическое дренирование общего желчного протока по Холстеду—Пиковскому, а в последующем — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия с хорошим результатом.

У 49 больных с камнями желчного пузыря лапароскопические вмешательства на гепатикохоледохе завершены холецистэктомией. Продолжительность лапароскопических операций варьировала от 90 до 205 мин, составив в среднем 130,0±25,0 мин.

Послеоперационные осложнения выявлены у 7 (13,7%) больных. Наиболее частым осложнением было желчеистечение вследствие недостаточной герметичности швов холедехотомического отверстия, которое наблюдалось у 6 пациентов. В 3 случаях оно прекратилось самостоятельно через 5—6 дней, у 3 больных осуществлена релапароскопия, дополнительное наложение швов на холедохотомическое отверстие.

У 1 больной, оперированной по поводу синдрома Мириззи, гнойного холангита, возникла перфорация толстой кишки, рецидивирующее толстокишечное кровотечение. Во время первой операции выявлен рубцово-сморщенный желчный пузырь с фор-мированием воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве. С техническими трудностями выделен общий желчный проток, произведена холедохоскопия, удален конкремент из гепатикохоледоха, затем выполнена холецистэктомия. На 2-е сут-ки после операции отмечено отделяемое по дренажу с признаками кишечного содержимого. В связи с отсутствием признаков разлитого перитонита проводилось консервативное лечение. На 8-е сутки возникло рецидивирующее толстокишечное кровотечение, что потребовало выполнения лапаротомии, правосторонней гемиколэктомии с последующим выздоровлением больной.

Летальный исход отмечен в одном случае (2%). У больной 92 лет в связи с наличием неудалимого вклиненного в большом дуоденальном сосочке конкремента был осуществлен переход на открытый доступ и наложен холедоходуоденоанастомоз. Смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Максимальный послеоперационный период пребывания в стационаре составил 24 дня, минимальный — 8 дней, в среднем — 11,6±1,9 дня. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12,6±0,7 дня.

Заключение

Таким образом, полученный опыт лапароэндоскопических вмешательств на общем желчном протоке у больных с холедохолитиазом и холангитом показывает их хорошую выполнимость; метод нуждается в дальнейшей четкой отработке показаний и противопоказаний, совершенствовании и может использоваться при литэкстракции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Захаров Д.В. — к.м.н., зав. хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-7210-2119

Уханов А.П. — д.м.н., проф., зав. хирургическим отделением, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858

Большаков С.В. — врач-хирург, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0003-2394-0225

Жилин С.А. — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0002-9691-6720

Леонов А.И. — врач хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0001-6678-3579

Амбарцумян В.М. — врач-хирург хирургического отделения, Центральная городская клиническая больница, Великий Новгород; https://orcid.org/0000-0002-1629-7406

Автор, ответственный за переписку: Уханов Александр Павлович — e-mail: ukhanov1953@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5322-4858

1Доложено на I съезде хирургов Центрального административного округа, Рязань, 27—29 сентября 2017 г.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail