Лейомиома пищевода — наиболее часто встречающаяся доброкачественная подслизистая опухоль пищевода (ДПОП) составляет 60—70% всех доброкачественных новообразований пищевода. Лейомиома, как правило, исходит из мышечной оболочки пищевода, значительно реже — из собственной мышечной пластинки слизистой оболочки или гладкомышечных элементов сосудистой стенки. Длительное время лейомиома протекает бессимптомно. При значительных размерах опухоли или при ее циркулярном росте заболевание сопровождается явлениями дисфагии и болевым синдромом. Единственным методом лечения этого заболевания является хирургический. В последнее время в связи с широким внедрением в хирургическую практику малоинвазивных технологий появляются сообщения об их применении при лечении лейомиомы пищевода [1].

Развитие эндохирургии позволяет использовать малоинвазивные доступы в лечении ДПОП и тем самым снизить хирургическую травму и связанные с ней послеоперационные осложнения [2]. По мировым данным [3, 4], первые малоинвазивные операции с использованием эндоскопических методик при ДПОП датируются 1992 г. Ряд авторов сообщали, что энуклеацию ДПОП можно выполнить из видеоторакоскопического (ВТС) или видеолапароскопического (ВЛС) доступов в зависимости от локализации опухоли относительно пищевода. В 1995 г. в нашей стране были представлены результаты применения ВТС и ВЛС доступов при ДПОП [5]. Многие специалисты использовали малоинвазивный доступ и считали его относительно безопасным и эффективным. С 2004 г. в лечении ДПОП стали использовать роботизированные операции [6]. Показаниями к применению малоинвазивной техники служат дисфагия, одинофагия, боль за грудиной, большие размеры опухоли и ее быстрый рост в динамике. При локализации опухоли по левой стенке пищевода основным оперативным доступом до сих пор остается торакотомия [7].

Наибольшей диагностической ценностью при выявлении ДПОП обладают такие методы исследования, как контрастная рентгенография пищевода, компьютерная томография, фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) и в последнее время — эндосонография пищевода [8].

Первое упоминание об успешном удалении лейомиомы пищевода из ВТС доступа относится к 1995 г. [5]. Применение ВТС и ВЛС доступов в лечении ДПОП характеризовалось хорошей переносимостью процедуры больными даже старшей возрастной группы, отсутствием летальности, значительным снижением частоты и тяжести послеоперационных осложнений. К этому необходимо добавить все остальные преимущества эндохирургии: сокращение сроков госпитализации, раннюю реабилитацию в послеоперационном периоде и т. д. Положительные стороны ВТС и ВЛС доступов в лечении ДПОП и одновременно адекватный радикализм операций породили тенденцию к расширению показаний к эндохирургическому удалению лейомиомы пищевода даже при опухолях небольшого размера и отсутствии клинических проявлений. Некоторые авторы [9] мотивировали это невозможностью дифференцировать на основании инструментальных методов исследования доброкачественную опухоль от злокачественного процесса.

В период с 1997 по 2015 г. на базе РКОД МЗ РТ были выполнены ВТС операции 15 пациентам, из них у 2 (14,3%) пациентов опухоль локализовалась в верхней трети, у 10 (64,3%) — в средней трети и у 3 (21,4%) — в нижней трети грудного отдела пищевода. Все ВТС операции по поводу ДПОП выполняли под общей анестезией с раздельной интубацией легких, так как коллабированное легкое обеспечивало необходимый оперативный простор для манипуляций на пищеводе.

Доступом выбора при энуклеации лейомиомы пищевода являлся правосторонний ВТС доступ. Это связано прежде всего с топографоанатомическим расположением пищевода при условии расположения опухоли по правой его стенке. При расположении опухоли по левой стенке выполнялась торакотомия. Для лучшей визуализации операционного поля использовали торакоскоп с 30-градусной оптикой и установку трансиллюминационного зонда диаметром № 32—33 в просвет пищевода (рис. 1).

В хирургическом лечении ДПОП использовали левое боковое или полубоковое положение пациента на операционном столе (рис. 2, 3). После установки торакопортов анестезиолог отключал правое легкое из вентиляции, что приводило к его коллапсу. После создания адекватного операционного простора проводили ревизию плевральной полости (рис. 4). Далее медиастинальную плевру рассекали над пищеводом в зоне предполагаемого расположения опухоли, визуализировали мышечную стенку пищевода (рис. 5, 6). Если ДПОП, в связи с его малыми размерами, выявить не удавалось, то проводили интраоперационную ФЭГС. Затем рассекали мышечную стенку пищевода до подслизистого слоя, визуализировали опухоль и определяли ее расположение относительно стенки пищевода (рис. 7, 8). Опухоль тупо отделяли от слизистой оболочки пищевода для предотвращения ее перфорации (рис. 9). После удаления препарата (рис. 10) проверяли целость слизистой пищевода с помощью либо интраоперационной ФЭГС, либо трансиллюминационного зонда (рис. 11). После того как хирург убедился, что стенка пищевода не имеет сквозных дефектов, производили ушивание мышечного слоя пищевода непрерывным швом (рис. 12). Плевральную полость дренировали одним активным дренажом.

Летальных исходов, конверсий к торакотомии не было. Средняя продолжительность операции составила 95,0±7,5 мин. Среднее количество койко-дней, проведенных в отделении реанимации, — 0,6±0,2. Средняя продолжительность дренирования плевральной полости — 3,1±0,7 дня, среднее количество отделяемого экссудата из плевральной полости составило 165,4±55,8 мл. Введение наркотических анальгетиков требовалось в 1-е сутки и составило в среднем 1,2 мл. В раннем послеоперационном периоде у 1 (6,6%) пациента развился хилоторакс, что потребовало реторакоскопии и лигирования поврежденного в ходе операции лимфатического протока. Среднее количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, в среднем составило 7 сут.

1. ВТС доступ — эффективная альтернатива торакотомии в хирургическом лечении ДПОП, исключая образования, локализующиеся по левой стенке пищевода.

2. ВТС доступ при ДПОП позволил снизить травматичность операции, длительность нахождения в отделении реанимации и стационаре, продолжительность дренирования плевральной полости, объем наркотических анальгетиков.

Авторы статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов.