Отдавая должное всеобъемлющему анализу проблемы «трудных канюляций», приведенному в статье С.А. Габриэля и соавт. [1], существуют моменты, требующие более пристального внимания вследствие своей актуальности рассмотрения.

С точки зрения автора сложными^​1​᠎ канюляциями большого дуоденального сосочка (БДС) являются те, для достижения которых необходимы многократные попытки со сменой нитиноловых проводников или проведение предрассечения (в англоязычной литературе обозначается как «precut»). Хронологический критерий сложности канюляции — «…5 мин, …15 мин, 20 мин»[ 1], как и количество пробных канюляций — в данном аспекте едва ли являются приемлемыми в следствие его субъективности. Значительная часть истории эндобилиарной хирургии сосредоточена вокруг проблемы селективного ретроградного введения (канюляции) инструментария в общий желчный проток, поэтому комплекс способов его достижения в технически сложных случаях проще рассмотреть в историческом аспекте. Практически одновременно были предложены 2 способа достижения селективной канюляции:

1) использование различных проксимальных кончиков папиллотомов типа Демлинга;

2) применение предрассечения фатерова сосочка торцевым папиллотомом.

Все разнообразие по диаметру и гибкости вплоть до так называемой «повышенной маневренности» проксимальных кончиков дугообразных папиллотомов существенно не повысило уровень успешных канюляций (зато сделало возможным ретродуоденальную перфорацию (РДП) через карманы БДС [2]), и это направление постепенно трансформировалось в модифицирование одноканальных дугообразных папиллотомов в двухканальные с возможностью выдвижения через второй канал нитиноловых проводников, безусловно, обладающих более высокой проникающей способностью, позволяющей повысить уровень успешных канюляций до 81,7% [3] и существенно снижающей вероятность РДП по вышеупомянутому механизму. Второе направление позволило достигнуть более впечатляющих результатов, достигающих у ряда авторов [4, 5] 94—100% успешных канюляций при аналогичном уровне постпапиллотомических осложнений, однако требующих более высокого оперативного мастерства (в англоязычной литературе обозначается как «manipulative coordination») и тренированного зрения («trained еуе»), способного различать минимальные изменения в цветности и рельефе препарированного БДС для идентификации устья общего желчного протока, а также огромного терпения, позволяющего переждать перистальтические волны и останавливать технические кровотечения^​2​᠎ с последующим отмыванием геморрагических сгустков. На окончательном этапе данные технологии объединились: сейчас для идентификации устья холедоха после проведения предрассечения используются двухпросветные катетеры с нитиноловыми проводниками. Означает ли это, что проблема селективных канюляций решена? К сожалению, нет. Как минимум еще 2 проблемы до сих пор держат эндоскопистов в напряжении. Прежде всего, это БДС незначительных размеров [6] и его (БДС) дряблые ткани, пропускающие через себя в забрюшинное пространство даже нитиноловые проводники словно «нож через масло», причем, как правило, перфоративный канал идет в проекции холедоха и до введения рентгенконтраста (рис. 1) не возникает подозрения в РДП. В настоящее время предложены способы лечения этого осложнения, правильнее сказать, способы профилактики забрюшинной флегмоны введением клея [7], саморасширяющимся стентом [8] и клипированием [9], однако не всякую перфорацию можно заклипировать.

Хотя в работе С.А. Габриэля и соавт. [1] посвящено достаточно места многоэтапным ЭПСТ, необходимо дополнить, что эта тактика является существенным способом оптимизации поиска устья общего желчного протока: как правило, через 2—3 сут после проведения прерассечения препарированные ткани организовываются и устье холедоха визуализируется значительно лучше. Также многоэтапные ЭПСТ являются эффективным способом профилактики (в сочетании с межэтапным эндобилиарным стентированием) постпапиллотомических кровотечений у пациентов с высокой механической желтухой и склонностью к гипокоагуляции[10].

Не освещенным также осталось предрас-сечение поперек оси БДС (рис. 2), которое при крупном БДС, приведенном на рис. 3 в статье С.А. Габриэля и соавт. [1] является оптимальным ввиду быстрого «выхода» на холедох (как правило, определяющегося по интенсивному поступлению желчи в ДПК) при минимальном рассечении БДС (не более 4 мм) и соответственно гемостатичности, что позволяет использовать данный способ как начальный этап «супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомии» [1] или в качестве доступа к общему желчному протоку для стентирования при его супратерминальных блоках (рис. 2). Также преимуществом данного предрассечения является его максимальная удаленность от главного панкреатического протока.

Таким образом, несмотря на достаточный прогресс в проблеме селективных канюляций, существует еще достаточно пространства для творчества.

Цель работы — дать сравнительную характеристику способов достижения селективной канюляции и профилактики связанных с ней осложнений.

Под наблюдением находились 119 пациентов, которым проводилось предрассечение БДС.

Критериями включения в исследование служили:

1) БДС значительных размеров (выступающих в просвет ДПК более чем на 4 мм);

2) сложная визуализация устья общего желчного протока;

3) ретродуоденальная перфорация при пробной канюляции^​3​᠎.

Критериями исключения из второй группы являлась элементарная (т.е. проведенная с первых трех попыток при условии использования доступа «short-routе» [2]) селективная канюляция устья холедоха после проведения предрассечения БДС, из третьей — нераспознанная при эндобилиарном вмешательстве ретродуоденальная перфорация.

В соответствии с этими критериями были сформированы 3 когорты, каждая из которых включала по 2 группы: в когорте пациентов с БДС значительных размеров выделялась группа с проведением предрассечения поперек оси БДС с последующей супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомией (28 пациентов) и группа с выполненной супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомией (23 пациента) по традиционной технологии (в данной когорте группы сравнивались по частоте постпапиллотомических кровотечений, возникающих при проведении предрассечения, а также по средней протяженности самого предрассечения); в когорте пациентов со сложной визуализацией устья общего желчного протока (62 пациента) первоначально выделялись 2 группы, сравниваемые по эффективности использования нитиноловых проводников (32 пациентов) и дугообразного папиллотома с полукруглым проксимальным концом (30 пациента), причем, если у пациента применение одного из этих способов не позволяло достичь успеха использовался другой из сравниваемых способов (поэтому сумма наблюдений во всех группах этой когорты больше числа пациентов когорты), что добавляло еще 2 группы наблюдений; в группах пациентов третьей когорты сравнивалась способы профилактики флегмоны забрюшинной клетчатки после РДП — введение клеевых составов в забрюшинную клетчатку с (3 пациента) и без (3 пациента) активной аспирации дуоденального содержимого^​4​᠎. Для пломбировки ретродуоденальной перфорации использовался клей Сульфакрилат, обладающий бактерицидным действием, создающим дополнительный барьер. Исследуемым на предмет эффективности фактором являлась постоянная аспирация дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд. С целью преждевременного затвердевания клея в катетере последний был модифицирован: его проксимальная часть (8—10 см) ампуловидно увеличена в диаметре до 2,5—3 мм и для заполнения клеем отсоединялась от основной части, что позволяло быстро ввести в нее через шприц с широкой иглой клеевую субстанцию, подсоединить ее к основной части и после проведения через ретродуоденальную перфорацию опорожнить в забрюшинную клетчатку. Все пациенты с РДП получали сопоставимую по эффективности антибактериальную терапию. Аспирацию дуоденального содержимого проводили в течение 2 сут.

Эндобилиарные вмешательства проводилась дуоденоскопами фирм «Olуmpus» и «Pentax», использовались папиллотомы, катетеры, нитиноловые проводники, стенты и стентопроводящие конструкции фирм «Olympus», «MTW», «Endoflex», «Boston Scientific», диатермокоагулятор ERBE VIO 300D. Протяженность предрассечения определялась по меткам на торцевом папиллотоме.

Статистический анализ проводился с использованием непараметрических критериев, различие стандартизованных процентных показателей определялись по критерию углового преобразования Фишера.

При сравнении предрассечения поперек оси БДС с традиционным у пациентов с крупным БДС определяется достоверное снижение частоты постпапиллотомических кровотечений на 10,3% (табл. 1) и среднее снижение протяженности предрассечения на 1,5 мм.

В 77,7% после проведения предрассечения при пробных канюляциях достичь успеха позволяет дугообразный папиллотом с полукруглым наконечником, обладающим способностью самонаправляться в устье холедоха при создании давления в непосредственной близости от него (рис. 3), причем в 5,6% наблюдений его проникающая способность превалирует над аналогичным показателем нитиноловых проводников (табл. 2). Проникающая способность нитиноловых проводников оказывается выше в 6,7% наблюдений (84,4%—77,7%=6,7%). Таким образом, данные способы в 12,5% (4 пациента из 5, которым не удалось осуществить канюляцию катетером с нитиноловым проводником, удалось ее осуществить дугообразным папиллотомом с полукруглым проксимальным концом, что по отношению к 32 пациентам, у которых селективная канюляция начиналась с использования катетера с нитиноловым проводником, составляет 12,5%) не являются взаимозаменяемыми.

При исследовании эффективности активной аспирации дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд определяется (табл. 3) тенденция к снижению частоты развития флегмон забрюшинного пространства.

Предрассечение БДС поперек его длинника у пациентов с крупным БДС, а также использование полукруглого проксимального конца папиллотома при технических сложностях с проведением нитиноловых проводников являются эффективными способами достижения селективной канюляции. В настоящее время нет эффективных способов избежать ретродуоденальных перфораций при пробных канюляциях, однако снизить вероятность развития флегмоны забрюшинного пространства при их возникновении позволяет пломбировка перфорации клеевой субстанцией с бактерицидным действием и активной аспирацией дуоденального содержимого через зонд.