Аппендицит культи отростка, осложненный анаэробным перитонитом и забрюшинной флегмоной

Аппендэктомия является одной из наиболее распространенных хирургических операций в мире. Среди послеоперационных осложнений выделяют ранние (раневая инфекция, внутрибрюшные абсцессы, послеоперационный парез кишечника) и поздние (кишечный свищ, спаечная болезнь брюшной полости). Отдельно рассматривается аппендицит культи (АК) (stump appendicitis), который относится к редким осложнениям аппендэктомии. Под ним понимают продолженное или рецидивирующее воспаление в оставленной части аппендикса. Со времени первого описания T. Rose [1] в 1945 г. к настоящему времени в литературе описан всего 61 случай этого осложнения. Ряд авторов полагают, что истинная распространенность этого осложнения выше и значительная часть АК остается недиагностированной [2, 3]. При возникновении клинической картины острого аппендицита у пациентов с аппендэктомией в анамнезе наиболее часто предполагают правосторонний дивертикулит и воспаление придатков матки. При этом назначают антибиотики, купирующие воспалительные явления в культе в большинстве случаев [3, 4].

АК может возникать в различные сроки после первичной операции: от нескольких дней, по данным F. Chikamori [2], до 40 и более лет, по данным A. Mangi [5]. В качестве фактора риска осложнения считается оставление культи длиной более 5 мм: по данным A. Mangi и D. Berger, длина культи на повторных операциях по поводу АК составляла от 5 до 65 мм [5]. Основным методом неинвазивной диагностики является компьютерная томография, позволяющая установить воспалительные изменения в культе аппендикса и окружающих тканях [3, 4, 6].

В клинике общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 4 Москвы за 5 лет, с 2011 по 2015 г., выполнено 1967 аппендэктомий, среди них лапароскопически — 1941 (98,7%), количество конверсий составило 2,6%.

Здесь мы приводим клинический разбор единственного случая некроза культи аппендикса с развитием анаэробного перитонита на 2-е сутки после выполнения лапароскопической аппендэктомии, что составило в общем числе выполненных нами аппендэктомий 0,05%.

Пациент, 25 лет, не имевший операций на органах брюшной полости, поступил в клинику с клинической картиной острого аппендицита спустя 8 ч от начала заболевания. На УЗИ имелись признаки острого аппендицита, эмпиемы червеобразного отростка. Пациент был оперирован в экстренном порядке. Проведена антибиотикопрофилактика (ципрофлоксацин 200 мг и метрогил 500 мг однократно внутривенно до операции). На лапароскопии выявлено незначительное количество прозрачного серозного выпота в брюшной полости (30 мл), диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Проведена стандартная лапароскопическая аппендэктомия лигатурным методом с обработкой культи червеобразного отростка коагуляцией и антисептиками. При извлечении из брюшной полости отростка длиной 15 см и толщиной 1 см вскрылся его просвет, брюшная полость в зоне контаминации была санирована раствором антисептика. Дренирования брюшной полости не проводилось. Посев с отростка выявил рост E. сoli, чувствительной к амикацину, цефтазидиму, ципрофлоксацину и имипенему. Ранний послеоперационный период протекал гладко.

Спустя 29 ч после операции у пациента возникли резкие боли по всему животу, перитонеальные симптомы, отмечена интоксикация. Лейкоцитоз увеличился с 9,7 до 16,0 тыс в мм³. На УЗИ выявлены жидкостные прослойки между петлями кишок в правой подвздошной области и жидкостное скопление в малом тазу размерами 9×8×7 см. В биохимическом анализе крови отмечено повышение креатинфосфокиназы до 957 ЕД/л. Учитывая клиническую картину разлитого перитонита, пациенту выполнена релапароскопия, на которой выявлен разлитой фибринозно-гнойный перитонит с бурым выпотом и гноем в брюшной полости объемом до 300 мл, некроз культи аппендикса, длина которой составляла 1 см, забрюшинная гнилостная флегмона, абсцесс малого таза объемом 400 мл (рис. 1 и 2).

Выполнена лапаротомия. На лапаротомии подтвержден некроз культи червеобразного отростка, признаков несостоятельности культи не было выявлено. Обнаружена гнилостная забрюшинная флегмона с гнойными затеками вдоль m. iliopsoas и m. iliacus в малый таз и вдоль m. quadratuslumborum до подпеченочного пространства и признаками некротизирующего фасциита. При вскрытии затеков отмечено поступление пузырьков газа и экссудата бурого цвета. Обнаружены некрозы ретроколической жировой клетчатки. Некроз стенки кишки отсутствовал. Выполнены резекция культи аппендикса, погружение культи кисетным и Z-образным швом, некрэктомия, дренирование забрюшинного пространства и брюшной полости (5 дренажей). Пациенту интраоперационно назначены антибиотики группы карбапенемов. На следующие сутки проведено санирующее вмешательство, отмечено стихание признаков перитонита, брюшная полость санирована, ушита послойно, дренажи заменены. При гистологическом исследовании культи выявлен некроз ее мышечной стенки и обнаружены колонии микроорганизмов в просвете культи. В послеоперационном периоде в течение 7 сут сохранялись лихорадка до 37,6—38 °С и гнойное отделяемое с хлопьями фибрина по дренажам из малого таза и забрюшинного пространства, в то же время на УЗИ признаки жидкостных скоплений не выявлены. В течение 5 сут пациент находился в отделении реанимации и интенсивной терапии в связи с симптомами системной воспалительной реакции. Послеоперационный период осложнился развитием двухсторонней нижнедолевой пневмонии, двухстороннего гидроторакса. В течение 3 сут после операции сохранялся парез, разрешившийся на фоне медикаментозной стимуляции. На исследовании методом компьютерной томографии на 10-е сутки после операции выявлялись признаки: миозита правой подвздошной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы; инфильтрации параколической клетчатки в проекции слепой кишки и восходящей ободочной кишки с пузырьками газа в ней (рис. 3); двустороннего малого гидроторакса; жидкости в брюшной полости в незначительном количестве.

Пациенту проводилась детоксикационная и антибактериальная терапия, дренажи были последовательно удалены (последний — из правого забрюшинного пространства — на 11-е сутки от последней операции). На 22-е сутки от первой операции пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный период протекал, кроме того, ввиду исходной гипопротеинемии.

В приведенном клиническом примере имел место некроз культи аппендикса с некротизирующим фасциитом, забрюшинной флегмоной, абсцессом малого таза и распространенным анаэробным перитонитом в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии при отсутствии признаков несостоятельности культи. Возможным предрасполагающим фактором для роста анаэробных микроорганизмов считается анаэробная среда углекислого газа во время выполнения лапароскопической аппендэктомии. Пусковым механизмом в описываемом клиническом случае послужил разрыв аппендикса с контаминацией брюшной полости при его извлечении во время первичной операции.

АК рассматривается большинством авторов как рецидив аппендицита в культе отростка в различные сроки после операции. В указанном клиническом примере имела место реинфекция оставленной культи червеобразного отростка длиной 10 мм анаэробными микроорганизмами из просвета аппендикса с развитием классической картины анаэробного воспаления. Профилактикой А.К. является оставление культи червеобразного отростка длиной не более 3 мм, для чего необходима четкая визуализация основания отростка или погружение культи, а также тщательная санация брюшной полости антисептиками с анаэробной активностью при ее контаминации [3, 6]. Тактика при неосложненном аппендиците культи требует дальнейшего обсуждения.

Таким образом, необходимо помнить о развитии тяжелых осложнений после лапароскопической аппендэктомии. В нашей практике мы имеем единственный случай аппендицита культи отростка (0,05%) с развитием анаэробного перитонита и забрюшинной флегмоны.