Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Юрченко В.В.

Балтийский федеральный университет им. И. Канта. Калининград, Россия

К вопросу о «трудных канюляциях» фатерова сосочка (дополнения к статье «Оценка эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки» авторы: С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, В.В. 

Авторы:

Юрченко В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2016;22(3): 17‑21

Просмотров: 521

Загрузок: 8

Как цитировать:

Юрченко В.В. К вопросу о «трудных канюляциях» фатерова сосочка (дополнения к статье «Оценка эффективности эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у пациентов с трудной канюляцией большого сосочка двенадцатиперстной кишки» авторы: С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, В.В. . Эндоскопическая хирургия. 2016;22(3):17‑21.
Yurchenko VV. On the issue of the «difficult cannulation» of the ampulla of Vater (Evaluation of efficacy of endoscopic transpapillary interventions in patients with difficult cannulation of the ampulla of Vater. Gabriel S.A., Dynko V.Yu., Golfand V.V., Zobenko V.Ya.). Endoscopic Surgery. 2016;22(3):17‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201622317-21

?>

Отдавая должное всеобъемлющему анализу проблемы «трудных канюляций», приведенному в статье С.А. Габриэля и соавт. [1], существуют моменты, требующие более пристального внимания вследствие своей актуальности рассмотрения.

С точки зрения автора сложными​1​᠎ канюляциями большого дуоденального сосочка (БДС) являются те, для достижения которых необходимы многократные попытки со сменой нитиноловых проводников или проведение предрассечения (в англоязычной литературе обозначается как «precut»). Хронологический критерий сложности канюляции — «…5 мин, …15 мин, 20 мин»[ 1], как и количество пробных канюляций — в данном аспекте едва ли являются приемлемыми в следствие его субъективности. Значительная часть истории эндобилиарной хирургии сосредоточена вокруг проблемы селективного ретроградного введения (канюляции) инструментария в общий желчный проток, поэтому комплекс способов его достижения в технически сложных случаях проще рассмотреть в историческом аспекте. Практически одновременно были предложены 2 способа достижения селективной канюляции:

1) использование различных проксимальных кончиков папиллотомов типа Демлинга;

2) применение предрассечения фатерова сосочка торцевым папиллотомом.

Все разнообразие по диаметру и гибкости вплоть до так называемой «повышенной маневренности» проксимальных кончиков дугообразных папиллотомов существенно не повысило уровень успешных канюляций (зато сделало возможным ретродуоденальную перфорацию (РДП) через карманы БДС [2]), и это направление постепенно трансформировалось в модифицирование одноканальных дугообразных папиллотомов в двухканальные с возможностью выдвижения через второй канал нитиноловых проводников, безусловно, обладающих более высокой проникающей способностью, позволяющей повысить уровень успешных канюляций до 81,7% [3] и существенно снижающей вероятность РДП по вышеупомянутому механизму. Второе направление позволило достигнуть более впечатляющих результатов, достигающих у ряда авторов [4, 5] 94—100% успешных канюляций при аналогичном уровне постпапиллотомических осложнений, однако требующих более высокого оперативного мастерства (в англоязычной литературе обозначается как «manipulative coordination») и тренированного зрения («trained еуе»), способного различать минимальные изменения в цветности и рельефе препарированного БДС для идентификации устья общего желчного протока, а также огромного терпения, позволяющего переждать перистальтические волны и останавливать технические кровотечения​2​᠎ с последующим отмыванием геморрагических сгустков. На окончательном этапе данные технологии объединились: сейчас для идентификации устья холедоха после проведения предрассечения используются двухпросветные катетеры с нитиноловыми проводниками. Означает ли это, что проблема селективных канюляций решена? К сожалению, нет. Как минимум еще 2 проблемы до сих пор держат эндоскопистов в напряжении. Прежде всего, это БДС незначительных размеров [6] и его (БДС) дряблые ткани, пропускающие через себя в забрюшинное пространство даже нитиноловые проводники словно «нож через масло», причем, как правило, перфоративный канал идет в проекции холедоха и до введения рентгенконтраста (рис. 1) не возникает подозрения в РДП. В настоящее время предложены способы лечения этого осложнения, правильнее сказать, способы профилактики забрюшинной флегмоны введением клея [7], саморасширяющимся стентом [8] и клипированием [9], однако не всякую перфорацию можно заклипировать.

Рис. 1. На рентгенограмме слева определяется проведение нитинолового проводника в проекции общего желчного протока, однако при введении контраста (рентгенограмма справа) выявляется ретродуоденальная перфорация.

Хотя в работе С.А. Габриэля и соавт. [1] посвящено достаточно места многоэтапным ЭПСТ, необходимо дополнить, что эта тактика является существенным способом оптимизации поиска устья общего желчного протока: как правило, через 2—3 сут после проведения прерассечения препарированные ткани организовываются и устье холедоха визуализируется значительно лучше. Также многоэтапные ЭПСТ являются эффективным способом профилактики (в сочетании с межэтапным эндобилиарным стентированием) постпапиллотомических кровотечений у пациентов с высокой механической желтухой и склонностью к гипокоагуляции[10].

Не освещенным также осталось предрас-сечение поперек оси БДС (рис. 2), которое при крупном БДС, приведенном на рис. 3 в статье С.А. Габриэля и соавт. [1] является оптимальным ввиду быстрого «выхода» на холедох (как правило, определяющегося по интенсивному поступлению желчи в ДПК) при минимальном рассечении БДС (не более 4 мм) и соответственно гемостатичности, что позволяет использовать данный способ как начальный этап «супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомии» [1] или в качестве доступа к общему желчному протоку для стентирования при его супратерминальных блоках (рис. 2). Также преимуществом данного предрассечения является его максимальная удаленность от главного панкреатического протока.

Рис. 2. На эндофото слева определяется проведенное предрассечение поперек БДС, причем, несмотря на его незначительность (3 мм), определяется обильное поступление желчи. На эндофото справа определяется проведенный стент без дополнительного рассечения БДС.

Рис. 3. Схема технически сложной канюляции при использовании дугообразного папиллотома с полукруглым проксимальным концом. Определяется его «соскальзывание» в просвет общего желчного протока во время пробной канюляции при локализации в области его устья.

Таким образом, несмотря на достаточный прогресс в проблеме селективных канюляций, существует еще достаточно пространства для творчества.

Цель работы — дать сравнительную характеристику способов достижения селективной канюляции и профилактики связанных с ней осложнений.

Материал и методы

Под наблюдением находились 119 пациентов, которым проводилось предрассечение БДС.

Критериями включения в исследование служили:

1) БДС значительных размеров (выступающих в просвет ДПК более чем на 4 мм);

2) сложная визуализация устья общего желчного протока;

3) ретродуоденальная перфорация при пробной канюляции​3​᠎.

Критериями исключения из второй группы являлась элементарная (т.е. проведенная с первых трех попыток при условии использования доступа «short-routе» [2]) селективная канюляция устья холедоха после проведения предрассечения БДС, из третьей — нераспознанная при эндобилиарном вмешательстве ретродуоденальная перфорация.

В соответствии с этими критериями были сформированы 3 когорты, каждая из которых включала по 2 группы: в когорте пациентов с БДС значительных размеров выделялась группа с проведением предрассечения поперек оси БДС с последующей супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомией (28 пациентов) и группа с выполненной супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомией (23 пациента) по традиционной технологии (в данной когорте группы сравнивались по частоте постпапиллотомических кровотечений, возникающих при проведении предрассечения, а также по средней протяженности самого предрассечения); в когорте пациентов со сложной визуализацией устья общего желчного протока (62 пациента) первоначально выделялись 2 группы, сравниваемые по эффективности использования нитиноловых проводников (32 пациентов) и дугообразного папиллотома с полукруглым проксимальным концом (30 пациента), причем, если у пациента применение одного из этих способов не позволяло достичь успеха использовался другой из сравниваемых способов (поэтому сумма наблюдений во всех группах этой когорты больше числа пациентов когорты), что добавляло еще 2 группы наблюдений; в группах пациентов третьей когорты сравнивалась способы профилактики флегмоны забрюшинной клетчатки после РДП — введение клеевых составов в забрюшинную клетчатку с (3 пациента) и без (3 пациента) активной аспирации дуоденального содержимого​4​᠎. Для пломбировки ретродуоденальной перфорации использовался клей Сульфакрилат, обладающий бактерицидным действием, создающим дополнительный барьер. Исследуемым на предмет эффективности фактором являлась постоянная аспирация дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд. С целью преждевременного затвердевания клея в катетере последний был модифицирован: его проксимальная часть (8—10 см) ампуловидно увеличена в диаметре до 2,5—3 мм и для заполнения клеем отсоединялась от основной части, что позволяло быстро ввести в нее через шприц с широкой иглой клеевую субстанцию, подсоединить ее к основной части и после проведения через ретродуоденальную перфорацию опорожнить в забрюшинную клетчатку. Все пациенты с РДП получали сопоставимую по эффективности антибактериальную терапию. Аспирацию дуоденального содержимого проводили в течение 2 сут.

Эндобилиарные вмешательства проводилась дуоденоскопами фирм «Olуmpus» и «Pentax», использовались папиллотомы, катетеры, нитиноловые проводники, стенты и стентопроводящие конструкции фирм «Olympus», «MTW», «Endoflex», «Boston Scientific», диатермокоагулятор ERBE VIO 300D. Протяженность предрассечения определялась по меткам на торцевом папиллотоме.

Статистический анализ проводился с использованием непараметрических критериев, различие стандартизованных процентных показателей определялись по критерию углового преобразования Фишера.

Результаты

При сравнении предрассечения поперек оси БДС с традиционным у пациентов с крупным БДС определяется достоверное снижение частоты постпапиллотомических кровотечений на 10,3% (табл. 1) и среднее снижение протяженности предрассечения на 1,5 мм.

Таблица 1. Сравнительная характеристика способов доступа к устью общего желчного протока при выполнении супрапапиллярной эндоскопической папиллосфинктертомии Примечание. * — учитывались кровотечения, возникшие во время рассечения БДС торцевым папиллотомом. Точный критерий Фишера p=0,24.

В 77,7% после проведения предрассечения при пробных канюляциях достичь успеха позволяет дугообразный папиллотом с полукруглым наконечником, обладающим способностью самонаправляться в устье холедоха при создании давления в непосредственной близости от него (рис. 3), причем в 5,6% наблюдений его проникающая способность превалирует над аналогичным показателем нитиноловых проводников (табл. 2). Проникающая способность нитиноловых проводников оказывается выше в 6,7% наблюдений (84,4%—77,7%=6,7%). Таким образом, данные способы в 12,5% (4 пациента из 5, которым не удалось осуществить канюляцию катетером с нитиноловым проводником, удалось ее осуществить дугообразным папиллотомом с полукруглым проксимальным концом, что по отношению к 32 пациентам, у которых селективная канюляция начиналась с использования катетера с нитиноловым проводником, составляет 12,5%) не являются взаимозаменяемыми.

Таблица 2. Сравнительная характеристика способов доступа к устью общего желчного протока после традиционного предрассечения у пациентов с его сложной визуализацией Примечание. * — количество наблюдений. Точный критерий Фишера p1—2=0,327; p1—3=0,681; p1—4=0,555; p2—3=0,610; p2—4=0,368; p3—4=0,636.

При исследовании эффективности активной аспирации дуоденального содержимого через назодуоденальный зонд определяется (табл. 3) тенденция к снижению частоты развития флегмон забрюшинного пространства.

Таблица 3. Сравнительная характеристика способов профилактики развития флегмоны забрюшинного пространства при ретродуоденальной перфорации у пациентов с проведением предрассечения БДС Примечание. Точный критерий Фишера p=0,2.

Вывод

Предрассечение БДС поперек его длинника у пациентов с крупным БДС, а также использование полукруглого проксимального конца папиллотома при технических сложностях с проведением нитиноловых проводников являются эффективными способами достижения селективной канюляции. В настоящее время нет эффективных способов избежать ретродуоденальных перфораций при пробных канюляциях, однако снизить вероятность развития флегмоны забрюшинного пространства при их возникновении позволяет пломбировка перфорации клеевой субстанцией с бактерицидным действием и активной аспирацией дуоденального содержимого через зонд.

1Автор данной статьи термину «трудная канюляция» предпочитает термин «сложная канюляция».

2Имеются ввиду незначительные, с тенденцией к самостоятельному гемостазу кровотечения с препарируемого БДС.

3Данная перфорация существенно меньше по размеру и глубине коагуляционного некроза, чем перфорация при предрассечении.

4Эффективность клипирования не изучалась, т.к. автору ни разу не удалось технически (из-за недостаточной гибкости клипатора) надежно выполнить данное вмешательство.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail