История возникновения и признания лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) стандартом хирургического лечения различных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) достаточно неординарна. ЛХЭ, впервые выполненную немецким профессором Е. Muhe 12 сентября 1985 г. посредством изобретенного им галлоскоп-лапароскопа, хирурги того времени не оценили и раскритиковали [14, 138, 187]. По современным взглядам автор осуществил не только первую ЛХЭ, но и первую однопортовую холецистэктомию. Лишь через 2 года 17 марта 1987 г. во Франции профессор Р. Mouret выполнил «лапароскопию, адгезиолизис и холецистэктомию», о которой заговорило все медицинское сообщество [50, 139]. К 1987 г. опыт ЛХЭ у E. Muhe составлял 92 операции [184]. Технологическими отличиями ЛХЭ по P. Mouret от методики Е. Muhe стали многопортовость и использование видеомонитора [155]. Однако увеличение количества портов привело к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыж, а также к снижению косметических достоинств операции [143, 144].
Как известно, любое хирургическое вмешательство является фактором агрессии и сопровождается травмой тканей в связи с необходимостью обеспечения доступа к оперируемому органу [31]. Последние 20 лет в хирургии ознаменовались рядом значительных перемен, которые были обусловлены внедрением в практику и усовершенствованием минимально инвазивных методик, радикально поменявших представления об операционной травме [33]. Уже в начале 90 годов XX века, отвечая тенденциям современной хирургии, ЛХЭ получила широкое распространение в клинической практике.
В настоящее время окончательно доказаны многочисленные преимущества лапароскопических операций, многие из которых стали эталонными в лечении различной хирургической патологии [4, 104]. Такими преимуществами являются: снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, косметический эффект [9, 13, 28].
ЛХЭ является предпочтительной операцией для лечения пациентов с различными формами ЖКБ (уровень доказательности В), а также больных с наличием конкрементов в желчном пузыре после перенесенной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией (уровень доказательности А) [99].
Со временем вместе с достоинствами лапароскопических вмешательств стали проявляться проблемы, связанные с послеоперационными осложнениями, наиболее тяжелым из которых оказалось повреждение внепеченочных желчных протоков, изначально встречавшееся в 5—10 раз чаще, чем при «открытой» холецистэктомии (ХЭ) из лапаротомного доступа [33]. Кроме того, чаще травмировались проксимальные отделы внепеченочных желчных путей, что приводило к формированию протяженных стриктур [36], а специфическим осложнением, отмеченным при традиционной лапароскопической холецистэктомии (ТЛХЭ), явился коагуляционный некроз холедоха [35].
Несмотря на возникшие трудности, рост информированности пациентов о несомненных преимуществах малоинвазивных технологий позволил продолжить стремительное движение хирургии по пути минимизации операционной травмы.
В исследовании, проведенном S. Joseph и соавт. [115], отмечено, что при выборе способа выполнения ХЭ уровень послеоперационной боли интересовал 79%, косметичность операции — около 40% пациентов, а наиболее важными результатами операции 52% опрошеных считали купирование симптомов заболевания, 20% — уменьшение послеоперационной боли и 19% — уменьшение риска послеоперационных осложнений.
Прогресс минимально инвазивной хирургии продвигался по пути уменьшения протяженности лапаротомного доступа, развития лапароскопии, минилапароскопии (МЛ), что обусловило стремление к выполнению операций без видимых разрезов — медицина пришла к «хирургии через естественные отверстия» — Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) [72].
В 2004 г. Kalloo и соавт. [117] опубликовали первый доклад о возможности выполнения трансгастральной лапароскопии у животных, ставшей первым шагом на пути развития концепции NOTES. Идея выполнения хирургических вмешательств без разрезов на брюшной стенке оказалась привлекательной. Для выполнения NOTES-операций на органах брюшной полости в настоящее время используются 4 основных доступа: через влагалище, желудок, прямую кишку, мочевой пузырь [69].
Первая трансвагинальная ХЭ (TVC) с использованием стандартного двухпросветного гибкого гастроскопа и стандартных эндоскопических инструментов была выполнена в Страсбурге 30-летней женщине с ЖКБ. Для подачи углекислого газа хирурги использовали двухмиллиметровую трансабдоминальную иглу, а кольпотомию закрыли традиционно. Пациентка не имела видимых послеоперационных рубцов и была выписана на 2 день после операции, а ее результат освещен в печати в 2007 г. [145]. В марте 2007 г. ту же технологию использовали хирурги Бразилии и Италии [230].
По данным литературы, из всех вариантов NOTES ХЭ наиболее часто применяется TVC [43]. В 2009 г. de Sousa и соавт. опубликовали первый опыт TVC. Авторами было проведено 4 операции с использованием 2 эндоскопов, введеных одновременно в брюшную полость через трансвагинальный разрез. Диссекцию тканей они выполняли обычными эндоскопическими инструментами, лигирование пузырного протока и артерии — с помощью клипс [76]. Bessler и соавт. [47] использовали удлиненные пятимиллиметровые артикуляционные инструменты, помещенные в брюшную полость через отдельную кольпотомию, выполненную под прямым контролем зрения с помощью гибкого эндоскопа.
Многие авторы отмечают преимущества TVC над ТЛХЭ в виде меньшей послеоперационной боли и лучшего косметического эффекта [97, 196, 221]. В исследовании D. Bulian и соавт. (2013) выявлены преимущества TVC перед ТЛХЭ в уровне послеоперационной боли в день операции, а также на следующее утро и вечер после нее, оцененные по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ): 1,5/3,1 (p=0,003); 1,9/2,8 (р=0,047); 1,1/1,8 (р=0,025) баллов соответственно. Операционное время и частота осложнений были сходны в обеих группах. Срок пребывания пациентов в стационаре после TVC по сравнению с ТЛХЭ был более коротким — 2,7/3,4 (р=0,035) дня [59]. В других работах результаты не показали превосходство TVC над ТЛХЭ в отношении послеоперационной боли [83, 226]. Все авторы отмечают необходимость проведения дальнейших рандомизированных исследований.
J. Xu и соавт. (2014) провели метаанализ по результатам 9 крупных рандомизированных исследований, чтобы сравнить TVC и ТЛХЭ. Было выявлено, что при TVC операционное время больше (p=0,0007), но в первые сутки послеоперационная боль значительно ниже по сравнению с ТЛХЭ (p=0,002). Статистически значимых различий в сроках стационарного пребывания пациентов выявлено не было (р=0,32). Количество осложнений оказалось статистически значимо ниже в группе TVC (коэффициент риска 0,52; p=0,09) [228].
J. Pollard и соавт. (2012) провели систематический анализ 135 работ, суммарно включавших 4703 пациента: 714 NOTES ХЭ, 3989 ХЭ из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Общая частота осложнений составила 4,2% в группе NOTES ХЭ, по сравнению с 4,3% в группе ЕЛД. Летальных осложнений в обеих группах не было. Среднее время оперативного вмешательства составило 107 и 79 мин при NOTES и ЕЛД ХЭ соответственно. Частота конверсий составила 3,4% при NOTES и 3,3% при ЕЛД ХЭ [180].
В результате опроса 100 женщин 68 из них указали, что при необходимости предпочли бы TVС в связи со снижением риска возникновения грыжи и уменьшения послеоперационной боли (90 и 93% соответственно), а также улучшения косметической составляющей после NOTES-операции (39%). Остальные женщины выразили озабоченность в связи с вероятностью инфекционных проблем [154, 206]. Подобные исследования проведены Y. Fei и соавт. (2014), по данным которых 35% женщин моложе 36 лет, а также 63 и 61% женщин в возрасте 36—55 и старше 55 лет соответственно, выбрали бы трансвагинальное вмешательство (р=0,024) [84].
В литературе имеется информация об отношении не только женщин, но и мужчин к применению TVC. По данным этих исследований 19% мужчин были за и 62% против использования этой технологии у своего сексуального партнера. Наибольшие опасения у них вызывало возможное снижение сексуального удовлетворения партнера (47%), инфекции (39%) и проблемы в родах (34%). Послеоперационные рубцы рассматривают в качестве косметического дефекта только 12% респондентов, а 7% опрошенных связывают с ними снижение сексуальной привлекательности партнера. Авторы предполагают, что подобные результаты объясняются психологическими характеристиками мужского пола, выступающими против любых потенциальных угроз продолжения рода. В исследовании отмечено значительное влияние на отношение к TVC культурных, этнических и религиозных факторов [122].
Трансгастральный доступ занимает второе место по частоте его применения после трансвагинального. Трансгастральная холецистэктомия (TGC) впервые выполнена в эксперименте на животных в 2005 г. двумя группами хирургов под руководством P. Park и L. Swanstrom [171, 208].
Группами исследователей под руководством E. Auyang (2009), P. Nau (2010, 2011), M. Nikfarjam (2010) были анализированы серии работ, включавших не менее, чем 42 TGC [42, 157,159, 162]. P. Nau и соавт. отметили, что при этом травм кишечника зафиксировано не было, а у пациентов, оперированных без предварительной лапароскопической поддержки, имелись единичные термические ожоги печени, которые были обнаружены во время ревизии через трансабдоминальный порт [158]. Большинство TGC было выполнено гибридным способом с лапароскопической визуализацией точки доступа для предотвращения травмы близлежащих органов или желудочно-сальниковых сосудов в связи со значительными сложностями трансгастральной визуализации возможных осложнений [43].
В 2010 г. R. Zorron и соавт. [231] сообщили о результатах проспективных многоцентровых исследований, включавших 29 TGC, в которых рана желудка была закрыта путем лапароскопического ушивания. В подобных докладах других ученых, использовавших эндоскопические клипсы или анкера, с применением лапароскопических швов или без таковых, в общей сложности были анализированы 30 операций [41, 42, 108, 182, 218]. У всех пациентов рана желудка была состоятельна. Около 25% мужчин и 10,8% женщин согласны на TGC [206].
Основной проблемой TGC явилось отсутствие триангуляции и необходимой жесткости эндоинструментов, что послужило поводом осуществления попыток ввода манипуляторов в брюшную полость другими способами.
D. Fong и соавт. (2007), R. Pai и соавт. (2006, 2007) опубликовали результаты первых трансанальных лапароскопий [86, 87, 168]. Доступ снизу дает хороший вид на верхний этаж брюшной полости. Ряд авторов располагают успешным опытом трансанальных NOTES ХЭ в экспериментах на животных [81, 152, 193]. Однако наименьшее количество сообщений о NOTES ХЭ опубликовано при использовании именно трансанального доступа.
E. Lima и соавт. в 2006 г. провели первую трансвезикальную лапароскопию [136]. В 2007 г. те же авторы для решения проблемы триангуляции использовали комбинацию трансгастрального и трансвезикального доступов, выполнив таким образом серию ЛХЭ на животных [188].
Одним из ключевых компонентов успешного выполнения любой NOTES ХЭ является создание оптимального пневмоперитонеума. Газ в этих ситуациях подается через эндоскоп неконтролируемым образом, вследствие чего возникают резкие колебания внутрибрюшинного давления с неблагоприятными гемодинамическими эффектами [200]. Многие авторы решают возникшую проблему с помощью иглы Вереша, подключенной к инсуфлятору, надежно контролирующему давление [121]. Несмотря на это, разрабатывается новый агрегат, обеспечивающий необходимое давление в брюшной полости через эндоскоп [45].
Большинство исследователей утверждают, что увеличение операционного времени, затраченного на выполнение NOTES ХЭ, будет компенсировано сокращением срока пребывания пациентов в стационаре. Однако это заключение требует проведения крупных многоцентровых рандомизированных исследований [70].
В то время, пока инструменты для NOTES совершенствуются, «гибридный» подход может оказаться более предпочтительным для повышения безопасности этой технологии [43]. Одними из первых F. Branco и соавт. (2007) опубликовали свой опыт гибридных TVC, при выполнении которых авторы дополнительно установили один трансабдоминальный троакар [53]. Так возникло новое направление развития лапароскопической технологии — минилапароскопически ассистированная хирургия через естественные отверстия (Minilaparoscopy Assisted Natural Orifice Surgery — MANOS), нуждавшееся в дальнейшем совершенствовании и анализе [163].
M. Kilian и соавт. (2011) провели сравнение трех вариантов ЛХЭ: гибридной TVC, ХЭ из ЕЛД и ТЛХЭ. Среднее время выполнения этих операций достоверно не отличалось: 55, 65, 68 мин соответственно. Пребывание в стационаре было короче в группах гибридной TVC и ЕЛД по сравнению с ТЛХЭ: 3, 3, 4 дня соответственно. В раннем послеоперационном периоде пациентки, перенесшие гибридную TVC, отмечали меньший болевой синдром [119].
Другие авторы не выявили статистически значимых различий в уровне послеоперационной боли на 1-е и 2-е сутки у пациенток, перенесших гибридную TVC или ТЛХЭ (p<0,001) [51, 83].
При сравнении результатов МЛХЭ и гибридной TVC D. Bulian и соавт. (2014) не обнаружили значимых различий по следующим показателям: общей удовлетворенности пациенток исходами хирургического лечения, выраженности болей в животе, изменений половой функции, частотой возникновения троакарных грыж. В то же время через 3 и через 6 мес после операции эстетические результаты значительно лучше были оценены группой пациенток, перенесших гибридные TVC (р=0,004 и р<0,001 соответственно) [58].
Опасения о потенциально высокой степени инфицирования брюшной полости после NOTES-операций периодически высказываются в литературе. В проспективном исследовании, включавшем 488 пациенток, подвергшихся TVC, были констатированы следующие осложнения: инфицирование мочевыводящих путей, абсцесс Дугласова пространства, раневая инфекция, вагинальный микоз и бактериальный вагинит, с общей частотой встречаемости 1% [133], что сопоставимо с количеством инфекционных осложнений, наблюдаемых при ТЛХЭ [39].
В протоколе выполнения операций через трансгастральный доступ говорится об отказе от приема любой пищи в течение 24 часов, внутривенном введении антибиотиков, а также стерильной воды и раствора антибиотика в просвет желудка [200]. Однако V. Narula и соавт. [157] сообщили об отсутствии интраабдоминальной инфекции после гастротомии у пациентов, перенесших диагностическую трансгастральную лапароскопию без предварительной желудочной дезактивации.
В литературе описано несколько способов закрытия висцеротомных отверстий: обычными эндоскопическими клипсами, Оver-the-scope clip (OTSC) системой, окклюдерами, а также более сложными сшивающими аппаратами, такими как Eagle Claw VII, NDO Plicator, USGI Endosurgical Operating System, эндоскопическими линейными степлерами. Большинство из этих устройств имеют технологические ограничения, которые нуждаются в доработке, при этом использование OTSC системы оказалось наиболее результативным способом [189, 196]. К новым идеям по закрытию трансгастрального доступа относится процедура создания механизма желудочного клапана, сформированного из подлежащих тканей стенки желудка, после чего гастротомная рана укрепляется эндоскопическим анкером [218].
Закрытие висцеротомного отверстия при трансанальном доступе выполняется теми же методами с использованием тех же устройств, как и при гастротомии [210]. E. Lima и соавт. [135] сообщили о первом успешном наложении интравезикальных швов для закрытия везикотомного доступа.
Простая и надежная перитонизация кольпотомии, выполняемая с помощью стандартных хирургических приемов, является одним из главных преимуществ трансвагинального доступа. Даже если это действие не выполнено, риск инфицирования брюшной полости и образования грыжи чрезвычайно низкий. J. Moreira-Pinto и соавт. [154] отмечают преимущество трансвагинального доступа в аспекте извлечения желчного пузыря из брюшной полости. Однако, по понятным причинам, этот доступ может быть использован лишь у пациентов женского пола.
Теоретически трансанальные операции имеют более высокий риск инфекционных осложнений в связи с возможностью контаминации брюшной полости толстокишечной флорой [196]. На сегодняшний день нет достаточного количества исследований, результаты которых позволили бы оценить уровень инфицирования брюшной полости при выполнении NOTES Х.Э. Вполне вероятно, что использование антибиотиков при трансгастральных, трансвагинальных, трансанальных вмешательствах, наряду с применением различных форм внутрипросветной дезинфекции, обеспечат пациентам достаточную безопасность [196].
Следующим препятствием для широкого внедрения NOTES ХЭ является трудность визуализации, связанная с использованием гибких эндоскопов, повышающая риск возникновения осложнений [174]. Решением проблемы сложной пространственной ориентации во время NOTES ХЭ может быть применение жестких эндоскопов, либо небольших беспроводных камер, которые способны обеспечить более широкий вид операционного поля сверху и могут быть перемещены в нужную область живота по требованию хирурга [61].
По данным R. Zorron и соавт. (2010) частота интраоперационных кровотечений из пузырной артерии составляет около 2% при TVC, из желудочно-сальниковых артерий — 3,4% при TGC. Хотя такие показатели могут показаться высокими, следует иметь в виду, что указанные кровотечения произошли интраоперационно и были купированы лапароскопическими или эндоскопическими мероприятиями, за исключением 1 случая, когда потребовалась конверсия к открытой операции. При выполнении 29 TGC авторы наблюдали следующие осложнения: 2 гематомы, 1 рваную рану, 1 перфорацию пищевода, что составило 13,8%. По сравнению с ТЛХЭ это неприемлемо высокий уровень осложнений [231], для предотвращения которых рекомендуется применять TGC при размерах конкрементов в желчном пузыре не более 10 мм [195].
Анализируя результаты лечения 72 пациентов, S. Wood и соавт. (2014) отметили 2 (2,7%) серьезных осложнения TVC — травму прямой кишки и кровотечение из сосудов большого сальника [227].
Отсутствие универсальной многофункциональной платформы с возможностью выполнения нескольких интраоперационных задач продолжает быть проблемой первостепенной важности в развитии технической стороны NOTES ХЭ [196]. Производители направили свои усилия на разработку таких устройств, как:
— TEO (Transanal Endoscopic Operations) — устройство для трансанальных эндоскопических операций от «Karl Storz», позволяющее использовать жесткие или гибкие инструменты (рис. 1);
— TransPort — многоканальное устройство доступа от «USGI Medical», применяющееся в качестве трансгастральной платформы, имеющее механизм управления, похожий на гибкий эндоскоп с несколькими каналами большого диаметра для размещения гибкого эндоскопа малого диаметра или других гибких крупнокалиберных эндоскопических инструментов (рис. 2);
— Anubis — многофункциональная платформа от «Karl Storz» для NOTES-операций с возможностью использования инструментов, имеющих несколько степеней свободы (рис. 3);
— EndoSamurai фирмы «Olympus» — система, при работе с которой хирурги используют интуитивный бимануальный интерфейс для управления инструментами с несколькими степенями свободы (рис. 4);
— Direct-Drive Endoscopic System от компании «Boston Scientific» — многофункциональная платформа, включающая инструменты с несколькими степенями свободы (рис. 5).
Эти новые платформы позволяют обеспечить хирургу комфорт классической ТЛХЭ за счет возможности применения стандартных лапароскопических приемов, а также использования робототехники для облегчения точности манипуляций [109, 209].
Первым роботом, появившимся на рынке в 1994 г., был голос-контролируемый держатель камеры AESOP («Computer Motion Inc.»), о применении которого в клинике положительно отозвались ряд авторов [113, 120, 167].
Прорывом в роботизированной хирургии явилась разработка хирургического комплекса da Vinci Surgical System («Intuitive Surgery, Inc.»), обеспечивающего ряд преимуществ, таких как 3D-обзор, масштабирование движений, интуитивность манипуляций, визуальное погружение и нивелирование мануального тремора, улучшение ориентации и ловкости, особенно когда операция требует наложения швов или повышенной эргономичности манипуляций при больших углах действий [141, 169]. В настоящее время два типа роботов применяются в медицинской практике: da Vinci и Zeus [69].
Первоначально в хирургические роботы планировалось внедрить пульты дистанционного управления для телехирургии на больших расстояниях, но сейчас эти комплексы используются в пределах одного операционного зала [142].
Появились и некоторые результаты использования роботов в хирургии ЖКБ. По данным M. Kroh и соавт. [123] время операции составило 107±54 мин, среднее послеоперационное пребывание в стационаре 24 ч. В исследовании S. Ross и соавт. (2013) аналогичные показатели составили 80±24,1 мин и 26 ч соответственно, боль авторы оценивали через 2—3 нед после операции, ее уровень находился в диапазоне от 0 до 2 по шкале Лайкерта [190].
F. Buzad и соавт. (2013) не выявили статистически значимых различий в оперативном времени между робот-ассистированной ЛХЭ и ТЛХЭ — 84,6 и 85,5 мин соответственно (p=0,8737), потери крови и осложнения были минимальными, материальные затраты эквивалентны [60].
K. Gurusamy и соавт. (2009, 2012) оценили преимущества робот-ассистированных ЛХЭ перед ТЛХЭ, проведя систематический анализ 6 исследований, объединивших 560 пациентов, имевших высокий риск систематической ошибки или предвзятости, то есть риск преувеличения выгод и недооценки вреда. Статистически значимых различий у пациентов, которым потребовался переход на открытую ХЭ в группах робот-ассистированных операций (средневзвешенная доля 6,4%) по сравнению с группами классических ТЛХЭ (средневзвешенная доля 7,1%), а также различий в операционном времени между двумя технологиями не было (средняя разница 5 мин; 95% доверительный интервал от 0,55 до 10,54 мин). В одном из анализируемых исследований в 16% робот-ассистированных ЛХЭ потребовалось временное вмешательство помощника-человека. Таким образом, значимых преимуществ робот-ассистированных ЛХЭ перед ТЛХЭ выявлено не было [100, 101]. Имеются данные о том, что обучение робот-ассистированной ХЭ происходит быстрее, чем ХЭ из ЕЛД [204].
Миниатюризация роботов может значительно повысить количество степеней свободы NOTES [214]. Несколько мини-роботов, одновременно установленных в брюшную полость, обеспечивают обзор операционного поля под разными углами [201].
Мобильные роботы перемещаются с помощью двух независимо управляемых спирально-профилированных колес, конструкция которых обеспечивает достаточное сцепление без нанесения травм органам и тканям (рис. 6). В экспериментальных ЛХЭ на животных был успешно применен мобильный мини-робот, введение которого через стандартный порт позволило не создавать отдельный порт для камеры [185].
Мобильный мини-робот может быть использован в транслюминальной хирургии, в частности, его работа успешно продемонстрирована при выполнении TGC у свиней [132, 186]. В литературе описан «ловкий» многофункциональный мини-робот, при помощи которого была произведена экспериментальная TGC на животных (рис. 7, 8) [131].
Таким образом, роботизированная ХЭ является перспективной методикой, но ее объективные преимущества еще предстоит определить [128].
Альтернативой NOTES выступает хирургия из ЕЛД, предполагающая хороший эстетический эффект без кардинальной перемены отработанной лапароскопической методики [28]. В Российской Федерации накоплен серьезный опыт оперативных вмешательств из ЕЛД [1, 15, 21, 27, 29, 38].
По мере отработки техники ЛХЭ отмечалась тенденция к снижению количества портов с 4 до 2 [18, 215]. Идея однопортовой ЛХЭ была закономерна и имела объективные причины дальнейшего развития [19]. В 1994 г. F. Schumacher и U. Kohans сообщили о 800 пациентах, которым была сделана ХЭ через единственный операционный тубус [12, 199].
В 1997 г. лапароскопические вмешательства через один разрез в области пупка первыми предложили G. Navarra и соавт., описав методику выполнения ЛХЭ через один пупочный доступ с использованием 2 десятимиллиметровых троакаров и 3 трансабдоминальных фиксирующих швов, с помощью которых осуществлялась тракция желчного пузыря. G. Navarra был первым, кто смог выполнить полноценную ЛХЭ по данной методике, в том числе с применением холангиографии, которая в то время входила в стандарт диагностики заболеваний желчных путей [160].
В связи со значительными техническими и эргономическими трудностями, возникшими при освоении методики ЕЛД, широкого признания в конце 90 гг. XX века эта технология не получила, однако ряд коллективов поддержали и продолжили развивать идею минимизации хирургического доступа [28].
Так, в 1999 г. G. Piskun и S. Rajpal представили опыт ХЭ из ЕЛД по методике, при которой было использовано 2 пятимиллиметровых троакара и 2 трансабдоминальных фиксирующих шва [178].
В Российской Федерации еще в 1995 г. коллективом авторов под руководством С.И. Емельянова была успешно выполнена лапароскопическая однопрокольная ХЭ в эксперименте на животных [10].
До 2007 г. операции по этой методике выполнялись с использованием в качестве портов самодельных или адаптированных из других сфер хирургии устройств. Chung Shiu-Dong и соавт. (2011), М. Hayashi и соавт. (2010), К. Park и соавт. (2011) доложили о применении самодельных конструкций из хирургических перчаток для проведения операций из ЕЛД, завершенных без осложнений [67, 106, 170]. M. Hayashi и соавт. отметили высокую экономическую эффективность применения этого варианта ЕЛД [106].
H. Tai и соавт. (2010), K. Wen и соавт. (2010) выполнили 50 ЛХЭ, 10 лапароскопических предбрюшинных пластик паховых грыж, 5 операций по поводу варикоцеле с применением самостоятельно изготовленного единого порта. Авторы подчеркивают их высокую ценовую доступность [212, 225].
А. Merchant и соавт. (2009) сообщили об успешно завершенных 25 оперативных вмешательств по технологии ЕЛД посредством системы Gel-port, через которую можно вводить необходимое количество рабочих троакаров, с возможностью установки манипуляторов без троакара через мембрану устройства [153].
P. Rao и соавт. (2008) опубликовали результаты 20 ХЭ из ЕЛД с применением прототипа системы Triport и трансабдоминальных швов для улучшения визуализации треугольника Кало [183]. Это устройство имело определенные недостатки. Так, многократное введение инструментов через отверстия в мембране приводило к ее быстрому износу с последующей потерей газа из брюшной полости. В усовершенствованном устройстве Triport+ были созданы отдельные каналы для каждого инструмента, а также канал для инсуффляции СО
Некоторые авторы используют 3 троакара, введенных через один умбиликальный кожный разрез, с набором стандартных лапароскопических инструментов [216]. Имеются данные о применении гибких инструментов, в том числе бронхоскопов, для проведения такого рода вмешательств [48].
G. Dapri (2010) выполнил умбиликальный разрез около 2 см, через который использовал 1 двенадцатимиллиметровый троакар, а параллельно с ним вводил 2 специально изогнутых инструмента [73]. Фирма «Karl Storz» совместно с автором разработала изогнутые инструменты для выполнения ЛХЭ, фундопликации, аппендэктомии, создающие достаточную триангуляцию.
Исследование, проведенное S. Botden и соавт. [52] на стандартном лапароскопическом тренажере, выявило статистически достоверные преимущества применения изогнутых инструментов перед прямыми при всех основных лапароскопических манипуляциях. С накоплением опыта операций из ЕЛД стала понятна необходимость использования особого устройства, обеспечивающего защиту передней брюшной стенки и снижающего риск инфекционных осложнений [28]. С разработкой и внедрением в клиническую практику специальных устройств, представляющих собой многоканальные порты, произошла трансформация концепции создания ЕЛД [62].
Важным условием считается введение одного многоканального порта через один разрез с последующим использованием нескольких инструментов через отдельные каналы, что дает возможность избежать потери СО
В зарубежной литературе авторы называют портом непосредственно устройство доступа, а «точками» (point) называют отверстия для введения оптики и инструментов [82, 179].
В 2009 г. в Российской Федерации Резолюцией XIII съезда Российского общества хирургов утвержден термин «единый лапароскопический доступ», рекомендованный для использования в научной литературе с целью правильного учета и обобщения российского опыта [11, 24, 30].
На этапе освоения методики ЕЛД возник ряд технических трудностей, связанных с размещением оптики и лапароскопических инструментов в одной точке, что противоречит канонам лапароскопической хирургии о нахождении троакаров под прямым углом друг к другу, а оптики — на биссектрисе этого угла. Некоторые авторы отмечали значительное уменьшение как внутреннего, так и внешнего операционного пространства с ограничением возможности внутриполостных манипуляций [28].
Одним из путей преодоления и минимизации технических ограничений ЕЛД является внедрение технологий, направленных на обеспечение инструментальной триангуляции посредством применения артикуляционных инструментов с интраабдоминальным формированием прямого угла между ними, как при многодоступной лапароскопической операции, что, по мнению N. Shussman и соавт. (2011), успешно решает проблему исходно недостаточной триангуляции — «sword fighting» [203].
Использование изогнутых инструментов в некоторых ситуациях сопровождается зеркальной визуализацией направления действий оператора, а диссекцию и ретракцию органов и тканей приходится выполнять не доминирующей рукой [19, 56, 62, 72]. Применение фиксирующих трансабдоминальных швов или проволочных крючков позволяет более широко манипулировать органами брюшной полости [5, 23, 156].
В зарубежной литературе приведены успешные результаты использования магнитных фиксирующих управляемых систем — MAGS. Стабилизация прикрепленного к органу крючка (эндограбера) или интраабдоминально введенной оптической камеры достигается мощным магнитом, расположенным на коже передней брюшной стенки. Такая система позволяет не только фиксировать объект манипуляции, но и осуществлять его тракцию в нужном направлении, комфортно управлять оптикой [61, 172, 229].
В связи с тем, что методика ЕЛД привлекает все больше хирургов и находит широкое применение в клинической практике, возникает необходимость совершенствования всего оборудования, в том числе специализированного инструментария и оптических систем. Наиболее часто в хирургии ЕЛД используют 30-градусную оптику, однако в настоящее время уже разработаны лапароскопы с возможностью флексии дистального конца до 100° в четырех направлениях, что позволяет значительно увеличить поля визуализации и существенно снизить возможность развития внутреннего конфликта инструментов [26].
К.В. Пучков и соавт. (2011) успешно применяют десятимиллиметровую оптическую систему EndoCAMeleon («Karl Storz», Германия), имеющую вращающийся чип в торце эндоскопа, создающий необходимые для работы разнонаправленные углы зрения [22]. Некоторые авторы описывают возможность выполнения эндоскопических операций по методике ЕЛД с использованием 3D-системы Viking, позволяющей максимально снизить технические сложности, характерные для ЕЛД [20].
Однако до сих пор нет единого мнения о методике проведения однопрокольной холецистэктомии. Зарубежные авторы описывают два основных типа трансумбиликальной ЛХЭ — однопортовую и многопортовую версии через один умбиликальный разрез [187, 191].
В литературе также муссируется проблема безопасности выполнения ХЭ из ЕЛД. М. Joseph и соавт. (2012), проанализировав 2625 ХЭ из ЕЛД, пришли к заключению, что совокупная частота осложнений, классифицированных по шкале тяжести хирургических осложнений Dindo-Clavien [78], составила 4,2%, а частота повреждений магистральных желчных путей — 0,72% [114].
J. Marks и соавт. [147] считают, что пациенты, перенесшие ХЭ из ЕЛД, имеют лучший косметический результат, но вероятность формирования послеоперационной грыжи у них выше, чем у больных, перенесших ТЛХЭ.
По данным систематических обзоров и метаанализа уровень интраоперационных осложнений при выполнении ХЭ из ЕЛД достигает 20%, чаще всего встречаются перфорации желчного пузыря — 2,2% и кровотечения — 0,3%. Уровень послеоперационных осложнений составляет 3,4%, чаще всего возникают гематомы и нагноения в области раны — 2,1%, желчеистечения — 0,4%, резидуальный холедохолитиаз — 0,3%, послеоперационные грыжи и стриктуры внепеченочных желчных протоков — по 0,09% [57, 62, 71, 72].
Имеются сообщения зарубежных авторов об отсутствии влияния умбиликальной флоры и микробиологических свойств желчи на частоту развития послеоперационных раневых осложнений [77, 103].
S. Antoniou и соавт. [40] анализировали 1166 ХЭ из ЕЛД и определили, что частота осложнений составляет не более 6,2%, время вмешательств — от 30 до 150 мин при средней длительности 70 мин.
S. Fransen и соавт. (2012) приводят анализ 38 исследований, объединивших 1180 ХЭ из ЕЛД. Травмы желчных протоков, желчеистечение из ходов Люшка были выявлены у 0,6%, стриктуры внепеченочных желчных путей — у 0,08% больных. Дополнительные порты были установлены у 4% пациентов, частота конверсий к открытой ХЭ не превысила 0,4%. Количество осложнений, потребовавших ЭРПХГ и стентирования магистральных желчных путей, а также повторных операций достигла 1,7%. Летальных исходов не б