Физические особенности белой линии живота с позиции герниолога

Сегодня срединная лапаротомия считается доступом выбора при абдоминальных операциях. Однако частота возникновения послеоперационных грыж (ПОВГ) после срединных лапаротомий достигает 28,3% (табл. 1).

Современные попытки профилактики ПОВГ не подтвердили своей эффективности [1]. Перспективным методом профилактики ПОВГ является превентивное протезирование [2]. Однако результаты его применения пока еще недостаточно изучены и мало освещены в медицинской литературе.

Одновременно с этим существует проблема диастаза прямых мышц. Статистика свидетельствует, что в России частота этого состояния достигает 0,5—1% случаев среди обследованного населения. Вместе с тем диастаз прямых мышц живота в 60% случаев сочетается с пупочной грыжей [3].

В настоящее время подробно изучены предрасполагающие и производящие факторы возникновения послеоперационных вентральных грыж. Предрасполагающие причины разделяются на системные/общие и местные [2]. Однако существуют единичные исследовательские работы, указывающие на идиопатическую анатомо-гистологическую предрасположенность структурно-биомеханической модели белой линии живота к возникновению диастаза и ПОВГ при ее нарушении.

Цель исследования — расширение теории герниологии на основе результатов собственного исследования и литературных источников.

Проведен анализ литературных источников за последние 13 лет. Обследованы 111 больных, проходивших лечение в ГКБ скорой медицинской помощи (Рязань) по поводу хирургического лечения через срединную лапаротомию. Обследованы 99 грыженосителей на предмет локализации грыж. Проведен тензиометрический эксперимент по определению прочности белой линии живота с применением динамометра электронного АЦД/1Р-0,1/1И-2 (компания НПО «Мега Тонн Электронные Динамометры», Санкт-Петербург). Прочность измеряли в Ньютонах (Н). Для этого участки длиной 5 см цельного апоневроза укрепляли в зажимах разрывного устройства. Апоневроз исследовали не позднее чем через 24 ч после смерти больного. Причиной смерти всех больных явилась патология сердечно-сосудистой системы. Исследование проведено на 6 трупах обоего пола в возрасте от 51 года до 84 лет. Для определения области белой линии перед ее иссечением на ней делались отметки с учетом внешних анатомических ориентиров.

Нами проведен анализ 111 клинических случаев больных с ургентной абдоминальной патологией, которым выполнялось оперативное вмешательство. При этом нами выявлено, что у больных с ургентной абдоминальной патологией срединная лапаротомия выполнялась в 69 (62,2%) случаях, из них тотальная — в 36 (52,2%), верхнесрединная — в 31 (44,9%) случае, нижнесрединная — в 2 (2,9%) случаях. В 30 (27%) случаях производили трансректальный доступ и в 12 (10,8%) — доступ Волковича—Дьяконова. У всех пациентов ткани ушивались послойно капроном, отдельными узловыми швами. Послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений не отмечалось.

Вместе с тем при скрининг-анализе через 12 мес после оперативного лечения у 19 (17,1%) исследуемых выявлены ПОВГ. Однако фенотипическое проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани имелось лишь у 13 (68,4%) из них.

Проведя анализ источников литературы, выявлено, что срединная локализация послеоперационного грыжевого дефекта встречается в 63,5% случаев, боковая — в 13,2%, переднебоковая — в 10,2% (табл. 2)

Интересно, что И. Литтманн (1981) отдавал предпочтение поперечным лапаротомиям и парамедиальным доступам, которые считал более целесообразными с анатомической точки зрения.

При исследовании 99 больных, проходивших лечение в ГКБ скорой медицинской помощи (Рязань) по поводу патологии белой линии живота, нами установлено, что послеоперационные вентральные грыжи выше пупка встречались у 43 (44%) человек, послеоперационные вентральные грыжи ниже пупка — у 15 (15%), пупочные и параумбиликальные — у 24 (24%), диастаз — у 17 (17%). Это подтверждают многие авторы, сообщающие, что после того как хирурги стали оперировать больных с желчнокаменной болезнью из верхнесрединного доступа, число паракостальных верхнебоковых грыж значительно сократилось. Уменьшилось количество нижнебоковых послеоперационных грыж после аппендэктомий [5]. При выполнении верхней срединной лапаротомии существует наибольшая вероятность возникновения ПОВГ, поскольку здесь в 4,3 раза чаще выявлено их формирование (в отличие от средней и нижней срединных) [6].

Последующий анализ литературных данных (табл. 3)

При экспериментальном исследовании с учетом средних размеров анатомических областей белой линии живота в эпигастральной части исследовано три равных фрагмента со средним шагом 5 см, в мезогастральной — два фрагмента, в гипогастральной — один фрагмент.

В эпигастральной части прочность первого верхнего участка была от 274,4—313,6 Н (295,5±16,3 Н), второго участка — 250,4—286,6 Н (268,1±14,9 Н), третьего участка — 287,4—300,6 Н (287,4±13,1 Н). То есть по сравнению с самым первым участком второй является наименее прочным (t_Ст= –1,124, р<0,05).

В мезогастральной части прочность первого верхнего участка была 243,4—271,6 Н (258,5±12,3 Н), второго участка — 275,4—298,6 Н (285,3±10 Н) (t_Ст=0,359, р<0,05).

В гипогастральной части прочность белой линии составила 323,4—353,6 Н (338,1±12,5 Н), т. е. прочнее, чем в эпигастральной (t_Ст=0,295, р<0,05) и мезогастральной областях (t_Ст=0,458, р<0,05).

Таким образом, наиболее слабыми местами белой линии живота с точки зрения прочности являются средняя область ее эпигастральной части (на расстоянии 5—10 см от мечевидного отростка) и область в 5 см над пупком, что объясняет наибольшую частоту грыж в эпигастральной области и над пупком (см. рисунок).

Исследование показало, что наиболее частыми локализациями грыж являются эпигастральная часть и начальная часть мезогастрия, это надо учитывать при ушивании апоневроза после лапаротомии.

1. Концепция хирургической профилактики ПОВГ не только имеет право на существование, но и весьма актуальна, поскольку в течение первого года послеоперационного периода 17% ургентных лапаротомий осложняются грыжами.

2. После лапаротомии наиболее частыми локализациями послеоперационного грыжевого дефекта являются срединная (63,5% случаев), боковая (13,2%) и переднебоковая (10,2%).

3. Самой слабой зоной белой линией живота является эпимезогастральный участок ввиду его наименьшей прочности и большей частоты (69,8%) образования послеоперационных вентральных грыж срединной локализации, что нужно учитывать при лапарорафии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликтаинтересов.

Сведения об авторах

Жаныгулов Адылбек Дурсунбаевич — аспирант кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России;

e-mail: adi-87a@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1771-3309

Инютин Александр Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России;

e-mail: aleksandr4007@rambler.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8812-3248

Муравьев Сергей Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России;

e-mail: muravievsu@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2311-6834