Опыт применения 870 лапароскопических холецистэктомий при заболеваниях желчного пузыря

Желчнокаменной болезнью страдают каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина [1]. У значительного числа пациентов развиваются холедохолитиаз, механическая желтуха, холецистит, холангит, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и другие, порой угрожающие жизни, осложнения [2]. По поводу данного заболевания ежегодно в мире выполняют более 1 млн хирургических вмешательств [3]. Ускоренное выздоровление и удовлетворенность пациентов результатами привели к быстрому началу применения лапароскопических методик в хирургии желчного пузыря (ЖП) [3—5]. Накопленный опыт, обобщенный в научной литературе, позволяет с каждым годом все шире применять лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) при доброкачественных заболеваниях ЖП [1—5]. В БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова такие операции начали выполнять с 1989 г. В настоящее время ЛХЭ стала обычной операцией во многих многопрофильных больницах, в том числе нашей.

Нами проведен ретроспективный анализ 870 историй болезни пациентов с разной патологией ЖП за период с 01.01.13 по 31.12.14.

Виды патологии ЖП у больных, взятых на ЛХЭ: острый калькулезный холецистит — 244, хронический калькулезный холецистит — 580, бескаменный холецистит — 4, полипы ЖП — 40, рак ЖП — 2, всего — 870.

Возраст больных колебался от 16 до 92 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособного возраста — от 30 до 60 лет, а пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 84 лет) — 9—10%.

Всем пациентам перед операцией выполняли общеклинический и биохимический анализ крови и мочи, регистрацию электрокардиограммы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию. При необходимости использовали дополнительные методы обследования для обнаружения осложнений и сопутствующих заболеваний, влияющих на тактику лечения.

Одним из ключевых моментов для выбора вида хирургического лечения были наличие и тяжесть сопутствующей патологии. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) была у 74 пациентов, артериальная гипертония (АГ) — у 205, сахарный диабет — у 32, ожирение — у 81, ИБС + АГ + другие хронические заболевания — у 102, другие хронические заболевания — у 54.

Все больные, имеющие какое-либо сопутствующее заболевание, перед операцией в обязательном порядке получили консультацию узких специалистов.

Показанием к ЛХЭ служили доброкачественные заболевания Ж.П. Абсолютными противопоказаниями к данному лечению являлись декомпенсация сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушение свертывающей системы крови, беременность, перитонит, воспалительные и инфекционные заболевания брюшной стенки.

Ход операции. Анестезия: интубационный наркоз с применением миорелаксантов среднего и короткого действия. Использовалась «французская» методика выполнения ЛХЭ с небольшим изменением (хирург и ассистент менялись местами). Для проведения эндоскопической операции применяли аппаратуру и инструментарий фирм «KarlStorz», «Медфармсервис». В большинстве случаев операцию выполняли по стандартной методике, используя 4 троакара (2 — 10- и 2 — 5-миллиметровых) с созданием карбоксипневмоперитонеума иглой Вереша. У 40 больных астеничной конституции, с небольшим объемом брюшной полости, без спаечного процесса проведены операции тремя проколами. В использовании 5-го троакара не было необходимости. Следующим этапом выполняли диагностику с помощью прямого визуального осмотра брюшной полости. Оценивали состояние брюшины, органов брюшной полости, наличие и характер выпота, наличие спаек.

После тщательного осмотра переходили к основному этапу операции: выделению ЖП из сращений (при их наличии), тракции ЖП за дно и шейку краниально и латерально, выделение пузырного протока и пузырной артерии инструментами (крючок, шпатель, диссектор, ножницы) с последующим их пересечением и клипированием, выделению ЖП из ложа печени, электрокоагуляции печени. Извлечение Ж.П. из брюшной полости через околопупочный доступ. Решение о дренировании брюшной полости и подкожной клетчатки принимал индивидуально оперирующий хирург. Средняя длительность операции составила 30—40 мин.

Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно. Уже к концу 1-х суток им разрешали вставать и ходить по палате, рекомендуя при этом надевать послеоперационный бандаж и бинтовать нижние конечности эластическими бинтами. При наличии показаний лечащим врачом были назначены антибиотики и антикоагулянты. В 1-е сутки разрешали пить небольшими глотками минеральную воду без газа в ограниченном количестве (менее 300 мл), на 2-е и 3-и сутки — прием жидкости до 1,5 л, «второй» бульон, нежирные йогурты, полужидкие каши или картофельное пюре и затем постепенное расширение диеты 5—5А с рекомендацией соблюдения ее в течение 1,5—2 мес.

В результате 6 пациентов были выписаны из стационара в 1-е сутки, 140 — на 2-е, а основная масса — на 3—5-е сутки после операции с условием, что при малейшем ухудшении самочувствия они должны позвонить или приехать в клинику.

Из 870 прооперированных пациентов 612 поступили в плановом порядке. Пациентов, поступивших по неотложной помощи, старались оперировать в тот же день после короткой предоперационной подготовки. При положительной динамике консервативного лечения и в отсутствие в дежурной бригаде хирурга с лапароскопическими навыками операцию откладывали на следующий день.

У 7 пациентов потребовался переход на открытую холецистэктомию в связи с наличием перивезикального инфильтрата (6) и интраоперационного повреждения общего желчного протока — ОЖП (1).

У ряда больных ЛХЭ осложнилась послеоперационной грыжей (6), нагноением послеоперационной раны (8) в пупочной области, поддиафрагмальным абсцессом (1), ожогом кожи в области пассивного электрода (2), циркулярным полным повреждением ОЖП (1), панкреатитом (39). Все пациенты с осложнениями послеоперационной грыжей были госпитализированы в плановом порядке для герниопластики. Нагноения послеоперационной раны диагностировались обычно на 5—7-е сутки после операции. В этих случаях после опорожнения гнойника пациенты переходили на амбулаторное лечение у хирурга в поликлинике. Такие осложнения, как грыжа и нагноение послеоперационной раны, обычно наблюдались у пациентов с избыточной массой тела. Лечение пациента с поддиафрагмальным абсцессом выполняли открытым способом, с дренированием подпеченочного пространства марлевой салфеткой. Ожоги были поверхностные до I—II степени и в особом лечении не нуждались. При травме ОЖП ЛХЭ конверсировали на открытую лапаротомию. Выполнено ушивание ОЖП и дренирование по Вишневскому. Панкреатиты разной степени тяжести были самыми частыми осложнениями. Из 39 пациентов с осложненным панкреатитом 30 были госпитализированы для проведения консервативного лечения. Летальных исходов после ЛХЭ не было.

При обнаружении во время ультразвукового исследования конкрементов в общем желчном протоке (холедохолитиаз), расширении ОЖП, а также при наличии клинических и лабораторных признаков механической желтухи выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомией (92). Затем после декомпрессии желчных путей и нормализации уровня билирубина в крови, на 3—5-е сутки выполняли ЛХЭ. У 7 пациентов с холедохолитиазом удалось выполнить холедохолитоэкстракцию и дренирование ОЖП одновременно с ЛХЭ эндоскопическим способом.

Иногда пациенты поступали с острым холециститом в тяжелом состоянии (обычно люди пожилого возраста). В этих случаях первым этапом выполняли декомпрессионную операцию в виде холецистостомы — эндоскопическую (12) в отсутствие противопоказаний и открытую операцию (16) при их наличии. Затем после компенсации функции основных жизненно важных органов рекомендовали хирургическое лечение.

Полноценное предоперационное обследование, ранняя тактика хирургического лечения с короткой предоперационной подготовкой, внимательный подход ко всем этапам операции (осмотр, выделение, иссечение, дренирование при необходимости), грамотное ведение послеоперационного периода (эластическое бинтование нижних конечностей, ношение послеоперационного бандажа, применение антибиотиков, антикоагулянтов, соблюдение предписанной диеты) и наличие высококвалифицированного хирурга с эндовидеоскопическими навыками являются залогом успешного лечения пациентов с разными заболеваниями ЖП.