Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фейдоров И.Ю.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ГКБ №70 ДЗМ

Болевой синдром после лапароскопической холецистэктомии: аспекты упреждающей местной анестезии

Авторы:

Фейдоров И.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6): 64‑68

Просмотров: 964

Загрузок: 6

Как цитировать:

Фейдоров И.Ю. Болевой синдром после лапароскопической холецистэктомии: аспекты упреждающей местной анестезии. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(6):64‑68.
Feĭdorov IIu. Postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy: aspects of pre-emptive local anesthesia. Endoscopic Surgery. 2013;19(6):64‑68. (In Russ.).

?>

Одним из наиболее перспективных направлений хирургии являются малоинвазивные вмешательства, а наиболее наглядным примером таких вмешательств — лапароскопические операции, обеспечивающие выписку и восстановление пациентов в короткие сроки. Поэтому разработка и внедрение в практику комплексного подхода, включающего подбор критериев качества анестезии, обоснование оптимальных методик анестезии и профилактики осложнений с учетом отношения пациентов к анестезиологическому пособию [1] и к послеоперационному обезболиванию, представляется чрезвычайно актуальной.

Хорошо известно, что любой пациент в первую очередь испытывает страх не столько перед предстоящей операцией или сложными инвазивными исследованиями, сколько перед вероятностью развития болевого синдрома [2]. По данным различных авторов, от 56 до 70% больных, ожидающих плановых хирургических вмешательств, опасаются интенсивной или даже невыносимой боли в послеоперационном периоде [3—5]. А в действительности, по данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [6]. Поэтому патогенетически обоснованные подходы к лечению послеоперационной боли являются не только современным гуманным требованием, но и ключевым аспектом всей терапии [2].

Общепринято, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» лечения при желчнокаменной болезни (ЖКБ); об этом свидетельствуют данные, согласно которым в 92—96% случаев в ведущих клиниках мира операцию холецистэктомии выполняют лапароскопически [2, 7—9]. Традиционно считается, что пациенты после ЛХЭ могут приступить к трудовой деятельности через 10—14 дней. Хотя ЛХЭ представляется безопасной и успешной, многие пациенты задерживаются в стационаре после операции на несколько дней и более. Несмотря на меньшую травматичность ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией, она все еще не является безболевой операцией [5, 10—13]. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) — наиболее частое осложнение ЛХЭ [14]. B. Ure и соавт. [15] в своей работе, посвященной исследованию болевого синдрома после ЛХЭ, отмечают, что 28% пациентов испытывали болевые ощущения более 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), 33% потребовалось введение опиоидов для купирования ПБС, 36% пациентов — в день операции, а всего — 74%.

Этиология боли после ЛХЭ полимодальна. Клинически ПБС чаще всего представлен висцеральной болью, болью в области доступов и отраженной болью в плече [16—19]. Наиболее выражен болевой синдром в первые сутки после операции [20]. Ранний ПБС начинается всего через 2—3 ч и продолжает беспокоить до 2—3 дней [21, 22]. Поэтому в некоторых странах именно из-за болевого синдрома увеличиваются сроки пребывания больных в стационаре, стоимость лечения и снижается эффективность работы учреждения [8, 23].

К проблеме эффективности упреждающей местной анестезии (УМА) для профилактики ПБС при ЛХЭ за последние 20 лет обращались неоднократно в зарубежных научных центрах, причем не только хирурги [7—19], но и анестезиологи. До настоящего времени для профилактики боли после ЛХЭ применяли различные препараты (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и всевозможные способы их доставки.

B. Ure и соавт. [24] в 1993 г. провели одно из первых исследований. Это двойное слепое рандомизированное исследование, выполненное в Германии, было посвящено изучению эффекта после послойной инфильтрации передней брюшной стенки в местах троакарных доступов 32 мл 0,5% раствора бупивакаина в конце операции по сравнению с плацебо (изотонический раствор натрия хлорида). В сравниваемых группах исследователям не удалось найти статистически значимых различий в пользу методики. Уровень болевого синдрома в группах отличался незначительно, но потребность в обезболивании в опытной группе была меньше. В 2001 г. N. Hasaniya и соавт. [14] в двух группах с большей выборкой провели подобное исследование, в котором использовали тот же анестетик в дозе 20 мл 0,5% раствора, инфильтрацию проводили перед разрезом в местах троакарных доступов. В группе сравнения не проводили местную анестезию. Авторами были получены статистически значимые результаты в пользу метода УМА при одинаковой стоимости лечения в обеих группах. T. Pavlidis и соавт. [25] для инфильтрации точек установки троакаров использовали более современный и безопасный анестетик амидного типа ропивакаин. Перед операцией в основной группе вводили 20 мл 1% раствора, в группе сравнения — плацебо. В обеих группах через 24 ч выраженность внутренней и поверхностной боли была одинаковой, а боли в плечелопаточной области беспокоили приблизительно 30% всех пациентов. Y. Liu и соавт. [26] использовали тот же анестетик в аналогичной дозе, но вводили его в конце операции после закрытия кожных ран, что также дало неудовлетворительные и недостоверные результаты (см. таблицу).

В указанных работах использовался только один метод доставки местного анестетика — инфильтрация кожных ран, что не учитывает особенности ПБС после лапароскопических операций. Согласно A. Donatsky и соавт. [27] от 30 до 50% пациентов, перенесших ЛХЭ, задерживаются в стационаре из-за выраженного болевого синдрома в плечелопаточной области. Эти обстоятельства диктуют необходимость «упреждать» возникновение послеоперационной боли, учитывая все особенности ЛХЭ.

С целью снижения висцеральной составляющей ПБС местные анестетики вводили непосредственно не только в брюшную, но и в грудную полость.

В 1995 г. H. Schulte-Steinberg и соавт. [28] сравнивали интраперитонеальное и интраплевральное введение 20 мл 0,25% раствора бупивакаина и морфина в дозе 1 мг на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Исследователями доказана неэффективность морфина для упреждающей аналгезии при введении его в грудную или брюшную полость. В группах, где использовался бупивакаин, по сравнению с группой плацебо, отмечалось достоверное снижение ПБС. Боль в плече отмечали около 50% пациентов. Все представленные результаты были достоверными (p<0,05). T. Labaille и соавт [29]. применяли распыление ропивакаина в разных концентрациях (0,25 и 0,75%) в начале операции и сравнивали с эффектом плацебо. Исследование показало хорошие результаты исследуемого метода по сравнению с плацебо, независимо от концентрации местного анестетика. Однако во всех группах для достижения состояния комфорта в послеоперационном периоде пациентам проводили обезболивание морфином. S. Jabbour-Khoury и соавт. [30] дополняли интраперитонеальное распыление 40 мл 0,25% раствора бупивакаина внутривенным введением нестероидных противовоспалительных средств — НПВС (кетопрофен 200 мг) и сравнивали с группой плацебо. Несмотря на удовлетворительный результат в отношении уровня ПБС, в группах исследования отмечался высокий уровень послеоперационной тошноты и рвоты. Согласно данным M. Bucciero и соавт. [31] при интраперитонеальном распылении местного анестетика независимо от его концентрации (в исследовании применяли 20 мл 0,5% и 1% раствора ропивакаина) пациентов чаще беспокоят явления послеоперационной тошноты и рвоты. Приведенные данные свидетельствуют в пользу внутриполостного введения местных анестетиков для снижения уровня ПБС, однако при интраперитонеальном распылении послеоперационный период чаще осложняется явлениями тошноты и рвоты.

G. Castillo-Garza и соавт. [32] применяли метод орошения ложа желчного пузыря 20 мл 0,5% раствора бупивакаина, что позволило достоверно уменьшить явления ПБС в первые 6 ч по сравнению с группой плацебо и ускорить восстановление пациентов после ЛХЭ. В исследовании J. Fu и соавт. [33] и F. Ferroci и соавт. [34] доказано положительное влияние заполнения ложа желчного пузыря подобием «фибринового герметика» или препаратом Tabotamp, пропитанного раствором местного анестетика. Эта методика позволила уменьшить проявления висцеральной составляющей и боли в плечелопаточной области. При использовании Tabotamp авторы отмечают незначительное удорожание лечения.

В ряде исследований методы доставки местного анестетика комбинировали для достижения более выраженного эффекта и воздействия на все возможные звенья патогенеза боли после ЛХЭ. Согласно приведенным данным U. Lepner и соавт. [35], послойная инфильтрация троакарных ран приводит к снижению поверхностной боли, но авторы признают неэффективным лидокаин для введения в брюшную полость с целью профилактики висцеральной составляющей ПБС и боли в плечелопаточной области. G. Pappas-Gogos и соавт. [12] опубликовали результаты работы по сравнению эффективности комбинированного метода введения УМА в места троакарных доступов и интраперитонеально в начале или окончании ЛХЭ. Для инфильтрации передней брюшной стенки использовали 10 мл 0,75% раствора ропивакаина, для инстилляции в брюшную полость — 40 мл 0,2% раствора ропивакаина. Группа исследователей сделала вывод, что наиболее эффективна комбинация инфильтрации мест троакарных доступов и интраперитонеальной инстилляции в начале операции, после наложения пневмоперитонеума. Однако стоит заметить, что уровень ПБС во всех группах через 24 ч был больше 3 баллов по ВАШ; это свидетельствует о неадекватном послеоперационном обезболивании [12].

Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований, посвященный болевому синдрому в плечелопаточной области после ЛХЭ, дал противоречивые результаты. A. Donatsky и соавт. [27] сравнивали публикации, в которых для минимизации ПБС применяли интраперитонеальное введение растворов местных анестетиков или просто изотонического раствора натрия хлорида. Авторы отметили, что обе методики в ряде исследований давали позитивный результат по сравнению с группами пациентов, которым выполняли обычную ЛХЭ, однако в целом данные разных публикаций противоречили друг другу.

Приведенные данные не дают ни окончательного, ни убедительно ответа относительно УМА и ее преимуществах в отношении лечения или профилактики болевого синдрома после ЛХЭ. В целом стремление предотвратить центральную сенситизацию до активации нейрофизиологических механизмов боли имеет в основном теоретическое обоснование. Исследование базы данных «Российская Медицина» не позволило выявить ни одного исследования, посвященного теме УМА. Существующие зарубежные данные дают возможность предположить, что поиск оптимального соотношения методов с учетом воздействия на все пути формирования болевого синдрома после лапароскопических операций позволит найти необходимую комбинацию вида местного анестетика и пути его введения. Все «за» и «против» этой формы терапии должны учесть риск осложнений, меры, необходимые для контроля состояния и комфорта пациентов, а также выгоду и стоимость данного лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail