Эволюция хирургического лечения дивертикула Ценкера имеет достаточно большую историю — с 1830 г., и первые шаги на этом пути не отмечены значительными достижениями. Череда фатальных осложнений и редкость самого заболевания, носящего доброкачественный характер, определяли сдержанные консервативные подходы к лечению. С течением времени патогенетически обоснованные подходы к лечению показали наибольшую клиническую эффективность, а технологический прогресс позволил свести к минимуму риск возможных осложнений.

Стандарты хирургического лечения в настоящее время включают пересечение крикофарингеальной мышцы (крикофарингеальную миотомию) и дивертикулэктомию. В большинстве наблюдений этот объем вмешательства позволяет обеспечить хороший пассаж пищи со стойкой регрессией клинических проявлений заболевания. Расширение крикофарингеальной миотомии на верхнюю треть пищевода с редукцией его гипертонуса многие авторы рассматривают в качестве метода профилактики повторного образования дивертикула и рецидива клинических проявлений заболевания [1].

В недавнем прошлом прогресс в хирургическом лечении дивертикула Ценкера был обусловлен внедрением эндоскопических технологий. Новые подходы позволяли обеспечить доступ к крикофарингеальной мышце и ее пересечение из трансорального доступа без выполнения кожного разреза на шее. Методика оперативного вмешательства претерпела существенные изменения. Они заключались в формировании широкого сообщения полости дивертикула и просвета начального отдела пищевода путем пересечения общей перегородки между ними вместе с крикофарингеальной мышцей, расположенной в толще проксимального отдела слизисто-мышечной складки, с обеспечением практически полного опорожнения дивертикула. Смещение остаточной шпоры в каудальном направлении минимизирует проявления срыгивания пищи даже при условии ее остаточной задержки и существенно улучшает качество жизни [2].

В зависимости от типа эндоскопического доступа следует различать ригидную и гибкую дивертикулоэзофагостомию. При использовании ригидной эндоскопии доступ к устью пищевода обеспечивается при помощи специального устройства — дивертикулоскопа. Это устройство представляет собой двухлопастной расширитель. Управление лопастями дивертикулоскопа позволяет под визуальным контролем обеспечить прямой широкий доступ к устью дивертикула и истинному просвету пищевода с возможностью манипуляции лапароскопическими инструментами. Перегородка между пищеводом и дивертикулом пересекается эндоскопическим степлером с оставлением трехрядного механического шва по краям разреза с обеих сторон. Предварительно для обеспечения противотракции по краям шпоры с обеих сторон могут накладываться швы-держалки, которые удаляются после формирования соустья.

Безусловным преимуществом метода является герметичность шва по линии рассечения ткани, что сводит к минимуму риски кровотечения и формирования слюнных затеков в средостение. Негативная сторона заключается в травматичности установки дивертикулоскопа, которая требует максимального разгибания головы и конфликта с зубами верхней челюсти. Кажущаяся простота установки системы и разведения лопастей для обеспечения рабочего пространства в ряде случаев бывает технически невозможной или влечет излишнюю травматичность, особенно с учетом пожилого возраста большинства пациентов [3].

Использование гибкого эндоскопа и рассечение крикофарингеальной мышцы при помощи инструментов, проводимых через канал эндоскопа, значительно уменьшают травматичность доступа. Выбор конструкции используемого инструментария является в большей степени предпочтением хирурга. Как правило, это ножи различной модификации. С целью гемостаза могут использоваться аргоноплазменная коагуляция и гемостатические щипцы. Для улучшения визуализации используются мягкие дистальные диссекционные колпачки (рис. 1).

Ряд авторов для стабилизации крикофарингеальной складки используют мягкие дивертикулоскопы, представляющие собой промышленные или самостоятельно изготовленные силиконовые двухлепестковые трубки. При правильном расположении лепестков в просвете дивертикула и пищевода перегородка дивертикула фиксируется в центре просвета устройства и обеспечивает стабильный доступ к пересекаемым тканям. Традиционно дистальный край сформированного соустья с целью профилактики формирования слюнного свища и затека укрывается эндоскопическими клипсами [4].

Обе методики эндоскопического перорального вмешательства с использованием как гибких эндоскопов, так и ригидных оптических операционных систем по эффективности и уровню осложнений зарекомендовали себя равноценными аналогами традиционной дивертикулэктомии. Одним из ключевых моментов адекватности эндоскопического вмешательства является полнота пересечения общей складки до дна дивертикула. Однако это же обстоятельство предопределяет развитие грозных осложнений в виде слюнных затеков и медиастинита. Соблюсти баланс между выполнением вмешательства в полном объеме и профилактикой возможных осложнений бывает достаточно сложно, и в настоящее время нет четких рекомендаций для решения этой задачи. С целью профилактики формирования слюнных затеков рекомендуется сводить слизистую оболочку дистального края разреза после выполнения миотомии. При наличии больших дивертикулов операция может быть проведена в два этапа. При этом фиброзные изменения, развивающиеся по краю разреза, снижают риск развития осложнений [5, 6].

Безусловно, не только полнота разреза определяет риски развития рецидива клинических проявлений заболевания. Подчас решающее значение имеют изменения моторной активности пищевода (гипертонус), индивидуальные особенности строения дивертикула (широкий и глубокий) и его взаимоотношение с пищеводом (полубоковое или боковое расположение) (рис. 2).

В настоящее время развивается новый тип эндоскопических вмешательств, обеспечивающих доступ к мышечной стенке пищевода и желудка путем формирования тоннеля в подслизистом пространстве. Тоннельные оперативные технологии используются при выполнении миотомии по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода (пероральная эндоскопическая миотомия) и при эндоскопическом удалении новообразований из 4-го (мышечного) слоя стенки желудка. При этом уровень разреза слизистой находится на определенном расстоянии от мышечного дефекта. Это позволяет с меньшими усилиями восстановить герметичность слизистой и избежать полнослойного нарушения целостности стенки полого органа на одном уровне.

Выполнение тоннельной операции по поводу дивертикула Ценкера предусматривает формирование доступа в подслизистое пространство на несколько сантиметров проксимальнее уровня крикофарингеальной мышцы в области одного из грушевидных синусов по латеральной стенке глотки. После выполнения инъекции в подслизистый слой физиологического раствора, подкрашенного раствором индигокармина, выполняется продольный разрез слизистой протяженностью до 15 мм. Далее от области разреза слизистой методом диссекции в подслизистом слое формируется тоннель до уровня крикофарингеальной мышцы, образующей перегородку между полостью дивертикула и истинным просветом пищевода. Следующим этапом тоннель формируется в двух направлениях — отслаивая от мышечной перегородки слизистую дивертикула с одной стороны и слизистую пищевода — с другой, продлевая пищеводную часть на 3 см дистальнее уровня дна дивертикула [9] (рис. 3).

После полного выделения крикофарингеальной мышцы производится ее рассечение на всем протяжении до уровня перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода. Особенностью и преимуществом тоннельной методики является реализация безопасного визуально контролируемого дополнительного продления миотомии на начальный отдел пищевода. После рассечения волокон крикофарингеальной мышцы миотомия продолжается на 2—3 см начального отдела пищевода с пересечением верхнего пищеводного сфинктера до уровня визуального истончения его стенки. Такой объем миотомии, соответствующий традиционному хирургическому лечению, позволяет адекватно ликвидировать гипертонус верхней трети пищевода и максимально снизить риск рецидива клинических проявлений заболевания. Операция завершается восстановлением герметичности слизистой с использованием эндоскопических клипс.

По описанной методике оперированы 26 пациентов. Время оперативного вмешательства составило в среднем 55 мин. Определенные технические трудности формирования тоннеля в подслизистом пространстве были обусловлены освоением новой методики. Технических трудностей, связанных с проведением миотомии и закрытия дефекта слизистой, не отмечено.

В день операции все пациенты после экстубации были переведены в хирургическое отделение. Признаков эмфиземы и других патологических изменений не выявлено ни в одном из наблюдений. В первый день после операции всем пациентам выполнялось контрольное рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, по данным которого оценивался пассаж водного болюса и исключались патологические затеки контрастного вещества за пределы стенки пищеварительного тракта, и разрешался прием жидкой пищи. При всех рентгенологических исследованиях контрастное вещество свободно поступало в пищевод без признаков задержки в области оперативного вмешательства. Особенностью рентгенологической картины у пациентов, оперированных по новой тоннельной методике, являлось практически полное отсутствие остаточной полости дивертикула. Течение послеоперационного периода не отличалось от обычного. Пациенты были выписаны на второй день после операции.

Новая методика эндоскопической тоннельной дивертикулоэзофагостомии максимально соблюдает основные принципы хирургического лечения дивертикула Ценкера как нервно-мышечного заболевания с нарушением синхронизации сокращения и расслабления циркулярных мышечных волокон мышц верхнего пищеводного сфинктера и проксимального отдела пищевода. Первый опыт показывает, что тоннельная эндоскопическая операция по поводу дивертикула Ценкера технически выполнима, позволяет успешно расширить объем оперативного вмешательства за счет выполнения продленной миотомии и создать условия для профилактики рецидива заболевания, тем самым обеспечивая лучший результат лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шишин Кирилл Вячеславович — д.м.н., заведующий отделом эндоскопии

e-mail: k.shishin@mknc.ru

Недолужко Иван Юрьевич — к.м.н., заведующий отделением оперативной эндоскопии

Курушкина Наталья Андреевна — к.м.н., научный сотрудник

Павлов Иван Александрович — врач отделения оперативной эндоскопии

Кыласов Олег Викторович — врач отделения оперативной эндоскопии

Черникова Екатерина Николаевна — врач отделения оперативной эндоскопии

Казакова Светлана Сергеевна — врач отделения оперативной эндоскопии

Хворова Ирина Игоревна — врач отделения оперативной эндоскопии

Клюева Ксения Алексеевна — ординатор