Эндоскопическое дренирование панкреатических псевдокист под ультразвуковым контролем у детей

На протяжении длительного времени лапаротомия в сочетании с наружным дренированием или иссечением панкреатических псевдокист (ППК) традиционно расценивались как предпочтительное лечение для симптоматических локальных скоплений жидкости в поджелудочной железе. Хотя операция считается эффективным методом коррекции ППК, в 35% случаев она сопровождается осложнениями и летальностью, близкой к 10% [1, 2]. Эти обстоятельства стимулировали развитие минимально инвазивных хирургических подходов в лечении ППК. Среди всех существующих на сегодняшний день альтернатив эндоскопическое трансмуральное дренирование является, несомненно, главным прорывом за последние годы, особенно после появления в практике эндоскопического ультразвукового исследования и инновационных устройств — эхоэндоскопов [3]. Эндоскопическая техника делает возможным пункцию кист под ультразвуковым контролем, без повреждения кровеносных сосудов, которое без ультразвукового наведения происходило в 6% случаев [4]. Возможности метода значительно расширились после разработки стентов, которые позволяют дренировать псевдокисту в полость желудка (цистогастростомия) или просвет двенадцатиперстной кишки (цистодуоденостомия). Сведения об использовании метода в педиатрической популяции являются единичными. Цель нашего исследования состоит в том, чтобы продемонстрировать возможность выполнения эндоскопического дренирования ППК под ультразвуковым контролем у детей и оценить эффекты этих операций.

Мы сообщаем о двух случаях посттравматической псевдокисты поджелудочной железы, которые были успешно пролечены с применением эндоскопического дренирования под ультразвуковым наведением.

Эндоскопическое дренирование ППК выполнялось опытным врачом-эндоскопистом под общей внутривенной анестезией.

Рассмотрим последовательность 7 этапов эндоскопического дренирования ППК.

1. Проведение в желудок эхоэндоскопа OlympusGF-UE 160 и эндоскопическое ультразвуковое сканирование органов брюшной полости для определения зоны контакта стенки кисты со стенкой желудка (рис. 1).

2. Допплерография абдоминальных сосудов для определения бессосудистой зоны, в которой затем производится цистотомия.

3. Электрокоагуляция тканей желудка и стенки кисты с последующей цистотомией стенки кисты посредством 8,5 Ch цистотома (MTWEndoscopieManufaktur, Germany) (рис. 2).

4. Аспирация содержимого ППК для биохимического, цитологического и бактериологического исследования.

5. Установка трехлепесткового стента MTW таким образом, чтобы конец, содержащий два лепестка, оставался в просвете кисты (рис. 3, 4).

6. Альтернативный метод дренирования состоит в установке по металлическому проводнику, помещенному в полость кисты, наружного назобилиарного катетера, конец которого имеет форму pig-tail (рис. 5).

7. Извлечение устройства, предназначенного для доставки стента, наружу и повторное эндоскопическое ультразвуковое сканирование для определения позиции стента и размеров ППК после дренирования.

После размещения внутреннего стента или наружного катетера пациенты наблюдались в хирургическом отделении, где выполнялись серийные трансабдоминальные ультразвуковые исследования в течение 48—72 ч после операции. Стент удалялся через 3 мес в тех случаях, когда просвет ППК облитерировался, по данным ультразвука или компьютерной томографии.

Случай 1. Мальчик в возрасте 14 лет находился на лечении в хирургическом отделении Ивано-Матренинской детской клинической больницы (ИМДКБ) с диагнозом «тупая травма органов брюшной полости, повреждение поджелудочной железы». Основные жизненные константы пациента при поступлении были стабильны. Ультразвуковое исследование брюшной полости обнаружило диффузные изменения в области тела поджелудочной железы размером 2—5 см без скопления жидкости. Лечение включало отмену самостоятельного питания, назначение полного парентерального питания, проведение антибактериальной терапии, прием синтетического аналога соматотропного гормона (октреотид). Пациент хорошо восстанавливался после перенесенной травмы и был выписан из больницы на 15-й день. Через 3 мес больной повторно обратился в госпиталь с жалобами на боли в эпигастрии. Исследование крови определило подъем концентрации амилазы в крови до 797 Ед/л и до 6915 Ед/л — в моче. Ультразвуковое исследование обнаружило кистозное образование в проекции тела поджелудочной железы диаметром около 6 см. Магнитно-резонансная томография подтвердила наличие ППК, располагающейся позади желудка. Под общей внутривенной анестезией была выполнена гибкая гастроскопия. С помощью эндоскопического ультразвука обнаружена ППК. В допплеровском режиме определена бессосудистая зона и выполнена пункция кисты через заднюю стенку желудка в самом видном месте выпуклости кисты. В просвет кисты был установлен стент MTW. Полость кисты почти сразу спалась. Послеоперационный период протекал без особенностей, и пациент был выписан из больницы на 3-и сутки. Серологический анализ обнаружил существенное снижение концентрации амилазы в крови до 147 мкмоль/л и до 211 Ед/л — в моче. Стент был удален через 3 мес с помощью повторной фиброгастроскопии без анестезии. Наблюдение за пациентом на протяжении 24 мес после эндоскопической цистогастростомии показало отсутствие рецидива кисты и нормальную функцию поджелудочной железы.

Случай 2. Мальчик в возрасте 15 лет поступил в приемный покой ИМДКБ с жалобами на боли в околопупочной области и рвоту. При разговоре с пациентом стало известно, что около 1 мес назад он совершил падение с высоты при игре со сверстниками. За медицинской помощью не обращался. Исследование крови при поступлении выявило подъем в крови концентрации амилазы до 1397 Ед/л, липазы до 728 Ед/л, концентрации амилазы мочи — до 17 735 Ед/л. Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости обнаружило многокамерную псевдокисту в поджелудочной железе на границе хвоста и тела. Магнитно-резонансная томография установила, что в проекции тела и хвоста поджелудочной железы располагается кистозное образование размером 6—8 см с наличием перегородок и гиперэхогенной капсулой толщиной 2 мм. Под общей внутривенной анестезией в желудок установлен эхоэндоскоп. В точке, расположенной на задней стенке желудка и наиболее соприкасающейся со стенкой ППК, произведена пункция кисты с использованием цистотома MTW. При аспирации получено густое содержимое коричневого цвета. Попытка установки стента MTW не увенчалась успехом из-за спадения кисты в момент ее опорожнения, что привело к деформации устройства. В полость ППК установлен металлический проводник, по которому проведен назобилиарный наружный катетер. Конец катетера имеет завиток по типу pig-tail, который надежно фиксируется путем затягивания петли. Дренажная трубка была заведена в полость кисты на глубину около 10 см до исчезновения отверстий. Назобилиарный катетер был выведен через носовой ход и фиксирован к крылу носа. Течение послеоперационного периода гладкое. Объем отделяемого из кисты в 1-е сутки после операции составил 70 мл. Пациент находился в госпитале на протяжении 10 дней. Болевой синдром полностью исчез. Ультразвуковое сканирование обнаружило полное спадение кисты. К моменту выписки объем отделяемого из кисты уменьшился до 10 мл в сутки. Уровень амилазы крови составил 432 Ед/л, липазы — 60 Ед/л, амилазы мочи — 2120 Ед/л. В ходе амбулаторного наблюдения через 30 дней после операции ультразвуковое исследование показало, что выделение патологического содержимого из кисты прекратилось, признаки деформации поджелудочной железы отсутствуют. Биохимический анализ показал значительное снижение концентрации амилазы в крови до 130 мкмоль/л и до 145 Ед/л в моче. Катетер был удален. Дальнейшее наблюдение за больным в течение 18 мес показало нормализацию концентрации в крови амилазы и отсутствие признаков рецидива.

ППК у детей являются обычно следствием тупой травмы живота и встречаются в 56% случаев всех повреждений поджелудочной железы [5, 6]. Многие из них исчезают спонтанно на фоне консервативного лечения. Размер кисты может быть предиктором исхода этого состояния. Так, если размер ППК меньше 4 см, то они исчезают в 90% случаев, в то время как кисты размером 6 см и более регрессируют только у 20% больных [7].

Лечение ППК у детей включает открытый, чрескожный, лапароскопический и эндоскопический способы. Хирургическая цистогастростомия — стандартный метод лечения ППК [8—10]. Чрескожный дренаж — менее инвазивный метод, который часто выполнялся в прошлом [11]. Однако, как было установлено, он сопровождается риском образования кожных панкреатических свищей [12]. Лапароскопический подход — альтернативная миниинвазивная техника, которая позволяет выполнить цистогастростомию без лапаротомии. Однако из-за технической сложности этого метода количество описаний его применения в детской популяции весьма ограничено [13, 14], и требуется очевидно большее количество исследований для того, чтобы установить его эффективность. Эндоскопическое дренирование ППК появилось в начале 1980 г., большинство сообщений посвящено лечению взрослых пациентов [6].

В литературе сведения о применении эндоскопического дренирования у детей единичны, сообщается не более чем о 30 таких пациентах. В исследовании I. Patty и соавт. [15] были представлены пациенты в возрасте 11, 3 и 2,5 года, которые имели ППК диаметром соответственно 11, 9 и 7 см. Эндоскопическое стентирование привело к полному исчезновению кистозных образований поджелудочной железы через 6—8 нед. В 2008 г. S. Sharma [16] сообщил о 9 пациентах с ППК, которым было выполнено эндоскопическое дренирование. У 8 пациентов применена цистогастростомия, у 1 пациента — цистодуоденостомия. При наблюдении на протяжении от 2 до 10 лет признаков рецидива не обнаружено.

Самые важные предпосылки для достижения успешного результата эндоскопического дренирования — это расположение кисты в прямом контакте со стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, видимая выпуклость в полости желудка и толщина стенки кисты менее 1 см [12, 17]. Осложнения эндоскопического дренирования ППК включают кровотечение, перфорацию стенки кишки, рецидив, окклюзию стента, его смещение в желудок, инфицирование полости ППК и рецидив [6]. В случае неудачи при установке внутреннего стента можно использовать наружный катетер с конфигурацией кончика в виде pig-tail, чтобы избежать его смещение из полости кисты [18].

Сравнительные исследования различных методов лечения ППК малочисленны. В современном метаанализе [19], относящемся к лечению кистозных скоплений жидкости в поджелудочной железе, продемонстрированы результаты одного крупного национального исследования, которые показали снижение летальности и осложнений при использовании хирургического лечения по сравнению с чрескожным подходом. Три других исследования сообщили о сопоставимых результатах клинической эффективности эндоскопического стентирования и хирургического дренирования. При этом внутреннее дренирование под ультразвуковым контролем уменьшало длительность пребывания пациентов в госпитале и стоимость лечения.

Описание двух клинических случаев успешного дренирования панкреатических кист у детей, представленное в исследовании, демонстрирует, что эндоскопическое дренирование под ультразвуковым наведением является эффективным и безопасным методом лечения ППК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — д.м.н., заведующий отделением хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО; https://orcid.org/0000-0003-2313-897X

Неустроев Владимир Геннадьевич — к.м.н., заведующий отделом эндоскопии Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра

Новожилов Владимир Александрович — главный врач ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска, заведующий кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО; https://orcid.org/0000-0002-9309-6691

Вебер Ирина Николаевна — доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВПО ИГМУ

Распутин Андрей Александрович — врач-хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-5690-790X

Латыпов Вячеслав Хамзиевич — заведующий операционным блоком экстренной и плановой хирургии ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска

Ковальков Константин Анатольевич — заместитель главного врача по хирургии МАУЗ ДГКБ №5, Кемерово; https://orcid.org/0000-0001-6126-4198

Чубко Давид Марленович — заведующий отделением детской хирургии КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр материнства и детства»

https://orcid.org/0000-0003-5463-6763

Барадиева Полина Жамцарановна — врач-детский хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-2269-945Х

Звонков Денис Андреевич — ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ; https://orcid.org/0000-0002-7167-2520

Тимофеев Андрей Дмитриевич — ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ;

https://orcid.org/0000-0001-7212-5230

Очиров Чимит Баторович — врач-хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-6045-1087

Распутина Наталья Вячеславовна — врач-неонатолог отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-2886-4746

Ус Галина Петровна — врач-неонатолог отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-9039-2743

Кузнецова Нина Николаевна — врач-неонатолог отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0001-5870-7752

Кононенко Марина Ивановна — врач-неонатолог отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0003-2354-0635

*e-mail: yuriherz@hotmail.com