Сравнение однопрокольной и традиционной лапароскопической холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни

Первые сообщения о выполнении лапароскопической (ЛС) холецистэктомии (ХЭ) стало толчком к революции в хирургии желчного пузыря (ЖП) [1—3]. Вскоре после своего появления в хирургической практике ЛС-ХЭ холецистэктомия стала «золотым стандартом» лечения больных с желчнокаменной болезнью. С увеличением хирургического опыта ряд ограничений в минимально инвазивном подходе к этой операции последовательно был снят. В нескольких недавно опубликованных работах показано, что процент ЛС-ХЭ неуклонно растет. J. Dolan и соавт. опубликовали данные, согласно которым в 2006 г. всего 12% ХЭ выполнялись из открытого доступа [4]. Несмотря на успехи ЛС-технологии, интерес хирургов в использовании еще менее инвазивного способа выполнения ХЭ неуклонно растет. В настоящее время методика единого лапароскопического доступа (ЕЛД) применяется во многих разделах хирургии. В опубликованном систематическом обзоре литературы представлены 29 исследований, включающих в общей сложности 1166 ХЭ, выполненных по методике ЕЛД [5]. Существует ряд исследований, сравнивающих методику ЕЛД с «золотым стандартом» — ЛС-ХЭ [6—13].

Цель нашего исследования — проверка гипотезы, согласно которой использование одного разреза (ЕЛД) вместо четырех (ЛС-ХЭ), и, следовательно, снижения операционной травмы, может привести к снижению уровня послеоперационного болевого синдрома, продолжительности пребывания больных в стационаре, улучшению косметических результатов. Второй задачей нашего исследования была оценка ЕЛД как безопасной методики в ежедневной практике хирургического стационара.

Проведено проспективное исследование, включающее 105 пациентов, которые были распределены на две группы. В 1-й, или основной, группе (54 пациента — 34 женщины и 20 мужчин) была выполнена ЕЛД-ХЭ. Во 2-й, или группе сравнения, (51 больной — 33 женщины и 18 мужчин) проводили традиционную ЛС (4-портовая) ХЭ. Все операции были выполнены в период с 1 августа 2010 по 1 августа 2012 г. Показанием к операции послужили в основной группе в 45 случаях — хронический калькулезный холецистит и в 9 — полипоз ЖП, в группе сравнения — в 46 случаях — хронический калькулезный холецистит, в 5 — полипоз ЖП. Все операции выполнены одним хирургом.

Собраны данные относительно количества приступов печеночной колики и длительности заболевания у пациентов с хроническим калькулезным холециститом в обеих группах (табл. 1).

Послеоперационную абдоминальную боль регистрировали через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков. Для оценки послеоперационной боли использовали цифровую (10-балльную) оценочную шкалу (NRS) «отсутствие боли» (0) до «нестерпимой боли» (10 баллов).

Критериями включения пациентов были следующие: 1) наличие хронического калькулезного холецистита или полипоза ЖП; 2) отсутствие желтухи в анамнезе; 3) отсутствие данных о холедохолитиазе, остром панкреатите; 4) отсутствие операций на верхнем этаже брюшной полости; 5) индекс массы тела (ИМТ) не более 40 кг/м²; 6) анестезиологический риск (ASA) — 1 и 2; 7) желание пациента.

Критериями исключения из исследования были острый холецистит, выраженный спаечный процесс в области треугольника Кало и шейки ЖП, ИМТ более 40, перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости, анестезиологический риск 3 и 4.

Техника выполнения ЕЛД-ХЭ. Все операции выполняли в положении Фовлера (опущен головной конец операционного стола) и повороте пациента на левый бок. Оперирующий хирург и ассистент располагаются по левую руку от пациента. В параумбиликальной области в месте предполагаемого разреза мы, используя местный анестетик, инфильтрируем все слои передней брюшной стенки, после чего доступ осуществляем разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега». Это обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также великолепный косметический эффект — разрез остается «скрытым» в пупке. Вмешательства выполняем с применением SILS-порта (компания «Covidien»), S-порт и Endocone (компания «Storz»). Вводим порт, накладываем карбоксиперитонеум 12—15 мм рт.ст. В порт вводим 10-миллиметровый лапароскоп 55 см 30°, два 5-миллиметровых троакара. Первым этапом распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. В троакары порта вводим мягкий зажим-ротикулятор и монополярный коагулятор-крючок. Небольшие спайки разделяем аппаратом Ligasure 5 мм или монополярным электродом. Для осуществления диссекции в области кармана Гартмана в правом подреберье вводим прямую атравматическую иглу с полипропиленовой нитью Surgipro, прошиваем дно ЖП, иглу выкалываем рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязываем, а фиксируем зажимом с необходимым для тракции натяжением. ЖП отводим в цефалическом направлении, «открывая» область треугольника Кало. Карман Гартмана оттягиваем ротикулятором для более полного обзора треугольника Кало. Диссекцию структур печеночно-двенадцатиперстной связки осуществляем монополярным электродом.

Треугольник Кало обнажаем, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока обе этих структуры клипируем 10-миллиметровыми металлическими клипсами Endo Clip, по 3 на артерию и проток. Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм Roticulator Endo mini-shears. После этого ЖП отделяем от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение ЖП из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере Endo Catch или Endobag; предварительно из препарата удаляем нить. Разрез в параумбиликальной области ушиваем одиночными узловыми швами Polysorb 1,0 в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики послеоперационных грыж). Кожу зашиваем внутрикожным швом Surgilene 4/0.

Все 105 операций были успешно выполнены одним хирургом. Демографические и клинические различия между сравниваемыми группами отражены в табл. 2.

Пациенты в обеих исследуемых группах незначительно различались по сопутствующим заболеваниям и количеству ранее перенесенных операций на органах брюшной полости (15 и 7,5%).

Результаты операции и послеоперационного периода представлены в табл. 3.

Среднее время операции в основной группе составило 39,6 мин, в группе сравнения — 36,9 мин. Незначительное увеличение времени операции в основной группе мы связываем с длительным процессом установки ЕЛД порта, а также с частыми явлениями склероза стенки ЖП, что является следствием более длительного течения болезни и большего количества приступов до момента операции (см. табл. 1). В основной группе не было ни одной конверсии на традиционную ЛС-ХЭ, а в группе сравнения — на открытую ХЭ. В 1 случае в группе сравнения был введен дополнительный пятый порт, что было связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после перенесенной лапаротомии. В основной группе мы во всех случаях использовали трансабдоминальные «марионеточные» швы для тракции тела или дна ЖП, в группе сравнения — только в 9 случаях. По нашему мнению, визуализация, достигаемая таким путем, является оптимальной для данной операции. Стоит отметить, что использование данных приспособлений заметно экономит операционное время и снимает необходимость введения дополнительных портов. Средний размер конкрементов в группе ЕЛД-ХЭ составил 27,2 мм, в то время как в группе сравнения — 19,5 мм. Возвращаясь к показаниям к проведению ЕЛД-ХЭ, мы напомним, что со стороны хирурга показанием к использованию методики ЕЛД может быть любая операция, при которой происходит рассечение апоневроза на 1,5—2 см. Ни для кого не секрет, что лишь в очень небольшом проценте случаев удается извлечь ЖП из 10-миллиметрового прокола, в остальных ситуациях необходимо дополнительное расширение (от 0,3 до 1,5 см) прокола. Именно необходимость рассечения апоневроза служит показанием к удалению конкремента ЖП диаметром около 2 см, используя технологию ЕЛД. Длительность пребывания в стационаре в основной группе (ЕЛД) составила в среднем 26,5 ч, что практически на 14 ч меньше, чем в группе сравнения (ЛС), —

40,5 ч. Анализируя уровень боли в послеоперационном периоде, мы отметили значительные различия через 12 ч после операции — в основной группе средняя оценка составила 1 балл, в то время как в группе сравнения — 2,4 балла. Кроме того, после 24 ч пациенты в основной группе практически не ощущали боли и готовы были покинуть стационар, в группе сравнения средняя оценка боли достигала 1,9 балла. В обеих группах не отмечено интра- и послеоперационных осложнений.

Однопрокольная лапароскопическая хирургия является модификацией традиционной техники, применяемой в лапароскопической хирургии. Как и все изобретения, методика ЕЛД должна пройти долгий путь от единичных наблюдений до крупных рандомизированных исследований. Существуют многочисленные работы, предполагающие, что единственным преимуществом новой методики по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией является снижение уровня послеоперационной боли и отличный косметический эффект. Наше исследование, сравнивающее лапароскопическую и однопрокольную хирургию, предполагает ответ на следующие вопросы: насколько велик риск применения ЕЛД по сравнению с традиционной лапароскопией? Какие различия в длительности операции, продолжительности пребывания больных в стационаре после операции и уровня послеоперационной боли существуют между двумя методиками?

С целью максимального снижения частоты развития интраоперационных осложнений мы проводим полный комплекс предоперационного обследования. Всем пациентам на дооперационном этапе выполняли УЗИ органов брюшной полости с целью окончательной верификации диагноза, идентификации перивезикального или спаечного процесса в брюшной полости. В случае если во время исследования имелись косвенные признаки холедохолитиаза, мы рекомендовали выполнить трансгастральное УЗИ. Несмотря на то что в диагностике холедохолитиаза «золотым стандартом» является ретроградная холангиопанкреатография, в настоящее время, если сравнить этот метод и трансгастральное УЗИ, последнее выигрывает за счет не только существенно меньшего количества осложнений, но и более простой техники выполнения самой процедуры [14, 15]. Рандомизированное исследование, включающее более 300 пациентов, показало доминирование трансгастрального УЗИ над всеми остальными методами исследования, в том числе магнитно-резонансной холецистопанкреатографией [16].

Мы не обнаружили данных, указывающих на увеличение риска развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Увеличение длительности пребывания больных в стационаре в группе сравнения мы в первую очередь связываем с более выраженным болевым синдромом, препятствующим быстрому восстановлению пациентов.

В настоящее время ХЭ, выполненная по методике ЕЛД, является безопасной и «невидимой» операцией, значительно уменьшающей длительность пребывания пациента в стационаре. Использование всех возможностей современной аналгезии в сочетании с ранней активацией в послеоперационном периоде делает ЕЛД-ХЭ «золотым стандартом» лечения неосложненной формы хронического калькулезного холецистита.