Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Пучков К.В.

Кафедра хирургии акушерства и гинекологии факультета дополнительного профессионального образования Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Рязань, Россия;
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия;
ООО «Новые технологии плюс», Москва, Россия

Пучков Д.К.

Рязанская областная клиническая больница

Коренная В.В.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия

Сравнение однопрокольной и традиционной лапароскопической холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни

Авторы:

Пучков К.В., Пучков Д.К., Коренная В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1): 27‑30

Просмотров: 185

Загрузок: 2

Как цитировать:

Пучков К.В., Пучков Д.К., Коренная В.В. Сравнение однопрокольной и традиционной лапароскопической холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(1):27‑30.
Puchkov KV, Puchkov DK, Korennaya VV. Comparison of single incision and conventional laparoscopic cholecystectomy for noncomplicated gallstone disease. Endoscopic Surgery. 2013;19(1):27‑30. (In Russ.).

?>

Первые сообщения о выполнении лапароскопической (ЛС) холецистэктомии (ХЭ) стало толчком к революции в хирургии желчного пузыря (ЖП) [1—3]. Вскоре после своего появления в хирургической практике ЛС-ХЭ холецистэктомия стала «золотым стандартом» лечения больных с желчнокаменной болезнью. С увеличением хирургического опыта ряд ограничений в минимально инвазивном подходе к этой операции последовательно был снят. В нескольких недавно опубликованных работах показано, что процент ЛС-ХЭ неуклонно растет. J. Dolan и соавт. опубликовали данные, согласно которым в 2006 г. всего 12% ХЭ выполнялись из открытого доступа [4]. Несмотря на успехи ЛС-технологии, интерес хирургов в использовании еще менее инвазивного способа выполнения ХЭ неуклонно растет. В настоящее время методика единого лапароскопического доступа (ЕЛД) применяется во многих разделах хирургии. В опубликованном систематическом обзоре литературы представлены 29 исследований, включающих в общей сложности 1166 ХЭ, выполненных по методике ЕЛД [5]. Существует ряд исследований, сравнивающих методику ЕЛД с «золотым стандартом» — ЛС-ХЭ [6—13].

Цель нашего исследования — проверка гипотезы, согласно которой использование одного разреза (ЕЛД) вместо четырех (ЛС-ХЭ), и, следовательно, снижения операционной травмы, может привести к снижению уровня послеоперационного болевого синдрома, продолжительности пребывания больных в стационаре, улучшению косметических результатов. Второй задачей нашего исследования была оценка ЕЛД как безопасной методики в ежедневной практике хирургического стационара.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование, включающее 105 пациентов, которые были распределены на две группы. В 1-й, или основной, группе (54 пациента — 34 женщины и 20 мужчин) была выполнена ЕЛД-ХЭ. Во 2-й, или группе сравнения, (51 больной — 33 женщины и 18 мужчин) проводили традиционную ЛС (4-портовая) ХЭ. Все операции были выполнены в период с 1 августа 2010 по 1 августа 2012 г. Показанием к операции послужили в основной группе в 45 случаях — хронический калькулезный холецистит и в 9 — полипоз ЖП, в группе сравнения — в 46 случаях — хронический калькулезный холецистит, в 5 — полипоз ЖП. Все операции выполнены одним хирургом.

Собраны данные относительно количества приступов печеночной колики и длительности заболевания у пациентов с хроническим калькулезным холециститом в обеих группах (табл. 1).

Послеоперационную абдоминальную боль регистрировали через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков. Для оценки послеоперационной боли использовали цифровую (10-балльную) оценочную шкалу (NRS) «отсутствие боли» (0) до «нестерпимой боли» (10 баллов).

Критериями включения пациентов были следующие: 1) наличие хронического калькулезного холецистита или полипоза ЖП; 2) отсутствие желтухи в анамнезе; 3) отсутствие данных о холедохолитиазе, остром панкреатите; 4) отсутствие операций на верхнем этаже брюшной полости; 5) индекс массы тела (ИМТ) не более 40 кг/м2; 6) анестезиологический риск (ASA) — 1 и 2; 7) желание пациента.

Критериями исключения из исследования были острый холецистит, выраженный спаечный процесс в области треугольника Кало и шейки ЖП, ИМТ более 40, перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости, анестезиологический риск 3 и 4.

Техника выполнения ЕЛД-ХЭ. Все операции выполняли в положении Фовлера (опущен головной конец операционного стола) и повороте пациента на левый бок. Оперирующий хирург и ассистент располагаются по левую руку от пациента. В параумбиликальной области в месте предполагаемого разреза мы, используя местный анестетик, инфильтрируем все слои передней брюшной стенки, после чего доступ осуществляем разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега». Это обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также великолепный косметический эффект — разрез остается «скрытым» в пупке. Вмешательства выполняем с применением SILS-порта (компания «Covidien»), S-порт и Endocone (компания «Storz»). Вводим порт, накладываем карбоксиперитонеум 12—15 мм рт.ст. В порт вводим 10-миллиметровый лапароскоп 55 см 30°, два 5-миллиметровых троакара. Первым этапом распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. В троакары порта вводим мягкий зажим-ротикулятор и монополярный коагулятор-крючок. Небольшие спайки разделяем аппаратом Ligasure 5 мм или монополярным электродом. Для осуществления диссекции в области кармана Гартмана в правом подреберье вводим прямую атравматическую иглу с полипропиленовой нитью Surgipro, прошиваем дно ЖП, иглу выкалываем рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязываем, а фиксируем зажимом с необходимым для тракции натяжением. ЖП отводим в цефалическом направлении, «открывая» область треугольника Кало. Карман Гартмана оттягиваем ротикулятором для более полного обзора треугольника Кало. Диссекцию структур печеночно-двенадцатиперстной связки осуществляем монополярным электродом.

Треугольник Кало обнажаем, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока обе этих структуры клипируем 10-миллиметровыми металлическими клипсами Endo Clip, по 3 на артерию и проток. Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм Roticulator Endo mini-shears. После этого ЖП отделяем от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение ЖП из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере Endo Catch или Endobag; предварительно из препарата удаляем нить. Разрез в параумбиликальной области ушиваем одиночными узловыми швами Polysorb 1,0 в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики послеоперационных грыж). Кожу зашиваем внутрикожным швом Surgilene 4/0.

Результаты

Все 105 операций были успешно выполнены одним хирургом. Демографические и клинические различия между сравниваемыми группами отражены в табл. 2.

В исследовании принимали участие 67 женщин и 38 мужчин, средний возраст пациентов в основной группе был 45,3 года (от 23 до 72 года), в группе сравнения — 50,4 года (от 25 до 70 лет). ИМТ в основной группе от 23 до 34,7 кг/м2 (средний 24,9 кг/м2), в группе сравнения от 22 до 37,5 кг/м2 (средний 30,3 кг/м2).

Пациенты в обеих исследуемых группах незначительно различались по сопутствующим заболеваниям и количеству ранее перенесенных операций на органах брюшной полости (15 и 7,5%).

Результаты операции и послеоперационного периода представлены в табл. 3.

Среднее время операции в основной группе составило 39,6 мин, в группе сравнения — 36,9 мин. Незначительное увеличение времени операции в основной группе мы связываем с длительным процессом установки ЕЛД порта, а также с частыми явлениями склероза стенки ЖП, что является следствием более длительного течения болезни и большего количества приступов до момента операции (см. табл. 1). В основной группе не было ни одной конверсии на традиционную ЛС-ХЭ, а в группе сравнения — на открытую ХЭ. В 1 случае в группе сравнения был введен дополнительный пятый порт, что было связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после перенесенной лапаротомии. В основной группе мы во всех случаях использовали трансабдоминальные «марионеточные» швы для тракции тела или дна ЖП, в группе сравнения — только в 9 случаях. По нашему мнению, визуализация, достигаемая таким путем, является оптимальной для данной операции. Стоит отметить, что использование данных приспособлений заметно экономит операционное время и снимает необходимость введения дополнительных портов. Средний размер конкрементов в группе ЕЛД-ХЭ составил 27,2 мм, в то время как в группе сравнения — 19,5 мм. Возвращаясь к показаниям к проведению ЕЛД-ХЭ, мы напомним, что со стороны хирурга показанием к использованию методики ЕЛД может быть любая операция, при которой происходит рассечение апоневроза на 1,5—2 см. Ни для кого не секрет, что лишь в очень небольшом проценте случаев удается извлечь ЖП из 10-миллиметрового прокола, в остальных ситуациях необходимо дополнительное расширение (от 0,3 до 1,5 см) прокола. Именно необходимость рассечения апоневроза служит показанием к удалению конкремента ЖП диаметром около 2 см, используя технологию ЕЛД. Длительность пребывания в стационаре в основной группе (ЕЛД) составила в среднем 26,5 ч, что практически на 14 ч меньше, чем в группе сравнения (ЛС), —

40,5 ч. Анализируя уровень боли в послеоперационном периоде, мы отметили значительные различия через 12 ч после операции — в основной группе средняя оценка составила 1 балл, в то время как в группе сравнения — 2,4 балла. Кроме того, после 24 ч пациенты в основной группе практически не ощущали боли и готовы были покинуть стационар, в группе сравнения средняя оценка боли достигала 1,9 балла. В обеих группах не отмечено интра- и послеоперационных осложнений.

Обсуждение

Однопрокольная лапароскопическая хирургия является модификацией традиционной техники, применяемой в лапароскопической хирургии. Как и все изобретения, методика ЕЛД должна пройти долгий путь от единичных наблюдений до крупных рандомизированных исследований. Существуют многочисленные работы, предполагающие, что единственным преимуществом новой методики по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией является снижение уровня послеоперационной боли и отличный косметический эффект. Наше исследование, сравнивающее лапароскопическую и однопрокольную хирургию, предполагает ответ на следующие вопросы: насколько велик риск применения ЕЛД по сравнению с традиционной лапароскопией? Какие различия в длительности операции, продолжительности пребывания больных в стационаре после операции и уровня послеоперационной боли существуют между двумя методиками?

С целью максимального снижения частоты развития интраоперационных осложнений мы проводим полный комплекс предоперационного обследования. Всем пациентам на дооперационном этапе выполняли УЗИ органов брюшной полости с целью окончательной верификации диагноза, идентификации перивезикального или спаечного процесса в брюшной полости. В случае если во время исследования имелись косвенные признаки холедохолитиаза, мы рекомендовали выполнить трансгастральное УЗИ. Несмотря на то что в диагностике холедохолитиаза «золотым стандартом» является ретроградная холангиопанкреатография, в настоящее время, если сравнить этот метод и трансгастральное УЗИ, последнее выигрывает за счет не только существенно меньшего количества осложнений, но и более простой техники выполнения самой процедуры [14, 15]. Рандомизированное исследование, включающее более 300 пациентов, показало доминирование трансгастрального УЗИ над всеми остальными методами исследования, в том числе магнитно-резонансной холецистопанкреатографией [16].

Мы не обнаружили данных, указывающих на увеличение риска развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Увеличение длительности пребывания больных в стационаре в группе сравнения мы в первую очередь связываем с более выраженным болевым синдромом, препятствующим быстрому восстановлению пациентов.

Заключение

В настоящее время ХЭ, выполненная по методике ЕЛД, является безопасной и «невидимой» операцией, значительно уменьшающей длительность пребывания пациента в стационаре. Использование всех возможностей современной аналгезии в сочетании с ранней активацией в послеоперационном периоде делает ЕЛД-ХЭ «золотым стандартом» лечения неосложненной формы хронического калькулезного холецистита.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail