Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михин И.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Кухтенко Ю.В.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Доронин М.Б.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России, Волгоград

Холецистэктомия: эволюция лапароскопического доступа

Авторы:

Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Доронин М.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1): 42‑60

Просмотров : 768

Загрузок: 12

Как цитировать:

Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Доронин М.Б. Холецистэктомия: эволюция лапароскопического доступа. Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1):42‑60.
Mikhin IV, Kukhtenko YuV, Doronin MB. Cholecystectomy: evolution of laparoscopic approach. Endoscopic Surgery. 2015;21(1):42‑60. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201521142-60

a:2:{s:4:"TEXT";s:98182:"

История возникновения и признания лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) стандартом хирургического лечения различных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) достаточно неординарна. ЛХЭ, впервые выполненную немецким профессором Е. Muhe 12 сентября 1985 г. посредством изобретенного им галлоскоп-лапароскопа, хирурги того времени не оценили и раскритиковали [14, 138, 187]. По современным взглядам автор осуществил не только первую ЛХЭ, но и первую однопортовую холецистэктомию. Лишь через 2 года 17 марта 1987 г. во Франции профессор Р. Mouret выполнил «лапароскопию, адгезиолизис и холецистэктомию», о которой заговорило все медицинское сообщество [50, 139]. К 1987 г. опыт ЛХЭ у E. Muhe составлял 92 операции [184]. Технологическими отличиями ЛХЭ по P. Mouret от методики Е. Muhe стали многопортовость и использование видеомонитора [155]. Однако увеличение количества портов привело к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыж, а также к снижению косметических достоинств операции [143, 144].

Как известно, любое хирургическое вмешательство является фактором агрессии и сопровождается травмой тканей в связи с необходимостью обеспечения доступа к оперируемому органу [31]. Последние 20 лет в хирургии ознаменовались рядом значительных перемен, которые были обусловлены внедрением в практику и усовершенствованием минимально инвазивных методик, радикально поменявших представления об операционной травме [33]. Уже в начале 90 годов XX века, отвечая тенденциям современной хирургии, ЛХЭ получила широкое распространение в клинической практике.

В настоящее время окончательно доказаны многочисленные преимущества лапароскопических операций, многие из которых стали эталонными в лечении различной хирургической патологии [4, 104]. Такими преимуществами являются: снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, косметический эффект [9, 13, 28].

ЛХЭ является предпочтительной операцией для лечения пациентов с различными формами ЖКБ (уровень доказательности В), а также больных с наличием конкрементов в желчном пузыре после перенесенной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией (уровень доказательности А) [99].

Со временем вместе с достоинствами лапароскопических вмешательств стали проявляться проблемы, связанные с послеоперационными осложнениями, наиболее тяжелым из которых оказалось повреждение внепеченочных желчных протоков, изначально встречавшееся в 5—10 раз чаще, чем при «открытой» холецистэктомии (ХЭ) из лапаротомного доступа [33]. Кроме того, чаще травмировались проксимальные отделы внепеченочных желчных путей, что приводило к формированию протяженных стриктур [36], а специфическим осложнением, отмеченным при традиционной лапароскопической холецистэктомии (ТЛХЭ), явился коагуляционный некроз холедоха [35].

Несмотря на возникшие трудности, рост информированности пациентов о несомненных преимуществах малоинвазивных технологий позволил продолжить стремительное движение хирургии по пути минимизации операционной травмы.

В исследовании, проведенном S. Joseph и соавт. [115], отмечено, что при выборе способа выполнения ХЭ уровень послеоперационной боли интересовал 79%, косметичность операции — около 40% пациентов, а наиболее важными результатами операции 52% опрошеных считали купирование симптомов заболевания, 20% — уменьшение послеоперационной боли и 19% — уменьшение риска послеоперационных осложнений.

Прогресс минимально инвазивной хирургии продвигался по пути уменьшения протяженности лапаротомного доступа, развития лапароскопии, минилапароскопии (МЛ), что обусловило стремление к выполнению операций без видимых разрезов — медицина пришла к «хирургии через естественные отверстия» — Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) [72].

В 2004 г. Kalloo и соавт. [117] опубликовали первый доклад о возможности выполнения трансгастральной лапароскопии у животных, ставшей первым шагом на пути развития концепции NOTES. Идея выполнения хирургических вмешательств без разрезов на брюшной стенке оказалась привлекательной. Для выполнения NOTES-операций на органах брюшной полости в настоящее время используются 4 основных доступа: через влагалище, желудок, прямую кишку, мочевой пузырь [69].

Первая трансвагинальная ХЭ (TVC) с использованием стандартного двухпросветного гибкого гастроскопа и стандартных эндоскопических инструментов была выполнена в Страсбурге 30-летней женщине с ЖКБ. Для подачи углекислого газа хирурги использовали двухмиллиметровую трансабдоминальную иглу, а кольпотомию закрыли традиционно. Пациентка не имела видимых послеоперационных рубцов и была выписана на 2 день после операции, а ее результат освещен в печати в 2007 г. [145]. В марте 2007 г. ту же технологию использовали хирурги Бразилии и Италии [230].

По данным литературы, из всех вариантов NOTES ХЭ наиболее часто применяется TVC [43]. В 2009 г. de Sousa и соавт. опубликовали первый опыт TVC. Авторами было проведено 4 операции с использованием 2 эндоскопов, введеных одновременно в брюшную полость через трансвагинальный разрез. Диссекцию тканей они выполняли обычными эндоскопическими инструментами, лигирование пузырного протока и артерии — с помощью клипс [76]. Bessler и соавт. [47] использовали удлиненные пятимиллиметровые артикуляционные инструменты, помещенные в брюшную полость через отдельную кольпотомию, выполненную под прямым контролем зрения с помощью гибкого эндоскопа.

Многие авторы отмечают преимущества TVC над ТЛХЭ в виде меньшей послеоперационной боли и лучшего косметического эффекта [97, 196, 221]. В исследовании D. Bulian и соавт. (2013) выявлены преимущества TVC перед ТЛХЭ в уровне послеоперационной боли в день операции, а также на следующее утро и вечер после нее, оцененные по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ): 1,5/3,1 (p=0,003); 1,9/2,8 (р=0,047); 1,1/1,8 (р=0,025) баллов соответственно. Операционное время и частота осложнений были сходны в обеих группах. Срок пребывания пациентов в стационаре после TVC по сравнению с ТЛХЭ был более коротким — 2,7/3,4 (р=0,035) дня [59]. В других работах результаты не показали превосходство TVC над ТЛХЭ в отношении послеоперационной боли [83, 226]. Все авторы отмечают необходимость проведения дальнейших рандомизированных исследований.

J. Xu и соавт. (2014) провели метаанализ по результатам 9 крупных рандомизированных исследований, чтобы сравнить TVC и ТЛХЭ. Было выявлено, что при TVC операционное время больше (p=0,0007), но в первые сутки послеоперационная боль значительно ниже по сравнению с ТЛХЭ (p=0,002). Статистически значимых различий в сроках стационарного пребывания пациентов выявлено не было (р=0,32). Количество осложнений оказалось статистически значимо ниже в группе TVC (коэффициент риска 0,52; p=0,09) [228].

J. Pollard и соавт. (2012) провели систематический анализ 135 работ, суммарно включавших 4703 пациента: 714 NOTES ХЭ, 3989 ХЭ из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Общая частота осложнений составила 4,2% в группе NOTES ХЭ, по сравнению с 4,3% в группе ЕЛД. Летальных осложнений в обеих группах не было. Среднее время оперативного вмешательства составило 107 и 79 мин при NOTES и ЕЛД ХЭ соответственно. Частота конверсий составила 3,4% при NOTES и 3,3% при ЕЛД ХЭ [180].

В результате опроса 100 женщин 68 из них указали, что при необходимости предпочли бы TVС в связи со снижением риска возникновения грыжи и уменьшения послеоперационной боли (90 и 93% соответственно), а также улучшения косметической составляющей после NOTES-операции (39%). Остальные женщины выразили озабоченность в связи с вероятностью инфекционных проблем [154, 206]. Подобные исследования проведены Y. Fei и соавт. (2014), по данным которых 35% женщин моложе 36 лет, а также 63 и 61% женщин в возрасте 36—55 и старше 55 лет соответственно, выбрали бы трансвагинальное вмешательство (р=0,024) [84].

В литературе имеется информация об отношении не только женщин, но и мужчин к применению TVC. По данным этих исследований 19% мужчин были за и 62% против использования этой технологии у своего сексуального партнера. Наибольшие опасения у них вызывало возможное снижение сексуального удовлетворения партнера (47%), инфекции (39%) и проблемы в родах (34%). Послеоперационные рубцы рассматривают в качестве косметического дефекта только 12% респондентов, а 7% опрошенных связывают с ними снижение сексуальной привлекательности партнера. Авторы предполагают, что подобные результаты объясняются психологическими характеристиками мужского пола, выступающими против любых потенциальных угроз продолжения рода. В исследовании отмечено значительное влияние на отношение к TVC культурных, этнических и религиозных факторов [122].

Трансгастральный доступ занимает второе место по частоте его применения после трансвагинального. Трансгастральная холецистэктомия (TGC) впервые выполнена в эксперименте на животных в 2005 г. двумя группами хирургов под руководством P. Park и L. Swanstrom [171, 208].

Группами исследователей под руководством E. Auyang (2009), P. Nau (2010, 2011), M. Nikfarjam (2010) были анализированы серии работ, включавших не менее, чем 42 TGC [42, 157,159, 162]. P. Nau и соавт. отметили, что при этом травм кишечника зафиксировано не было, а у пациентов, оперированных без предварительной лапароскопической поддержки, имелись единичные термические ожоги печени, которые были обнаружены во время ревизии через трансабдоминальный порт [158]. Большинство TGC было выполнено гибридным способом с лапароскопической визуализацией точки доступа для предотвращения травмы близлежащих органов или желудочно-сальниковых сосудов в связи со значительными сложностями трансгастральной визуализации возможных осложнений [43].

В 2010 г. R. Zorron и соавт. [231] сообщили о результатах проспективных многоцентровых исследований, включавших 29 TGC, в которых рана желудка была закрыта путем лапароскопического ушивания. В подобных докладах других ученых, использовавших эндоскопические клипсы или анкера, с применением лапароскопических швов или без таковых, в общей сложности были анализированы 30 операций [41, 42, 108, 182, 218]. У всех пациентов рана желудка была состоятельна. Около 25% мужчин и 10,8% женщин согласны на TGC [206].

Основной проблемой TGC явилось отсутствие триангуляции и необходимой жесткости эндоинструментов, что послужило поводом осуществления попыток ввода манипуляторов в брюшную полость другими способами.

D. Fong и соавт. (2007), R. Pai и соавт. (2006, 2007) опубликовали результаты первых трансанальных лапароскопий [86, 87, 168]. Доступ снизу дает хороший вид на верхний этаж брюшной полости. Ряд авторов располагают успешным опытом трансанальных NOTES ХЭ в экспериментах на животных [81, 152, 193]. Однако наименьшее количество сообщений о NOTES ХЭ опубликовано при использовании именно трансанального доступа.

E. Lima и соавт. в 2006 г. провели первую трансвезикальную лапароскопию [136]. В 2007 г. те же авторы для решения проблемы триангуляции использовали комбинацию трансгастрального и трансвезикального доступов, выполнив таким образом серию ЛХЭ на животных [188].

Одним из ключевых компонентов успешного выполнения любой NOTES ХЭ является создание оптимального пневмоперитонеума. Газ в этих ситуациях подается через эндоскоп неконтролируемым образом, вследствие чего возникают резкие колебания внутрибрюшинного давления с неблагоприятными гемодинамическими эффектами [200]. Многие авторы решают возникшую проблему с помощью иглы Вереша, подключенной к инсуфлятору, надежно контролирующему давление [121]. Несмотря на это, разрабатывается новый агрегат, обеспечивающий необходимое давление в брюшной полости через эндоскоп [45].

Большинство исследователей утверждают, что увеличение операционного времени, затраченного на выполнение NOTES ХЭ, будет компенсировано сокращением срока пребывания пациентов в стационаре. Однако это заключение требует проведения крупных многоцентровых рандомизированных исследований [70].

В то время, пока инструменты для NOTES совершенствуются, «гибридный» подход может оказаться более предпочтительным для повышения безопасности этой технологии [43]. Одними из первых F. Branco и соавт. (2007) опубликовали свой опыт гибридных TVC, при выполнении которых авторы дополнительно установили один трансабдоминальный троакар [53]. Так возникло новое направление развития лапароскопической технологии — минилапароскопически ассистированная хирургия через естественные отверстия (Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery — MANOS), нуждавшееся в дальнейшем совершенствовании и анализе [163].

M. Kilian и соавт. (2011) провели сравнение трех вариантов ЛХЭ: гибридной TVC, ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ. Среднее время выполнения этих операций достоверно не отличалось: 55, 65, 68 мин соответственно. Пребывание в стационаре было короче в группах гибридной TVC и ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ: 3, 3, 4 дня соответственно. В раннем послеоперационном периоде пациентки, перенесшие гибридную TVC, отмечали меньший болевой синдром [119].

Другие авторы не выявили статистически значимых различий в уровне послеоперационной боли на 1-е и 2-е сутки у пациенток, перенесших гибридную TVC или ТЛХЭ (p<0,001) [51, 83].

При сравнении результатов МЛХЭ и гибридной TVC D. Bulian и соавт. (2014) не обнаружили значимых различий по следующим показателям: общей удовлетворенности пациенток исходами хирургического лечения, выраженности болей в животе, изменений половой функции, частотой возникновения троакарных грыж. В то же время через 3 и через 6 мес после операции эстетические результаты значительно лучше были оценены группой пациенток, перенесших гибридные TVC (р=0,004 и р<0,001 соответственно) [58].

Опасения о потенциально высокой степени инфицирования брюшной полости после NOTES-операций периодически высказываются в литературе. В проспективном исследовании, включавшем 488 пациенток, подвергшихся TVC, были констатированы следующие осложнения: инфицирование мочевыводящих путей, абсцесс Дугласова пространства, раневая инфекция, вагинальный микоз и бактериальный вагинит, с общей частотой встречаемости 1% [133], что сопоставимо с количеством инфекционных осложнений, наблюдаемых при ТЛХЭ [39].

В протоколе выполнения операций через трансгастральный доступ говорится об отказе от приема любой пищи в течение 24 часов, внутривенном введении антибиотиков, а также стерильной воды и раствора антибиотика в просвет желудка [200]. Однако V. Narula и соавт. [157] сообщили об отсутствии интраабдоминальной инфекции после гастротомии у пациентов, перенесших диагностическую трансгастральную лапароскопию без предварительной желудочной дезактивации.

В литературе описано несколько способов закрытия висцеротомных отверстий: обычными эндоскопическими клипсами, Оver-the-scope clip (OTSC) системой, окклюдерами, а также более сложными сшивающими аппаратами, такими как Eagle Claw VII, NDO Plicator, USGI Endosurgical Operating System, эндоскопическими линейными степлерами. Большинство из этих устройств имеют технологические ограничения, которые нуждаются в доработке, при этом использование OTSC системы оказалось наиболее результативным способом [189, 196]. К новым идеям по закрытию трансгастрального доступа относится процедура создания механизма желудочного клапана, сформированного из подлежащих тканей стенки желудка, после чего гастротомная рана укрепляется эндоскопическим анкером [218].

Закрытие висцеротомного отверстия при трансанальном доступе выполняется теми же методами с использованием тех же устройств, как и при гастротомии [210]. E. Lima и соавт. [135] сообщили о первом успешном наложении интравезикальных швов для закрытия везикотомного доступа.

Простая и надежная перитонизация кольпотомии, выполняемая с помощью стандартных хирургических приемов, является одним из главных преимуществ трансвагинального доступа. Даже если это действие не выполнено, риск инфицирования брюшной полости и образования грыжи чрезвычайно низкий. J. Moreira-Pinto и соавт. [154] отмечают преимущество трансвагинального доступа в аспекте извлечения желчного пузыря из брюшной полости. Однако, по понятным причинам, этот доступ может быть использован лишь у пациентов женского пола.

Теоретически трансанальные операции имеют более высокий риск инфекционных осложнений в связи с возможностью контаминации брюшной полости толстокишечной флорой [196]. На сегодняшний день нет достаточного количества исследований, результаты которых позволили бы оценить уровень инфицирования брюшной полости при выполнении NOTES Х.Э. Вполне вероятно, что использование антибиотиков при трансгастральных, трансвагинальных, трансанальных вмешательствах, наряду с применением различных форм внутрипросветной дезинфекции, обеспечат пациентам достаточную безопасность [196].

Следующим препятствием для широкого внедрения NOTES ХЭ является трудность визуализации, связанная с использованием гибких эндоскопов, повышающая риск возникновения осложнений [174]. Решением проблемы сложной пространственной ориентации во время NOTES ХЭ может быть применение жестких эндоскопов, либо небольших беспроводных камер, которые способны обеспечить более широкий вид операционного поля сверху и могут быть перемещены в нужную область живота по требованию хирурга [61].

По данным R. Zorron и соавт. (2010) частота интраоперационных кровотечений из пузырной артерии составляет около 2% при TVC, из желудочно-сальниковых артерий — 3,4% при TGC. Хотя такие показатели могут показаться высокими, следует иметь в виду, что указанные кровотечения произошли интраоперационно и были купированы лапароскопическими или эндоскопическими мероприятиями, за исключением 1 случая, когда потребовалась конверсия к открытой операции. При выполнении 29 TGC авторы наблюдали следующие осложнения: 2 гематомы, 1 рваную рану, 1 перфорацию пищевода, что составило 13,8%. По сравнению с ТЛХЭ это неприемлемо высокий уровень осложнений [231], для предотвращения которых рекомендуется применять TGC при размерах конкрементов в желчном пузыре не более 10 мм [195].

Анализируя результаты лечения 72 пациентов, S. Wood и соавт. (2014) отметили 2 (2,7%) серьезных осложнения TVC — травму прямой кишки и кровотечение из сосудов большого сальника [227].

Отсутствие универсальной многофункциональной платформы с возможностью выполнения нескольких интраоперационных задач продолжает быть проблемой первостепенной важности в развитии технической стороны NOTES ХЭ [196]. Производители направили свои усилия на разработку таких устройств, как:

— TEO (Transanal Endoscopic Operations) — устройство для трансанальных эндоскопических операций от «Karl Storz», позволяющее использовать жесткие или гибкие инструменты (рис. 1);

Рис. 1. Устройство для трансанальной эндоскопической операции TEO.

— TransPort — многоканальное устройство доступа от «USGI Medical», применяющееся в качестве трансгастральной платформы, имеющее механизм управления, похожий на гибкий эндоскоп с несколькими каналами большого диаметра для размещения гибкого эндоскопа малого диаметра или других гибких крупнокалиберных эндоскопических инструментов (рис. 2);

Рис. 2. Многоканальное трансгастральное устройство доступа TransPort с системой g-Prox — анкером для сведения тканей желудка.

— Anubis — многофункциональная платформа от «Karl Storz» для NOTES-операций с возможностью использования инструментов, имеющих несколько степеней свободы (рис. 3);

Рис. 3. Многофункциональная платформа Anubis.

— EndoSamurai фирмы «Olympus» — система, при работе с которой хирурги используют интуитивный бимануальный интерфейс для управления инструментами с несколькими степенями свободы (рис. 4);

Рис. 4. Система EndoSamurai для управления инструментами с несколькими степенями свободы.

— Direct-Drive Endoscopic System от компании «Boston Scientific» — многофункциональная платформа, включающая инструменты с несколькими степенями свободы (рис. 5).

Рис. 5. Многофункциональная платформа Direct-Drive Endoscopic System, включающая инструменты с несколькими степенями свободы.

Эти новые платформы позволяют обеспечить хирургу комфорт классической ТЛХЭ за счет возможности применения стандартных лапароскопических приемов, а также использования робототехники для облегчения точности манипуляций [109, 209].

Первым роботом, появившимся на рынке в 1994 г., был голос-контролируемый держатель камеры AESOP («Computer Motion Inc.»), о применении которого в клинике положительно отозвались ряд авторов [113, 120, 167].

Прорывом в роботизированной хирургии явилась разработка хирургического комплекса da Vinci Surgical System («Intuitive Surgery, Inc.»), обеспечивающего ряд преимуществ, таких как 3D-обзор, масштабирование движений, интуитивность манипуляций, визуальное погружение и нивелирование мануального тремора, улучшение ориентации и ловкости, особенно когда операция требует наложения швов или повышенной эргономичности манипуляций при больших углах действий [141, 169]. В настоящее время два типа роботов применяются в медицинской практике: da Vinci и Zeus [69].

Первоначально в хирургические роботы планировалось внедрить пульты дистанционного управления для телехирургии на больших расстояниях, но сейчас эти комплексы используются в пределах одного операционного зала [142].

Появились и некоторые результаты использования роботов в хирургии ЖКБ. По данным M. Kroh и соавт. [123] время операции составило 107±54 мин, среднее послеоперационное пребывание в стационаре 24 ч. В исследовании S. Ross и соавт. (2013) аналогичные показатели составили 80±24,1 мин и 26 ч соответственно, боль авторы оценивали через 2—3 нед после операции, ее уровень находился в диапазоне от 0 до 2 по шкале Лайкерта [190].

F. Buzad и соавт. (2013) не выявили статистически значимых различий в оперативном времени между робот-ассистированной ЛХЭ и ТЛХЭ — 84,6 и 85,5 мин соответственно (p=0,8737), потери крови и осложнения были минимальными, материальные затраты эквивалентны [60].

K. Gurusamy и соавт. (2009, 2012) оценили преимущества робот-ассистированных ЛХЭ перед ТЛХЭ, проведя систематический анализ 6 исследований, объединивших 560 пациентов, имевших высокий риск систематической ошибки или предвзятости, то есть риск преувеличения выгод и недооценки вреда. Статистически значимых различий у пациентов, которым потребовался переход на открытую ХЭ в группах робот-ассистированных операций (средневзвешенная доля 6,4%) по сравнению с группами классических ТЛХЭ (средневзвешенная доля 7,1%), а также различий в операционном времени между двумя технологиями не было (средняя разница 5 мин; 95% доверительный интервал от 0,55 до 10,54 мин). В одном из анализируемых исследований в 16% робот-ассистированных ЛХЭ потребовалось временное вмешательство помощника-человека. Таким образом, значимых преимуществ робот-ассистированных ЛХЭ перед ТЛХЭ выявлено не было [100, 101]. Имеются данные о том, что обучение робот-ассистированной ХЭ происходит быстрее, чем ХЭ из ЕЛД [204].

Миниатюризация роботов может значительно повысить количество степеней свободы NOTES [214]. Несколько мини-роботов, одновременно установленных в брюшную полость, обеспечивают обзор операционного поля под разными углами [201].

Мобильные роботы перемещаются с помощью двух независимо управляемых спирально-профилированных колес, конструкция которых обеспечивает достаточное сцепление без нанесения травм органам и тканям (рис. 6). В экспериментальных ЛХЭ на животных был успешно применен мобильный мини-робот, введение которого через стандартный порт позволило не создавать отдельный порт для камеры [185].

Рис. 6. Мобильный мини-робот.

Мобильный мини-робот может быть использован в транслюминальной хирургии, в частности, его работа успешно продемонстрирована при выполнении TGC у свиней [132, 186]. В литературе описан «ловкий» многофункциональный мини-робот, при помощи которого была произведена экспериментальная TGC на животных (рис. 7, 8) [131].

Рис. 7. «Ловкий» мини-робот.

Рис. 8. Манипуляции «ловкого» мини-робота при трансгастральной ХЭ.

Таким образом, роботизированная ХЭ является перспективной методикой, но ее объективные преимущества еще предстоит определить [128].

Альтернативой NOTES выступает хирургия из ЕЛД, предполагающая хороший эстетический эффект без кардинальной перемены отработанной лапароскопической методики [28]. В Российской Федерации накоплен серьезный опыт оперативных вмешательств из ЕЛД [1, 15, 21, 27, 29, 38].

По мере отработки техники ЛХЭ отмечалась тенденция к снижению количества портов с 4 до 2 [18, 215]. Идея однопортовой ЛХЭ была закономерна и имела объективные причины дальнейшего развития [19]. В 1994 г. F. Schumacher и U. Kohans сообщили о 800 пациентах, которым была сделана ХЭ через единственный операционный тубус [12, 199].

В 1997 г. лапароскопические вмешательства через один разрез в области пупка первыми предложили G. Navarra и соавт., описав методику выполнения ЛХЭ через один пупочный доступ с использованием 2 десятимиллиметровых троакаров и 3 трансабдоминальных фиксирующих швов, с помощью которых осуществлялась тракция желчного пузыря. G. Navarra был первым, кто смог выполнить полноценную ЛХЭ по данной методике, в том числе с применением холангиографии, которая в то время входила в стандарт диагностики заболеваний желчных путей [160].

В связи со значительными техническими и эргономическими трудностями, возникшими при освоении методики ЕЛД, широкого признания в конце 90 гг. XX века эта технология не получила, однако ряд коллективов поддержали и продолжили развивать идею минимизации хирургического доступа [28].

Так, в 1999 г. G. Piskun и S. Rajpal представили опыт ХЭ из ЕЛД по методике, при которой было использовано 2 пятимиллиметровых троакара и 2 трансабдоминальных фиксирующих шва [178].

В Российской Федерации еще в 1995 г. коллективом авторов под руководством С.И. Емельянова была успешно выполнена лапароскопическая однопрокольная ХЭ в эксперименте на животных [10].

До 2007 г. операции по этой методике выполнялись с использованием в качестве портов самодельных или адаптированных из других сфер хирургии устройств. Chung Shiu-Dong и соавт. (2011), М. Hayashi и соавт. (2010), К. Park и соавт. (2011) доложили о применении самодельных конструкций из хирургических перчаток для проведения операций из ЕЛД, завершенных без осложнений [67, 106, 170]. M. Hayashi и соавт. отметили высокую экономическую эффективность применения этого варианта ЕЛД [106].

H. Tai и соавт. (2010), K. Wen и соавт. (2010) выполнили 50 ЛХЭ, 10 лапароскопических предбрюшинных пластик паховых грыж, 5 операций по поводу варикоцеле с применением самостоятельно изготовленного единого порта. Авторы подчеркивают их высокую ценовую доступность [212, 225].

А. Merchant и соавт. (2009) сообщили об успешно завершенных 25 оперативных вмешательств по технологии ЕЛД посредством системы Gel-port, через которую можно вводить необходимое количество рабочих троакаров, с возможностью установки манипуляторов без троакара через мембрану устройства [153].

P. Rao и соавт. (2008) опубликовали результаты 20 ХЭ из ЕЛД с применением прототипа системы Triport и трансабдоминальных швов для улучшения визуализации треугольника Кало [183]. Это устройство имело определенные недостатки. Так, многократное введение инструментов через отверстия в мембране приводило к ее быстрому износу с последующей потерей газа из брюшной полости. В усовершенствованном устройстве Triport+ были созданы отдельные каналы для каждого инструмента, а также канал для инсуффляции СО2.

Некоторые авторы используют 3 троакара, введенных через один умбиликальный кожный разрез, с набором стандартных лапароскопических инструментов [216]. Имеются данные о применении гибких инструментов, в том числе бронхоскопов, для проведения такого рода вмешательств [48].

G. Dapri (2010) выполнил умбиликальный разрез около 2 см, через который использовал 1 двенадцатимиллиметровый троакар, а параллельно с ним вводил 2 специально изогнутых инструмента [73]. Фирма «Karl Storz» совместно с автором разработала изогнутые инструменты для выполнения ЛХЭ, фундопликации, аппендэктомии, создающие достаточную триангуляцию.

Исследование, проведенное S. Botden и соавт. [52] на стандартном лапароскопическом тренажере, выявило статистически достоверные преимущества применения изогнутых инструментов перед прямыми при всех основных лапароскопических манипуляциях. С накоплением опыта операций из ЕЛД стала понятна необходимость использования особого устройства, обеспечивающего защиту передней брюшной стенки и снижающего риск инфекционных осложнений [28]. С разработкой и внедрением в клиническую практику специальных устройств, представляющих собой многоканальные порты, произошла трансформация концепции создания ЕЛД [62].

Важным условием считается введение одного многоканального порта через один разрез с последующим использованием нескольких инструментов через отдельные каналы, что дает возможность избежать потери СО2 при манипуляции инструментами, удалять пораженный орган через систему, защищая брюшную стенку от инфицирования, а также надежно ушивать дефект передней брюшной стенки после извлечения порта [28].

В зарубежной литературе авторы называют портом непосредственно устройство доступа, а «точками» (point) называют отверстия для введения оптики и инструментов [82, 179].

В 2009 г. в Российской Федерации Резолюцией XIII съезда Российского общества хирургов утвержден термин «единый лапароскопический доступ», рекомендованный для использования в научной литературе с целью правильного учета и обобщения российского опыта [11, 24, 30].

На этапе освоения методики ЕЛД возник ряд технических трудностей, связанных с размещением оптики и лапароскопических инструментов в одной точке, что противоречит канонам лапароскопической хирургии о нахождении троакаров под прямым углом друг к другу, а оптики — на биссектрисе этого угла. Некоторые авторы отмечали значительное уменьшение как внутреннего, так и внешнего операционного пространства с ограничением возможности внутриполостных манипуляций [28].

Одним из путей преодоления и минимизации технических ограничений ЕЛД является внедрение технологий, направленных на обеспечение инструментальной триангуляции посредством применения артикуляционных инструментов с интраабдоминальным формированием прямого угла между ними, как при многодоступной лапароскопической операции, что, по мнению N. Shussman и соавт. (2011), успешно решает проблему исходно недостаточной триангуляции — «sword fighting» [203].

Использование изогнутых инструментов в некоторых ситуациях сопровождается зеркальной визуализацией направления действий оператора, а диссекцию и ретракцию органов и тканей приходится выполнять не доминирующей рукой [19, 56, 62, 72]. Применение фиксирующих трансабдоминальных швов или проволочных крючков позволяет более широко манипулировать органами брюшной полости [5, 23, 156].

В зарубежной литературе приведены успешные результаты использования магнитных фиксирующих управляемых систем — MAGS. Стабилизация прикрепленного к органу крючка (эндограбера) или интраабдоминально введенной оптической камеры достигается мощным магнитом, расположенным на коже передней брюшной стенки. Такая система позволяет не только фиксировать объект манипуляции, но и осуществлять его тракцию в нужном направлении, комфортно управлять оптикой [61, 172, 229].

В связи с тем, что методика ЕЛД привлекает все больше хирургов и находит широкое применение в клинической практике, возникает необходимость совершенствования всего оборудования, в том числе специализированного инструментария и оптических систем. Наиболее часто в хирургии ЕЛД используют 30-градусную оптику, однако в настоящее время уже разработаны лапароскопы с возможностью флексии дистального конца до 100° в четырех направлениях, что позволяет значительно увеличить поля визуализации и существенно снизить возможность развития внутреннего конфликта инструментов [26].

К.В. Пучков и соавт. (2011) успешно применяют десятимиллиметровую оптическую систему EndoCAMeleon («Karl Storz», Германия), имеющую вращающийся чип в торце эндоскопа, создающий необходимые для работы разнонаправленные углы зрения [22]. Некоторые авторы описывают возможность выполнения эндоскопических операций по методике ЕЛД с использованием 3D-системы Viking, позволяющей максимально снизить технические сложности, характерные для ЕЛД [20].

Однако до сих пор нет единого мнения о методике проведения однопрокольной холецистэктомии. Зарубежные авторы описывают два основных типа трансумбиликальной ЛХЭ — однопортовую и многопортовую версии через один умбиликальный разрез [187, 191].

В литературе также муссируется проблема безопасности выполнения ХЭ из ЕЛД. М. Joseph и соавт. (2012), проанализировав 2625 ХЭ из ЕЛД, пришли к заключению, что совокупная частота осложнений, классифицированных по шкале тяжести хирургических осложнений Dindo-Clavien [78], составила 4,2%, а частота повреждений магистральных желчных путей — 0,72% [114].

J. Marks и соавт. [147] считают, что пациенты, перенесшие ХЭ из ЕЛД, имеют лучший косметический результат, но вероятность формирования послеоперационной грыжи у них выше, чем у больных, перенесших ТЛХЭ.

По данным систематических обзоров и метаанализа уровень интраоперационных осложнений при выполнении ХЭ из ЕЛД достигает 20%, чаще всего встречаются перфорации желчного пузыря — 2,2% и кровотечения — 0,3%. Уровень послеоперационных осложнений составляет 3,4%, чаще всего возникают гематомы и нагноения в области раны — 2,1%, желчеистечения — 0,4%, резидуальный холедохолитиаз — 0,3%, послеоперационные грыжи и стриктуры внепеченочных желчных протоков — по 0,09% [57, 62, 71, 72].

Имеются сообщения зарубежных авторов об отсутствии влияния умбиликальной флоры и микробиологических свойств желчи на частоту развития послеоперационных раневых осложнений [77, 103].

S. Antoniou и соавт. [40] анализировали 1166 ХЭ из ЕЛД и определили, что частота осложнений составляет не более 6,2%, время вмешательств — от 30 до 150 мин при средней длительности 70 мин.

S. Fransen и соавт. (2012) приводят анализ 38 исследований, объединивших 1180 ХЭ из ЕЛД. Травмы желчных протоков, желчеистечение из ходов Люшка были выявлены у 0,6%, стриктуры внепеченочных желчных путей — у 0,08% больных. Дополнительные порты были установлены у 4% пациентов, частота конверсий к открытой ХЭ не превысила 0,4%. Количество осложнений, потребовавших ЭРПХГ и стентирования магистральных желчных путей, а также повторных операций достигла 1,7%. Летальных исходов не было [90]. В другой публикации эти же авторы показали, что при сравнении на стандартных тренажерах ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ по сложности технического выполнения исследуемые методики равнозначны. Выявлено, что с опытом сокращается количество ошибок и снижается операционное время [89].

A. Pisanu и соавт. (2012) анализировали 12 рандомизированных исследований, включавших 892 пациента, перенесших ХЭ из ЕЛД или ТЛХЭ. Оперативное время было значительно больше в группе ХЭ из ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ — 63,0 и 45,8 мин соответственно. Однако бо́льшая удовлетворенность пациентов операцией также отмечена в группе ЕЛД. Других статистически значимых различий выявлено не было [177].

N. Sato и соавт. (2014) исследовали причины, приводящие к удлинению операционного времени ХЭ из ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ, и привели объективные факторы, статистически значимо влияющие на этот показатель: индекс масс

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail