Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является методом выбора в лечении хронического калькулезного холецистита [1, 2]. Общеизвестно, что лапароскопические операции имеют ряд несомненных преимуществ перед традиционными  — малая травматичность, более низкий уровень послеоперационной боли, отличный косметический эффект, ускорение физической и социальной реабилитации пациентов [3—5]. Тем не менее отмечено, что именно послеоперационная боль является основной причиной продления сроков госпитализации у пациентов после ЛХЭ [6].

В последнее время было предложено множество методов минимизации операционной травмы и, как следствие, послеоперационной боли. В связи с этим необходимо отметить появление хирургии единого доступа, мини-лапароскопии, хирургии естественных отверстий (NOTES), однако эти методы являются не только более совершенными технически, но также дорогостоящими и требуют специальной подготовки хирурга [7—13]. Отдельного внимания заслуживает сформировавшаяся в последние годы концепция упреждающей аналгезии. Целью данной методики является профилактическое введение препаратов до формирования патологического очага боли в головном мозге. У данной концепции есть немало как сторонников, так и противников [14—17]. По данным ряда рандомизированных контролируемых исследований, а также всемирной группы исследователей из проекта PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Analgesia), применение упреждающей аналгезии является безопасным и эффективным методом для отдельных оперативных вмешательств [18].

Для эффективной борьбы с болевым синдромом после лапароскопических операций необходимо учитывать не только фактор хирургической травмы, но и создание карбоксиперитонеума, которое само по себе может вызывать боли в плечелопаточной области [19—21]. Использование местной анестезии для инфильтрации мест троакарных доступов и интраперитонеально дает ряд преимуществ в профилактике послеоперационной боли, так как позволяет на пресинаптическом уровне упреждать возникновение болевого синдрома.

В данном сравнительном проспективном исследовании оценивалась эффективность упреждающей местной анестезии 1% раствором ропивакаина при введении до операции в точки троакарных доступов и по окончании в виде спрея интраперитонеально.

Данное исследование было одобрено междисциплинарным этическим комитетом ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Пациентам выполнялась лапароскопическая холецистэктомия под общим обезболиванием. Использовались следующие критерии невключения в исследование: операционно-анестезиологический риск IV степени и выше по ASA; возраст менее 20 лет и более 80 лет; вес менее 45 кг или более 110 кг; индекс массы тела более 30 кг/м2; беременность любого срока, признаки острого калькулезного холецистита. Также противопоказанием к участию в данном исследовании считались хронические болевые синдромы, не связанные с желчекаменной болезнью, атриовентрикулярная блокада I или II степени, непереносимость ропивакаина или местных анестетиков амидного типа, сахарный диабет 1-го типа, иммуносупрессивные состояния, алкоголизм, наркомании, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов. В предварительной беседе с кандидатами оценивалась возможность их работы с визуально-аналоговыми или вербальными шкалами. Из исследования исключались: пациенты, отказавшиеся от участия на любом из этапов; пациенты с любыми интраоперационными осложнениями, потребовавшими дополнительных операционных приемов или конверсии доступа; пациенты, которым были выполнены симультанные операции; пациенты, у которых длительность операции превысила 90 мин (ввиду повышенного расхода наркотических препаратов и возможного их влияния на течение раннего послеоперационного периода), а также пациенты, которые не могли адекватно оценить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Все операции были выполнены шестью хирургами, адекватно владеющими методом лапароскопии. Пациенты во время операции находились в положении Тренделенбурга (30°) с наклоном операционного стола влево. Для доступа в брюшную полость использовали иглу Вереша с водной пробой. Перед кожными разрезами в места троакарных доступов вводили местный анестетик амидного типа (ропивакаин 1%). Лапароскопическую холецистэктомию выполняли с помощью эндоскопических инструментов стандартного диаметра 5 и 10 мм, лапароскопа 10 мм по принятой методике из четырех доступов 2×10 мм и 2×5 мм, видеоэндоскопического оборудования фирм «Акси» (Санкт-Петербург, Россия) и «Karl Storz» (Германия) по принятой стандартной методике. При наличии показаний выполнялось дренирование подпеченочного пространства. Интраоперационную местную анестезию (ИМА) проводили по следующей методике: перед кожными разрезами в точки троакарных доступов с обязательной аспирационной пробой вводили местный анестетик амидного типа ропивакаин 10 мг/мл (1%) (Наропин, АстраЗенека Ю.К. Лимитед, Великобритания) в количестве 20 мл по 6 и 4 мл на порты 10 и 5 мм соответственно, инфильтрируя кожу, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, апоневроз, предбрюшинный жир. По окончании операции в брюшную полость в область правого купола диафрагмы при помощи лапароскопического аспиратора-ирригатора 5 мм распыляли 10 мл 1% раствора ропивакаина.

Оценку выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводили при помощи визуальной аналогово-рейтинговой шкалы (ВАШ), через 2, 4, 8, 24, 48, 72 ч. Для послеоперационного обезболивания пользовались стандартной схемой ведения пациентов после ЛХЭ: при выраженности болевого синдрома более 3 баллов по ВАШ применяли кеторол 30 мг внутримышечно. При интенсивных невыносимых болях — промедол 10 мг внутримышечно.

Проводилась оценка возможных побочных эффектов упреждающей местной анестезии: тошнота, рвота, сонливость, затруднение дыхания, кожный зуд, затруднение мочеиспускания.

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами (Е.В. Гублер, 1978), а также с использованием пакета программ SPSS Statistics 17.0, разработанных для персонального компьютера типа IBM Core I5 с Windows seven (64 bit). Использовали следующие статистические показатели: среднее арифметическое; среднее квадратичное отклонение; средняя ошибка среднего арифметического; t-коэффициент Стьюдента; показатель достоверности, определяемый по методу Стьюдента; критерий соответствия эмпирического распределения теоретическому для оценки достоверности между выборочными совокупностями; критерий соответствия Пирсона. При оценке малых выборок чисел (n<19) применяли U-критерий, определяемый по методу Манна—Уитни. Полученные результаты выражали в единицах СИ.

В протокол исследования были включены 104 пациента, выразившие письменное согласие на участие в исследовании. Все они были разделены на 2 группы. Первую, основную группу (Г1) составили 48 пациентов, оперированных с применением ИМА 1% раствором ропивакаина. Во вторую, группу сравнения (Г2) вошли 56 пациентов, оперированных без применения ИМА. Ни в одном из случаев не потребовалась конверсия доступа. Распределение в группы проходило методом рандомизации. Основные демографические данные о группах представлены в табл. 1.

Выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде существенно отличалась у пациентов сравниваемых групп. Так, на протяжении всего периода наблюдения у пациентов Г1 средний уровень боли по ВАШ не превышал 3 баллов ни в одной из временных контрольных точек (табл. 2).

Помимо общего уровня послеоперационной боли оценивали наличие болевого синдрома в плечелопаточной области и условия его возникновения. Все показатели имели высокую степень статистической значимости p<0,001. Было отмечено, что в Г2 частота возникновения боли в области плеча была значительно выше, чем в Г1. Также пациентов Г1 практически не беспокоил болевой синдром в покое (табл. 3).

Помимо уровня послеоперационной боли учитывали кратность послеоперационного обезболивания в первые 24 ч после операции.

Исследование показало, что в Г2 чаще всего для адекватного обезболивания в первые сутки было необходимо 3 инъекции кеторола, в Г1 пациентам чаще всего было достаточно одной инъекции того же препарата, либо обезболивание не требовалось вовсе (табл. 4). У 3 пациентов из Г2 болевой синдром был настолько выражен, что потребовалось обезболивание наркотическими анальгетиками, данные этих пациентов в эту выборку не включены.

В обеих группах с целью оценки качества предложенной методики упреждающей местной анестезии отслеживали возможные побочные эффекты ее применения. Результаты представлены в табл. 5.

В обеих группах пациентам после ЛХЭ избирательно выполняли дренирование брюшной полости. Анализ средних показателей уровня послеоперационного болевого синдрома в выделенных подгруппах показал, что в первые часы после операции дренаж вызывает выраженный дискомфорт в Г2, где местная анестезия не проводилась. Дренаж удаляли через 24 ч после операции.

Снижение уровня послеоперационной боли и отсутствие осложнений позволили осуществлять более раннюю выписку пациентов. Показатель послеоперационных койко-дней в Г1 был на 1,04 ниже, чем в Г2.

Метод интраоперационной местной анестезии 1% раствором ропивакаина является простой, безопасной и общедоступной манипуляцией, позволяющей предупредить развитие интенсивного послеоперационного болевого синдрома после ЛХЭ. Интраоперационная местная анестезия точек троакарных доступов и правого купола диафрагмы позволяет достоверно снизить уровень послеоперационной боли и ускорить реабилитацию пациентов после ЛХЭ. Результаты применения предложенной методики интраоперационной местной анестезии позволяют рекомендовать ее для широкого клинического применения, особенно в стационарах одного дня.