Проблема хирургического лечения опухолевой обтурационной толстой кишечной непроходимости (ООТКН) до настоящего времени продолжает оставаться актуальной, что объясняется повсеместным неуклонным ростом заболеваемости колоректальным раком (КРР), нерешенностью ряда ключевых аспектов проблемы, касающихся выбора оптимального срока, объема и метода оперативного вмешательства и способа его завершения, а также сложностью медико-социальной реабилитации больных, особенно пациентов с неуправляемой колостомой. Тенденция к увеличению числа больных пожилого и старческого возраста делает проблему более актуальной в связи со сложностью решения ее геронтологических аспектов [1—3].

Актуальность проблемы подтверждается тем, что вопросы хирургического лечения ООТКН широко обсуждались на шести хирургических форумах, проводимых за последние 5 лет: I съезд колопроктологов стран СНГ (Ташкент, 2009) [4], II съезд колопроктологов стран СНГ и III съезд колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (Одесса, 2011) [5], III Всероссийский съезд колопроктологов с международным участием (Белгород, 2011) [6], VI, VII и VIII международные конференции «Российская школа колоректальной хирургии» (Москва, 2012; 2013; 2014) [1, 2, 7].

Несмотря на успехи современной онкоколопроктологии, результаты хирургического лечения больных с ООТКН не могут быть признаны удовлетворительными из-за сохраняющейся по сей день высокой летальности, составляющей 17—54,5% после паллиативных, 9,2—46,3% после радикальных операций. Стабильно высокими остаются также показатели гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, которые составляют 38,6—80, 0 и 9,1—19,4% соответственно [2, 5, 8, 9].

Одной из нерешенных задач проблемы хирургического лечения ООТКН является декомпрессия толстой кишки. Существующие традиционные методы дооперационной декомпрессии не обеспечивают полноценную очистку кишечника от застойного и высоковирулентного кишечного содержимого и токсинов, а способы интраоперационной декомпрессии не удовлетворяют хирургов еще и тем, что зачастую приводят к бактериальной контаминации брюшной полости. В то же время эффективная декомпрессия ободочной кишки (ОК) даже без первичного удаления опухоли иной раз в значительной степени определяет непосредственные результаты оперативного вмешательства и в случае операбельности рака повышает шансы на выполнение радикальных операций на втором этапе хирургического лечения с наименьшим риском [5, 10—12]. Ценным достижением неотложной онкоколопроктологии за последние десятилетия является внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических методов декомпрессии толстой кишки при декомпенсированной форме ООТКН левой половины ОК и невозможности выполнения радикальных операций в связи с запущенностью злокачественного процесса, а также декомпенсацией сопутствующих заболеваний у пациентов с высокой степенью операционного риска и отказе больных от паллиативных операций. В настоящее время метод эндоскопической реканализации зоны опухолевой стриктуры с последующим стентированием толстой кишки используется как один из направлений реализации концепции (стратегии) «хирургии быстрого пути» (так называемый Fast-Тrack Surgery) или ускоренного выздоровления (Fast Тrack Recovery Strategy) [13, 14]. Данная концепция основана на эффективном применении современных малоинвазивных технологий, позволяющих улучшить результаты хирургического лечения и реабилитации и обеспечить быстрое восстановление качества жизни больных. По данным многих авторов [1, 2, 10, 13, 15—20], эндоскопическая реканализация обтурирующих раковых опухолей ОК методами электро-, лазерной коагуляции и фотодеструкции, интубации супрастенотических отделов зондом с последующим эндопротезированием (стентированием) зоны опухолевой обструкции с целью проведения кишечного лаважа и декомпрессии ОК позволяет эффективно купировать острые явления ООТКН у 95—96% больных в дооперационном периоде.

Р.И. Расулов и соавт. [21] предложили эндоскопическую реканализацию просвета толстой кишки методом монополярной диатермокоагуляции с формированием канала с помощью цапки на всем протяжении опухолевой обструкции. Восстановление проходимости толстой кишки авторы сочетали с применением лазерной фотодеструкции, чередуя сеансы реканализации с 48-часовым интервалом. Дальнейшая установка стента в виде интубационной трубки № 10 диаметром 13,6 («Portex», Великобритания) позволила авторам уменьшить количество обструктивных резекций толстой кишким с 72,5 до 22,8%, при этом 5-летняя выживаемость больных составила 71,7%. При невозможности эндовизуального контроля за просветом толстой кишки А.Е. Калинин и соавт. [22] разработали методику бужирования зоны опухолевого стеноза с использованием специального проводника, заведенного под контролем рентгеноскопии за опухоль. По жесткому проводнику в область обструкции устанавливают саморасширяющийся покрытый силиконом нитиноловый стент, каркасно увеличивающий просвет кишки. Авторы процедуру дополняют колоносорбцией. На основании опыта лечения 58 больных В.Л. Денисенко и соавт. [16] считают, что эндоскопическая лазерная вапоризация и реканализация опухоли как паллиативный метод лечения позволяют при условиях ООТКН выполнить раннюю антеградную декомпрессию кишечника с быстрым восстановлением его моторно-эвакуаторной функции без лапаротомии и формирования колостомы, а также в короткие сроки подготовить больного к радикальному оперативному вмешательству с первичным восстановлением непрерывности кишечного тракта. Применение эндоскопической реканализации опухоли как оптимального варианта неоперативного лечения ООТКН позволило Ю.Г. Шапкину и соавт. [19] отказаться от экстренных операций и проводить эффективную предоперационную декомпрессию толстой кишки и полноценную подготовку и выполнить у большинства (от 64,7 до 85,7%) больных отсроченную и патогенетически обоснованную радикальную операцию — резекцию пораженного сегмента толстой кишки с наложением первичного анастомоза и снизить летальность до 11,6%. А.М. Беляев и соавт. [23] применяют методику реканализации опухоли прямой кишки с использованием набора инструментария для лапароскопических и эндохирургических операций, позволяющих расширить опухолевый канал до 1 см. Предложенная методика реканализации позволила авторам выполнить первично-радикальные и одномоментно-восстановительные операции у 90,5% больных.

В последние десятилетия все большее внимание хирургов привлекают эндохирургические методики лечения, которые, по мнению многих авторов, могут быть как дополнением, так и альтернативой оперативному лечению ООТКН. Одной из таких методик является эндопротезирование (стентирование) зоны опухолевой обструкции толстой кишки саморасправляющимися металлическими устройствами [2, 4, 7, 9, 24—38].

Впервые о применении металлических стентов в качестве паллиативного лечения ООТКН сообщил M. Dohmoto [39] в 1991 г.

В качестве материала для изготолвения стентов широко используется сплав никеля с титаном (никелид титана, нитинол), отличительной особенностью которого является сохранение формы, заданной при определенном режиме температуры («с памятью формы»). В зависимости от способов изготовления различают плетеные (сплетен из отдельных нитей) и матричные (вырезан из цельной нитиноловой трубки) cтенты; они также делятся на непокрытые и покрытые. По методике установки доставочные устройства подразделяются на рентгенологические (доставочное устройство проводится по струне под рентгенологическим контролем без использования эндоскопа) и эндоскопические (доставка осуществляется через инструментальный канал эндоскопа) [40—42].

По данным литературы [43, 44], в настоящее время существуют два основных показания к стентированию (эндопротезированию) толстой кишки:

— длительная декомпрессия толстой кишки при нерезектабельном КРР или в случае сдавления кишки извне опухолью другой локализации (в этом случае стентирование выполняется с паллиативной целью и служит альтернативой колостомии);

— предоперационная декомпрессия с целью подготовки к одноэтапной резекции с возможностью исключения синхронного КРР и проведения адъювантной химио- и лучевой терапии (стент в данном случае удаляется вместе с опухолью во время радикальной операции).

Противопоказаниями к колоректальному стентированию являются:

— тяжелые нарушения кровообращения и функции дыхания, коагулопатические синдромы;

— толстокишечное кровотечение различного генеза (в том числе геморроидальное);

— воспалительные процессы и язвенно-некротическое поражение толстой кишки (мембранозный и ишемический колиты, язвенный колит);

— выраженный асцит;

— внутрибрюшные гнойно-воспалительные процессы (перитонит, абсцесс брюшной полости);

— опухоли, расположенные ближе 2 см к анальному каналу;

— многоуровневая обструкция толстой кишки.

Как и любой другой метод, стентирование толстой кишки имеет свои преимущества и недостатки. К преимуществам относятся: возможность восстановления проходимости просвета толстой кишки без операции и подготовки больного к радикальному хирургическому вмешательству. Эндопротезирование толстой кишки не ухудшая течение основного заболевания, не снижая качества жизни дает время для дообследования больного и повышает шансы для выполнения плановой радикальной и циторедуктивной операции, компенсации сопутствующей патологии, а также проведения полихимиотерапии. Недостатками колоректального стентирования являются: дороговизна эндопротеза, необходимость круглосуточного наличия в стационаре обученных специалистов (эндоскописта, рентгенолога, анестезиолога), вероятность возникновения серьезных осложнений (перфорация толстой кишки, кровотечение, миграция стента и т. п.).

В настоящее время в зарубежной литературе появилось большое количество работ, указывающих на техническую простоту, безопасность и высокую эффективность применения металлических саморасширяющихся стентов при хирургическом лечении ООТКН. Опыт многих хирургов [31, 45—50] свидетельствует, что стентирование является эффективным методом восстановления проходимости толстой кишки при ее механической обструкции различного генеза, которое в большинстве случаев позволяет избежать неотложных хирургических вмешательств (в том числе колостомии), сопровождается меньшим количеством осложнений и более низкой летальностью, чем колостомия, и способствует сокращению срока стационарного лечения.

Специальные публикации, посвященные колоректальному стентированию, показывают, что для устранения ООТКН левосторонней локализации большинство авторов используют непокрытые саморасправляющиеся стенты длиной 40—100 мм и шириной 20—22 мм [25, 51—54]. В различные сроки после установки стента (в интервале от 5 дней до 4 нед) выполняются плановые оперативные вмешательства. Многоцентровое рандомизированное исследование, проводимое J. van Hooft и соавт. [55] и основанное на сравнительном изучении результатов лечения 98 больных с ООТКН левой половины ОК методом стентирования (у 47) и оперативным способом (у 51), не выявило статистически значимых различий ни в частоте осложнений, ни в летальности между группами, в то время как частота формирования колостомы была значительно меньше в группе стентирования (23 пациента против 38 больных). На основании сравнительного анализа результатов стентирования (у 15 больных) и плановых операций (у 88) A. Knight и соавт. [56] выявили, что летальность в группе стентирования составила 6,7%, а в группе оперированных в плановом порядке — 5,7%. Пятилетняя выживаемость в группах составила 60,0 и 58,0% соответственно, что позволяет авторам считать, что стентирование не ухудшает результаты лечения и прогноз заболевания. Рандомизированное исследование M. Alcantara и соавт. [25], основанное на сравнительном анализе результатов хирургического лечения ООТКН у 28 больных раком левой половины ОК указывает на значительное снижение частоты осложнений в группе стентирования. Авторами 15 больным (основная группа) после предварительного стентирования толстой кишки на высоте ООТКН были выполнены одноэтапные радикальные хирургические вмешательства с первичным восстановлением непрерывности толстой кишки. 13 больным (контрольная группа) радикальные оперативные вмешательства производились без предоперационного стентирования. Этим больным интраоперационно проводился лаваж толстой кишки (колоирригация), частота осложнений составила 13,3 и 53,8% соответственно. В основной группе несостоятельность швов анастамоза не наблюдалась, в то же время в контрольной группе указанное осложнение было выявлено в 30,7% случаев. Однако в показателях выживаемости больных различий в группах не отмечено. Об эффективности применения колоректального стентирования при стенозирующем раке различных сегментов левой половины ОК свидетельствует также рандомизированное исследование F. Camunez [57]. По данным автора, стентирование позволило устранить ООТКН у 84—87% больных. При стентировании опухоли перфорация кишечной стенки с развитием перитонита отмечена у 2 (2,5%), летальность составила 0,8%.

Н. Chеung и соавт. [58] провели сравнительный анализ двух групп больных, в которых применялись колоректальное стентирование (у 24 больных) и открытая ургентная операция (у 24). По данным авторов, удельный вес одноэтапных радикальных операций в группах составил 66,7 и 37,5% соответственно. Авторы отметили значительное уменьшение частоты послеоперационных осложнений (13,3% против 53,8%). Летальность в обеих группах была одинакова. По сообщениям Y. Saida и соавт. [59], cтентирование, примененное на высоте ООТКН, оказалось эффективным лишь у 4 (9%) из 44 больных. Ввиду безуспешности процедуры у 40 (91%) больных выполнены ургентные открытые операции. На основании сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов лечения авторами отмечено, что частота гнойно-септических осложнений была значительно ниже в группе стентирования и составила 2—3% против 11—14% в группе больных, которым были выполнены неотложные оперативные вмешательства. 3-Летняя выживаемость, по данным авторов, составила по группам 48 и 50%, а 5-летняя выживаемость — 40 и 44% соответственно.

Однако в литературе имеются ряд публикаций, авторы которых указывают на высокую частоту случаев неудачной установки стента. По данным I.A. Pirlet и соавт. [60], установка стента оказалась безуспешной у 53,3% больных, а перфорация опухоли при попытке стентирования составила 6,7%. На основании опыта проведения стентирования у 72 больных A. Mainar и соавт. [61] отметили успешность процедуры в 90% наблюдениях. Различные осложнения при стентировании толстой кишки возникли у 10 (14%) из 72 больных. Плановые радикальные операции с формированием первичного толстокишечного анастомоза были выполнены у 65 (90,3%) из 72 больных.

В.П. Акимов и соавт. [4] сообщают, что стентирование толстой кишки при ООТКН можно эффективно использовать в качестве альтернативы традиционной колостомии как способ подготовки к радикальной операции, позволяющий избежать двухэтапных вмешательств, и как паллиативное лечение у неоперабельных больных. На основании опыта хирургического лечения ООТКН у 1260 больных, которым были выполнены различные виды оперативных вмешательств, В.Н. Ищенко и соавт. [6, 62] считают, что при суб- и декомпенсированных формах ООТКН наиболее оптимальной является тактика первоначального стентирования для купирования острых явлений обструкции толстой кишки с последующей резекцией и формированием первичного анастомоза в ближайшие 7—14 сут после разрешения кишечной непроходимости. Опыт некоторых авторов [2] показывает, что трансопухолевое стентирование является эффективной методикой для неоперативного купирования ООТКН, что позволяет снизить летальность у тяжелого контингента больных с распространенным опухолевым процессом и сопутствующими соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Авторами проанализированы результаты применения колоректального стентирования у 44 больных ООТКН. Из 44 больных у 19 имелся рак ОК Т3−4NxM1 с множественными метастазами в печени, легких, канцероматозом брюшины. У 5 больных диагностирован рак прямой кишки Т4NxM1 с прорастанием в крестец, магистральные сосуды и множественными отдаленными метастазами. В 5 наблюдениях рак сигмовидной кишки Т2−3NxMО-1 сопровождался терминальной стадией хронической почечной недостаточности. У 8 больных со стенозирующим раком ОК Т3−4 Nx MО имелись сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации. По данным этих авторов, с помощью колоректального стентирования удалось купировать острые явления ООТКН у 42 (95,5%) из 44 больных. У 2 (4,5%) больных во время стентирования произошла перфорация сигмовидной кишки в зоне опухолевой обструкции, что потребовало в обоих случаях выполнения экстренной операции, во время которой произведена резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной сигмостомы по типу операции Гартмана. В 4 (9%) случаях наблюдалась дислокация стентов, успешно корригированная с помощью эндоскопических методов. Купирование ООТКН с помощью колоректального стентирования позволило выполнить циторедуктивные операции у 2 больных. На основании собственного опыта авторы считают, что у ряда больных колоректальное стентирование может способствовать выполнению отсроченных радикальных и циторедуктивных операций с формированием межкишечного анастомоза.

Имея опыт стентирования толстой кишки у 18 больных, А.Г. Хитарьян и соавт. [7, 9] считают, что использование металлических саморасширяющихся колоректальных стентов для ликвидации ООТКН является перспективным, малотравматичным, экономически выгодным методом, позволяющим как повысить эффективность предоперационной подготовки, так и улучшить качество жизни пациентов с неоперабельным раком ОК в качестве окончательного способа лечения. Все хирурги сходятся во мнении, что паллиативный эффект стентирования компенсируется неоспоримыми преимуществами, которые позволяют: 1) быстро устранить симптоматику ООТКН; 2) осуществить эффективную антеградную декомпрессию толстой кишки, проводить полноценную химиолучевую терапию и подготовку больного для выполнения хирургического вмешательства; 3) обеспечить выполнения первично-радикального оперативного вмешательства в оптимальных условиях с меньшим риском; 4) добиться явного улучшения качества жизни больных.

Однако, несмотря на неоспоримые преимущества, эндоскопическая реканализация опухоли и стентирование толстой кишки не лишены недостатков. По мнению Ю.В. Синева и соавт. [63], проведение эндоскопической реканализации у больных ООТКН является весьма сложной процедурой. При стенозировании опухолью просвета толстой кишки до 0,2—0,3 см проведение зонда выше места обтурации для декомпрессии супрастенотических отделов становится трудновыполняемой задачей, а форсированное проведение этих процедур без четкого представления о протяженности опухолевого стеноза чревато необоснованно (кровотечение опухоли и перфорация толстой кишки) высоким риском ввиду опасных осложнений. Техническая сложность возникает особенно в случаях отсутствия визуально определяемого устья опухолевого канала (при циркулярном и инфильтративно-муфтовидном характере роста опухоли) и невозможности зафиксировать эндоскоп на одной оси с каналом в опухоли. Неудачи при выполнении эндоскопической реканализации опухоли наблюдаются у 28,3% больных [19]. По данным Ю.Г. Шапкина и соавт. [19], кровотечение из опухоли при проведении эндоскопической реканализации наблюдалось у 13% больных, перфорация кишечной стенки — у 6,5%.

Опыт многих авторов [18, 26, 30, 64—67] свидетельствует, что колоректальное стентирование может сопровождаться различными осложнениями, которые делятся на ранние (развившиеся в течение 30 сут после установки стента) и поздние (развившиеся в сроки, превышающие 30 сут после стентирования). К ранним осложнениям относятся перфорация толстой кишки, кровотечение, миграция и смещение стента, болевой синдром и тенезмы. Поздние осложнения включают прорастание стента опухолью, формирование ректовагинальных и ректовезикальных свищей.

По данным литературы, перфорация кишечной стенки чаще происходит в течение первых 3 сут после стентирования и связана с неэффективной декомпрессией толстой кишки (ранняя перфорация). Она может быть связана и с давлением сравнительно жестких устройств на пораженную опухолью стенку кишки в местах ее изгибов, особенно при эксцентричном расположении стента (поздняя перфорация). Другими причинами перфорации могут послужить травмирование слизистой оболочки толстой кишки концами эндопротеза, неразрешенная миграция стента или интермиттирующая кишечная непроходимость вследствие закупорки стента каловыми массами. Частота перфорации толстой кишки при стентировании составляет 2,5—3,8%. Наиболее часто она наблюдается среди больных, получающих химиотерапию [18, 57, 65—68]. Толстокишечное кровотечение, которое является одним из частых видов осложнений, связано с давлением эндопротеза на рыхлую ткань опухоли (раннее кровотечение). Кровотечение может быть обусловлено травматизацией и изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки стентом, в ряде случаев может возникнуть на фоне реактивного колита, развившегося после лучевой терапии (позднее кровотечение) [64]. Миграция (дислокация) стента, частота которой составляет 7—15%, происходит в основном при использовании покрытых эндопротезов. Она может быть связана с неадекватным позиционированием стента (ранняя миграция) и развиться после химио- и лучевой терапии (поздняя миграция) [18, 56, 67]. Болевой синдром является одним из постоянных признаков эндопротезирования, который обусловлен процессом расправления стента и, как правило, проходит спонтанно. Многие авторы считают, что при упорном и интенсивном болевом синдроме следует исключить перфорацию толстой кишки. Возникновение императивных позывов (тенезмов) может быть связано с расположением стента в непосредственной близости к анальному сфинктеру [64]. Прорастание стента опухолевой тканью наблюдается в 10—20% случаев, происходит в различные сроки (в среднем от 48 до 480 сут после протезирования), чаще наблюдается при использовании непокрытых стентов и сопровождается рецидивом обструкции просвета толстой кишки [47]. Одним из существенных недостатков непокрытых стентов является то, что они не оставляют шанса для выполнения адекватной репозиции в случае неудачной или неточной имплантации. Образование ректовагинальных и ректовезикальных свищей как позднее осложнение стентирования связано с длительным давлением стента на пораженную опухолью стенку толстой кишки [24].

Таким образом, данные литературы отчетливо свидетельствуют об очевидном и неоспоримом преимуществе колоректального стентирования, которое является эффективным методом восстановления проходимости толстой кишки и рациональным способом паллиативного лечения ООТКН. Трансопухолевое стентирование толстой кишки как малоинвазивный способ разрешения ООТКН является достойной альтернативой абдоминальной колостомии, что существенно повышает качество жизни больных. Колоректальное стентирование при ООТКН может служить как первым этапом перед выполнением одноэтапных и первично-радикальных операций, так и окончательным паллиативным методом лечения у неоперабельных больных.

В заключение необходимо отметить, что многие вопросы эндоскопической декомпрессии толстой кишки, касающиеся выбора вида эндопротеза, профилактики осложнений, а также поиска оптимального дизайна стента, безусловно, являются проблематичными и требуют дальнейшей разработки и накопления опыта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.