Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жаныгулов А.Д.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Инютин А.С.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Муравьев С.Ю.

ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия

Физические особенности белой линии живота с позиции герниолога

Авторы:

Жаныгулов А.Д., Инютин А.С., Муравьев С.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1): 34‑37

Просмотров: 634

Загрузок: 9

Как цитировать:

Жаныгулов А.Д., Инютин А.С., Муравьев С.Ю. Физические особенности белой линии живота с позиции герниолога. Эндоскопическая хирургия. 2018;24(1):34‑37.
Zhanygulov AD, Inyutin AS, Muraviev SYu. Physical aspects of the white line from the herniologist´s point of view. Endoscopic Surgery. 2018;24(1):34‑37. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201824134-37

?>

Сегодня срединная лапаротомия считается доступом выбора при абдоминальных операциях. Однако частота возникновения послеоперационных грыж (ПОВГ) после срединных лапаротомий достигает 28,3% (табл. 1).

Таблица 1. Частота возникновения послеоперационных вентральных грыж после лапаротомий

Современные попытки профилактики ПОВГ не подтвердили своей эффективности [1]. Перспективным методом профилактики ПОВГ является превентивное протезирование [2]. Однако результаты его применения пока еще недостаточно изучены и мало освещены в медицинской литературе.

Одновременно с этим существует проблема диастаза прямых мышц. Статистика свидетельствует, что в России частота этого состояния достигает 0,5—1% случаев среди обследованного населения. Вместе с тем диастаз прямых мышц живота в 60% случаев сочетается с пупочной грыжей [3].

В настоящее время подробно изучены предрасполагающие и производящие факторы возникновения послеоперационных вентральных грыж. Предрасполагающие причины разделяются на системные/общие и местные [2]. Однако существуют единичные исследовательские работы, указывающие на идиопатическую анатомо-гистологическую предрасположенность структурно-биомеханической модели белой линии живота к возникновению диастаза и ПОВГ при ее нарушении.

Цель исследования — расширение теории герниологии на основе результатов собственного исследования и литературных источников.

Материал и методы

Проведен анализ литературных источников за последние 13 лет. Обследованы 111 больных, проходивших лечение в ГКБ скорой медицинской помощи (Рязань) по поводу хирургического лечения через срединную лапаротомию. Обследованы 99 грыженосителей на предмет локализации грыж. Проведен тензиометрический эксперимент по определению прочности белой линии живота с применением динамометра электронного АЦД/1Р-0,1/1И-2 (компания НПО «Мега Тонн Электронные Динамометры», Санкт-Петербург). Прочность измеряли в Ньютонах (Н). Для этого участки длиной 5 см цельного апоневроза укрепляли в зажимах разрывного устройства. Апоневроз исследовали не позднее чем через 24 ч после смерти больного. Причиной смерти всех больных явилась патология сердечно-сосудистой системы. Исследование проведено на 6 трупах обоего пола в возрасте от 51 года до 84 лет. Для определения области белой линии перед ее иссечением на ней делались отметки с учетом внешних анатомических ориентиров.

Результаты и обсуждение

Нами проведен анализ 111 клинических случаев больных с ургентной абдоминальной патологией, которым выполнялось оперативное вмешательство. При этом нами выявлено, что у больных с ургентной абдоминальной патологией срединная лапаротомия выполнялась в 69 (62,2%) случаях, из них тотальная — в 36 (52,2%), верхнесрединная — в 31 (44,9%) случае, нижнесрединная — в 2 (2,9%) случаях. В 30 (27%) случаях производили трансректальный доступ и в 12 (10,8%) — доступ Волковича—Дьяконова. У всех пациентов ткани ушивались послойно капроном, отдельными узловыми швами. Послеоперационных раневых гнойно-воспалительных осложнений не отмечалось.

Вместе с тем при скрининг-анализе через 12 мес после оперативного лечения у 19 (17,1%) исследуемых выявлены ПОВГ. Однако фенотипическое проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани имелось лишь у 13 (68,4%) из них.

Проведя анализ источников литературы, выявлено, что срединная локализация послеоперационного грыжевого дефекта встречается в 63,5% случаев, боковая — в 13,2%, переднебоковая — в 10,2% (табл. 2)

Таблица 2. Частота локализации грыжевого дефекта при ПОВГ
[4].

Интересно, что И. Литтманн (1981) отдавал предпочтение поперечным лапаротомиям и парамедиальным доступам, которые считал более целесообразными с анатомической точки зрения.

При исследовании 99 больных, проходивших лечение в ГКБ скорой медицинской помощи (Рязань) по поводу патологии белой линии живота, нами установлено, что послеоперационные вентральные грыжи выше пупка встречались у 43 (44%) человек, послеоперационные вентральные грыжи ниже пупка — у 15 (15%), пупочные и параумбиликальные — у 24 (24%), диастаз — у 17 (17%). Это подтверждают многие авторы, сообщающие, что после того как хирурги стали оперировать больных с желчнокаменной болезнью из верхнесрединного доступа, число паракостальных верхнебоковых грыж значительно сократилось. Уменьшилось количество нижнебоковых послеоперационных грыж после аппендэктомий [5]. При выполнении верхней срединной лапаротомии существует наибольшая вероятность возникновения ПОВГ, поскольку здесь в 4,3 раза чаще выявлено их формирование (в отличие от средней и нижней срединных) [6].

Последующий анализ литературных данных (табл. 3)

Таблица 3. Частота локализации срединного грыжевого дефекта ПОВГ
указал на то, что эпигастральная локализация является наиболее частым местом несостоятельности послеоперационного рубца — в 43,1% наблюдений. Мезогастральная и гипогастральная локализации встречаются в 26,7 и 17,5% случаев соответственно. Хотя некоторые авторы утверждают, что возврату заболевания способствуют именно наличие предшествующих рецидивов в анамнезе и срединная мезо- и гипогастральная локализация грыжи [7].

При экспериментальном исследовании с учетом средних размеров анатомических областей белой линии живота в эпигастральной части исследовано три равных фрагмента со средним шагом 5 см, в мезогастральной — два фрагмента, в гипогастральной — один фрагмент.

В эпигастральной части прочность первого верхнего участка была от 274,4—313,6 Н (295,5±16,3 Н), второго участка — 250,4—286,6 Н (268,1±14,9 Н), третьего участка — 287,4—300,6 Н (287,4±13,1 Н). То есть по сравнению с самым первым участком второй является наименее прочным (tСт= –1,124, р<0,05).

В мезогастральной части прочность первого верхнего участка была 243,4—271,6 Н (258,5±12,3 Н), второго участка — 275,4—298,6 Н (285,3±10 Н) (tСт=0,359, р<0,05).

В гипогастральной части прочность белой линии составила 323,4—353,6 Н (338,1±12,5 Н), т. е. прочнее, чем в эпигастральной (tСт=0,295, р<0,05) и мезогастральной областях (tСт=0,458, р<0,05).

Таким образом, наиболее слабыми местами белой линии живота с точки зрения прочности являются средняя область ее эпигастральной части (на расстоянии 5—10 см от мечевидного отростка) и область в 5 см над пупком, что объясняет наибольшую частоту грыж в эпигастральной области и над пупком (см. рисунок).

Прочность участков белой линии живота.

Исследование показало, что наиболее частыми локализациями грыж являются эпигастральная часть и начальная часть мезогастрия, это надо учитывать при ушивании апоневроза после лапаротомии.

Вывод

1. Концепция хирургической профилактики ПОВГ не только имеет право на существование, но и весьма актуальна, поскольку в течение первого года послеоперационного периода 17% ургентных лапаротомий осложняются грыжами.

2. После лапаротомии наиболее частыми локализациями послеоперационного грыжевого дефекта являются срединная (63,5% случаев), боковая (13,2%) и переднебоковая (10,2%).

3. Самой слабой зоной белой линией живота является эпимезогастральный участок ввиду его наименьшей прочности и большей частоты (69,8%) образования послеоперационных вентральных грыж срединной локализации, что нужно учитывать при лапарорафии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Жаныгулов Адылбек Дурсунбаевич — аспирант кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России;

e-mail: adi-87a@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1771-3309

Инютин Александр Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России;

e-mail: aleksandr4007@rambler.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8812-3248

Муравьев Сергей Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Ряз.ГМУ Минздрава России;

e-mail: muravievsu@mail.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2311-6834

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail