Одним из наиболее перспективных направлений хирургии являются малоинвазивные вмешательства, а наиболее наглядным примером таких вмешательств — лапароскопические операции, обеспечивающие выписку и восстановление пациентов в короткие сроки. Поэтому разработка и внедрение в практику комплексного подхода, включающего подбор критериев качества анестезии, обоснование оптимальных методик анестезии и профилактики осложнений с учетом отношения пациентов к анестезиологическому пособию [1] и к послеоперационному обезболиванию, представляется чрезвычайно актуальной.
Хорошо известно, что любой пациент в первую очередь испытывает страх не столько перед предстоящей операцией или сложными инвазивными исследованиями, сколько перед вероятностью развития болевого синдрома [2]. По данным различных авторов, от 56 до 70% больных, ожидающих плановых хирургических вмешательств, опасаются интенсивной или даже невыносимой боли в послеоперационном периоде [3—5]. А в действительности, по данным литературы, от выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде страдают от 30 до 75% пациентов [6]. Поэтому патогенетически обоснованные подходы к лечению послеоперационной боли являются не только современным гуманным требованием, но и ключевым аспектом всей терапии [2].
Общепринято, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является «золотым стандартом» лечения при желчнокаменной болезни (ЖКБ); об этом свидетельствуют данные, согласно которым в 92—96% случаев в ведущих клиниках мира операцию холецистэктомии выполняют лапароскопически [2, 7—9]. Традиционно считается, что пациенты после ЛХЭ могут приступить к трудовой деятельности через 10—14 дней. Хотя ЛХЭ представляется безопасной и успешной, многие пациенты задерживаются в стационаре после операции на несколько дней и более. Несмотря на меньшую травматичность ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией, она все еще не является безболевой операцией [5, 10—13]. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) — наиболее частое осложнение ЛХЭ [14]. B. Ure и соавт. [15] в своей работе, посвященной исследованию болевого синдрома после ЛХЭ, отмечают, что 28% пациентов испытывали болевые ощущения более 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), 33% потребовалось введение опиоидов для купирования ПБС, 36% пациентов — в день операции, а всего — 74%.
Этиология боли после ЛХЭ полимодальна. Клинически ПБС чаще всего представлен висцеральной болью, болью в области доступов и отраженной болью в плече [16—19]. Наиболее выражен болевой синдром в первые сутки после операции [20]. Ранний ПБС начинается всего через 2—3 ч и продолжает беспокоить до 2—3 дней [21, 22]. Поэтому в некоторых странах именно из-за болевого синдрома увеличиваются сроки пребывания больных в стационаре, стоимость лечения и снижается эффективность работы учреждения [8, 23].
К проблеме эффективности упреждающей местной анестезии (УМА) для профилактики ПБС при ЛХЭ за последние 20 лет обращались неоднократно в зарубежных научных центрах, причем не только хирурги [7—19], но и анестезиологи. До настоящего времени для профилактики боли после ЛХЭ применяли различные препараты (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) и всевозможные способы их доставки.
B. Ure и соавт. [24] в 1993 г. провели одно из первых исследований. Это двойное слепое рандомизированное исследование, выполненное в Германии, было посвящено изучению эффекта после послойной инфильтрации передней брюшной стенки в местах троакарных доступов 32 мл 0,5% раствора бупивакаина в конце операции по сравнению с плацебо (изотонический раствор натрия хлорида). В сравниваемых группах исследователям не удалось найти статистически значимых различий в пользу методики. Уровень болевого синдрома в группах отличался незначительно, но потребность в обезболивании в опытной группе была меньше. В 2001 г. N. Hasaniya и соавт. [14] в двух группах с большей выборкой провели подобное исследование, в котором использовали тот же анестетик в дозе 20 мл 0,5% раствора, инфильтрацию проводили перед разрезом в местах троакарных доступов. В группе сравнения не проводили местную анестезию. Авторами были получены статистически значимые результаты в пользу метода УМА при одинаковой стоимости лечения в обеих группах. T. Pavlidis и соавт. [25] для инфильтрации точек установки троакаров использовали более современный и безопасный анестетик амидного типа ропивакаин. Перед операцией в основной группе вводили 20 мл 1% раствора, в группе сравнения — плацебо. В обеих группах через 24 ч выраженность внутренней и поверхностной боли была одинаковой, а боли в плечелопаточной области беспокоили приблизительно 30% всех пациентов. Y. Liu и соавт. [26] использовали тот же анестетик в аналогичной дозе, но вводили его в конце операции после закрытия кожных ран, что также дало неудовлетворительные и недостоверные результаты (см. таблицу).
В указанных работах использовался только один метод доставки местного анестетика — инфильтрация кожных ран, что не учитывает особенности ПБС после лапароскопических операций. Согласно A. Donatsky и соавт. [27] от 30 до 50% пациентов, перенесших ЛХЭ, задерживаются в стационаре из-за выраженного болевого синдрома в плечелопаточной области. Эти обстоятельства диктуют необходимость «упреждать» возникновение послеоперационной боли, учитывая все особенности ЛХЭ.
С целью снижения висцеральной составляющей ПБС местные анестетики вводили непосредственно не только в брюшную, но и в грудную полость.
В 1995 г. H. Schulte-Steinberg и соавт. [28] сравнивали интраперитонеальное и интраплевральное введение 20 мл 0,25% раствора бупивакаина и морфина в дозе 1 мг на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Исследователями доказана неэффективность морфина для упреждающей аналгезии при введении его в грудную или брюшную полость. В группах, где использовался бупивакаин, по сравнению с группой плацебо, отмечалось достоверное снижение ПБС. Боль в плече отмечали около 50% пациентов. Все представленные результаты были достоверными (p<0,05). T. Labaille и соавт [29]. применяли распыление ропивакаина в разных концентрациях (0,25 и 0,75%) в начале операции и сравнивали с эффектом плацебо. Исследование показало хорошие результаты исследуемого метода по сравнению с плацебо, независимо от концентрации местного анестетика. Однако во всех группах для достижения состояния комфорта в послеоперационном периоде пациентам проводили обезболивание морфином. S. Jabbour-Khoury и соавт. [30] дополняли интраперитонеальное распыление 40 мл 0,25% раствора бупивакаина внутривенным введением нестероидных противовоспалительных средств — НПВС (кетопрофен 200 мг) и сравнивали с группой плацебо. Несмотря на удовлетворительный результат в отношении уровня ПБС, в группах исследования отмечался высокий уровень послеоперационной тошноты и рвоты. Согласно данным M. Bucciero и соавт. [31] при интраперитонеальном распылении местного анестетика независимо от его концентрации (в исследовании применяли 20 мл 0,5% и 1% раствора ропивакаина) пациентов чаще беспокоят явления послеоперационной тошноты и рвоты. Приведенные данные свидетельствуют в пользу внутриполостного введения местных анестетиков для снижения уровня ПБС, однако при интраперитонеальном распылении послеоперационный период чаще осложняется явлениями тошноты и рвоты.
G. Castillo-Garza и соавт. [32] применяли метод орошения ложа желчного пузыря 20 мл 0,5% раствора бупивакаина, что позволило достоверно уменьшить явления ПБС в первые 6 ч по сравнению с группой плацебо и ускорить восстановление пациентов после ЛХЭ. В исследовании J. Fu и соавт. [33] и F. Ferroci и соавт. [34] доказано положительное влияние заполнения ложа желчного пузыря подобием «фибринового герметика» или препаратом Tabotamp, пропитанного раствором местного анестетика. Эта методика позволила уменьшить проявления висцеральной составляющей и боли в плечелопаточной области. При использовании Tabotamp авторы отмечают незначительное удорожание лечения.
В ряде исследований методы доставки местного анестетика комбинировали для достижения более выраженного эффекта и воздействия на все возможные звенья патогенеза боли после ЛХЭ. Согласно приведенным данным U. Lepner и соавт. [35], послойная инфильтрация троакарных ран приводит к снижению поверхностной боли, но авторы признают неэффективным лидокаин для введения в брюшную полость с целью профилактики висцеральной составляющей ПБС и боли в плечелопаточной области. G. Pappas-Gogos и соавт. [12] опубликовали результаты работы по сравнению эффективности комбинированного метода введения УМА в места троакарных доступов и интраперитонеально в начале или окончании ЛХЭ. Для инфильтрации передней брюшной стенки использовали 10 мл 0,75% раствора ропивакаина, для инстилляции в брюшную полость — 40 мл 0,2% раствора ропивакаина. Группа исследователей сделала вывод, что наиболее эффективна комбинация инфильтрации мест троакарных доступов и интраперитонеальной инстилляции в начале операции, после наложения пневмоперитонеума. Однако стоит заметить, что уровень ПБС во всех группах через 24 ч был больше 3 баллов по ВАШ; это свидетельствует о неадекватном послеоперационном обезболивании [12].
Обзор 24 рандомизированных контролируемых исследований, посвященный болевому синдрому в плечелопаточной области после ЛХЭ, дал противоречивые результаты. A. Donatsky и соавт. [27] сравнивали публикации, в которых для минимизации ПБС применяли интраперитонеальное введение растворов местных анестетиков или просто изотонического раствора натрия хлорида. Авторы отметили, что обе методики в ряде исследований давали позитивный результат по сравнению с группами пациентов, которым выполняли обычную ЛХЭ, однако в целом данные разных публикаций противоречили друг другу.
Приведенные данные не дают ни окончательного, ни убедительно ответа относительно УМА и ее преимуществах в отношении лечения или профилактики болевого синдрома после ЛХЭ. В целом стремление предотвратить центральную сенситизацию до активации нейрофизиологических механизмов боли имеет в основном теоретическое обоснование. Исследование базы данных «Российская Медицина» не позволило выявить ни одного исследования, посвященного теме УМА. Существующие зарубежные данные дают возможность предположить, что поиск оптимального соотношения методов с учетом воздействия на все пути формирования болевого синдрома после лапароскопических операций позволит найти необходимую комбинацию вида местного анестетика и пути его введения. Все «за» и «против» этой формы терапии должны учесть риск осложнений, меры, необходимые для контроля состояния и комфорта пациентов, а также выгоду и стоимость данного лечения.