Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фейдоров И.Ю.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ГКБ №70 ДЗМ

Хатьков И.Е.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Домрачев С.А.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ГКБ №70 ДЗМ

Абдулатипова З.М.

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр», Москва

Упреждающая местная анестезия ропивакаином в профилактике боли после лапароскопической холецистэктомии

Авторы:

Фейдоров И.Ю., Хатьков И.Е., Домрачев С.А., Абдулатипова З.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(5): 36‑40

Просмотров: 529

Загрузок: 13

Как цитировать:

Фейдоров И.Ю., Хатьков И.Е., Домрачев С.А., Абдулатипова З.М. Упреждающая местная анестезия ропивакаином в профилактике боли после лапароскопической холецистэктомии. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(5):36‑40.
Feĭdorov IIu, Khat’kov IE, Domrachev SA, Abdulatipova ZM. Preemtive local anesthesia with Ropivacaine in the prevention of pain after laparoscopic cholecystectomy. Endoscopic Surgery. 2015;21(5):36‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521536-40

?>

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является методом выбора в лечении хронического калькулезного холецистита [1, 2]. Общеизвестно, что лапароскопические операции имеют ряд несомненных преимуществ перед традиционными  — малая травматичность, более низкий уровень послеоперационной боли, отличный косметический эффект, ускорение физической и социальной реабилитации пациентов [3—5]. Тем не менее отмечено, что именно послеоперационная боль является основной причиной продления сроков госпитализации у пациентов после ЛХЭ [6].

В последнее время было предложено множество методов минимизации операционной травмы и, как следствие, послеоперационной боли. В связи с этим необходимо отметить появление хирургии единого доступа, мини-лапароскопии, хирургии естественных отверстий (NOTES), однако эти методы являются не только более совершенными технически, но также дорогостоящими и требуют специальной подготовки хирурга [7—13]. Отдельного внимания заслуживает сформировавшаяся в последние годы концепция упреждающей аналгезии. Целью данной методики является профилактическое введение препаратов до формирования патологического очага боли в головном мозге. У данной концепции есть немало как сторонников, так и противников [14—17]. По данным ряда рандомизированных контролируемых исследований, а также всемирной группы исследователей из проекта PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Analgesia), применение упреждающей аналгезии является безопасным и эффективным методом для отдельных оперативных вмешательств [18].

Для эффективной борьбы с болевым синдромом после лапароскопических операций необходимо учитывать не только фактор хирургической травмы, но и создание карбоксиперитонеума, которое само по себе может вызывать боли в плечелопаточной области [19—21]. Использование местной анестезии для инфильтрации мест троакарных доступов и интраперитонеально дает ряд преимуществ в профилактике послеоперационной боли, так как позволяет на пресинаптическом уровне упреждать возникновение болевого синдрома.

В данном сравнительном проспективном исследовании оценивалась эффективность упреждающей местной анестезии 1% раствором ропивакаина при введении до операции в точки троакарных доступов и по окончании в виде спрея интраперитонеально.

Материал и методы

Данное исследование было одобрено междисциплинарным этическим комитетом ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Пациентам выполнялась лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием. Использовались следующие критерии невключения в исследование: операционно-анестезиологический риск IV степени и выше по ASA; возраст менее 20 лет и более 80 лет; вес менее 45 кг или более 110 кг; индекс массы тела более 30 кг/м2; беременность любого срока, признаки острого калькулезного холецистита. Также противопоказанием к участию в данном исследовании считались хронические болевые синдромы, не связанные с желчекаменной болезнью, атриовентрикулярная блокада I или II степени, непереносимость ропивакаина или местных анестетиков амидного типа, сахарный диабет 1-го типа, иммуносупрессивные состояния, алкоголизм, наркомании, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов. В предварительной беседе с кандидатами оценивалась возможность их работы с визуально-аналоговыми или вербальными шкалами. Из исследования исключались: пациенты, отказавшиеся от участия на любом из этапов; пациенты с любыми интраоперационными осложнениями, потребовавшими дополнительных операционных приемов или конверсии доступа; пациенты, которым были выполнены симультанные операции; пациенты, у которых длительность операции превысила 90 мин (ввиду повышенного расхода наркотических препаратов и возможного их влияния на течение раннего послеоперационного периода), а также пациенты, которые не могли адекватно оценить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Все операции были выполнены шестью хирургами, адекватно владеющими методом лапароскопии. Пациенты во время операции находились в положении Тренделенбурга (30°) с наклоном операционного стола влево. Для доступа в брюшную полость использовали иглу Вереша с водной пробой. Перед кожными разрезами в места троакарных доступов вводили местный анестетик амидного типа (ропивакаин 1%). Лапароскопическую холецистэктомию выполняли с помощью эндоскопических инструментов стандартного диаметра 5 и 10 мм, лапароскопа 10 мм по принятой методике из четырех доступов 2×10 мм и 2×5 мм, видеоэндоскопического оборудования фирм «Акси» (Санкт-Петербург, Россия) и «Karl Storz» (Германия) по принятой стандартной методике. При наличии показаний выполнялось дренирование подпеченочного пространства. Интраоперационную местную анестезию (ИМА) проводили по следующей методике: перед кожными разрезами в точки троакарных доступов с обязательной аспирационной пробой вводили местный анестетик амидного типа ропивакаин 10 мг/мл (1%) (Наропин, АстраЗенека Ю.К. Лимитед, Великобритания) в количестве 20 мл по 6 и 4 мл на порты 10 и 5 мм соответственно, инфильтрируя кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, апоневроз, предбрюшинный жир. По окончании операции в брюшную полость в область правого купола диафрагмы при помощи лапароскопического аспиратора-ирригатора 5 мм распыляли 10 мл 1% раствора ропивакаина.

Оценку выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводили при помощи визуальной аналогово-рейтинговой шкалы (ВАШ), через 2, 4, 8, 24, 48, 72 ч. Для послеоперационного обезболивания пользовались стандартной схемой ведения пациентов после ЛХЭ: при выраженности болевого синдрома более 3 баллов по ВАШ применяли кеторол 30 мг внутримышечно. При интенсивных невыносимых болях — промедол 10 мг внутримышечно.

Проводилась оценка возможных побочных эффектов упреждающей местной анестезии: тошнота, рвота, сонливость, затруднение дыхания, кожный зуд, затруднение мочеиспускания.

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами (Е.В. Гублер, 1978), а также с использованием пакета программ SPSS Statistics 17.0, разработанных для персонального компьютера типа IBM Core I5 с Windows seven (64 bit). Использовали следующие статистические показатели: среднее арифметическое; среднее квадратичное отклонение; средняя ошибка среднего арифметического; t-коэффициент Стьюдента; показатель достоверности, определяемый по методу Стьюдента; критерий соответствия эмпирического распределения теоретическому для оценки достоверности между выборочными совокупностями; критерий соответствия Пирсона. При оценке малых выборок чисел (n<19) применяли U-критерий, определяемый по методу Манна—Уитни. Полученные результаты выражали в единицах СИ.

Результаты

В протокол исследования были включены 104 пациента, выразившие письменное согласие на участие в исследовании. Все они были разделены на 2 группы. Первую, основную группу (Г1) составили 48 пациентов, оперированных с применением ИМА 1% раствором ропивакаина. Во вторую, группу сравнения (Г2) вошли 56 пациентов, оперированных без применения ИМА. Ни в одном из случаев не потребовалась конверсия доступа. Распределение в группы проходило методом рандомизации. Основные демографические данные о группах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Общие сведения о группах пациентов

Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде существенно отличалась у пациентов сравниваемых групп. Так, на протяжении всего периода наблюдения у пациентов Г1 средний уровень боли по ВАШ не превышал 3 баллов ни в одной из временных контрольных точек (табл. 2).

Таблица 2. Средний уровень послеоперационной боли в группах по ВАШ

Помимо общего уровня послеоперационной боли оценивали наличие болевого синдрома в плечелопаточной области и условия его возникновения. Все показатели имели высокую степень статистической значимости p<0,001. Было отмечено, что в Г2 частота возникновения боли в области плеча была значительно выше, чем в Г1. Также пациентов Г1 практически не беспокоил болевой синдром в покое (табл. 3).

Таблица 3. Характер послеоперационной боли у пациентов Г1 и Г2

Помимо уровня послеоперационной боли учитывали кратность послеоперационного обезболивания в первые 24 ч после операции.

Исследование показало, что в Г2 чаще всего для адекватного обезболивания в первые сутки было необходимо 3 инъекции кеторола, в Г1 пациентам чаще всего было достаточно одной инъекции того же препарата, либо обезболивание не требовалось вовсе (табл. 4). У 3 пациентов из Г2 болевой синдром был настолько выражен, что потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками, данные этих пациентов в эту выборку не включены.

Таблица 4. Частота послеоперационного обезболивания в Г1 и Г2

В обеих группах с целью оценки качества предложенной методики упреждающей местной анестезии отслеживали возможные побочные эффекты ее применения. Результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5. Побочные эффекты в первые 24 ч

В обеих группах пациентам после ЛХЭ избирательно выполняли дренирование брюшной полости. Анализ средних показателей уровня послеоперационного болевого синдрома в выделенных подгруппах показал, что в первые часы после операции дренаж вызывает выраженный дискомфорт в Г2, где местная анестезия не проводилась. Дренаж удаляли через 24 ч после операции.

Снижение уровня послеоперационной боли и отсутствие осложнений позволили осуществлять более раннюю выписку пациентов. Показатель послеоперационных койко-дней в Г1 был на 1,04 ниже, чем в Г2.

Выводы

Метод интраоперационной местной анестезии 1% раствором ропивакаина является простой, безопасной и общедоступной манипуляцией, позволяющей предупредить развитие интенсивного послеоперационного болевого синдрома после ЛХЭ. Интраоперационная местная анестезия точек троакарных доступов и правого купола диафрагмы позволяет достоверно снизить уровень послеоперационной боли и ускорить реабилитацию пациентов после ЛХЭ. Результаты применения предложенной методики интраоперационной местной анестезии позволяют рекомендовать ее для широкого клинического применения, особенно в стационарах одного дня.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail