Анестезиологическое сопровождение эндоскопических вмешательств

Наверное, у каждого из нас хотя бы раз (будь то профессиональный интерес или праздные размышления) возникал вопрос: а как у них? В частности, этот вопрос применим и к таким манипуляциям, как гастроскопия и колоноскопия.

Если говорить о юридической стороне вопроса, то, например, в Греции анестезиологическое обеспечение является стандартом при эндоскопических исследованиях желудочно-кишечного тракта. По данным исследования, проведенного в 2009 г. [1], седация используется в 100% случаев эндоскопической сонографии, 100% ретроградной холаниопанкреатографии, 64% при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и в 78% при колоноскопии (КС).

В национальном исследовании, проведенном в США в 2006 г., при выполнении КС и ЭГДС анестезиологическое обеспечение использовалось более чем в 98% случаев. При этом основными применяемыми препаратами были опиаты и бензодиазепины — в 74,3% случаев, пропофол — в 25,7% [2]. Другая группа авторов в обзоре, основанном на собственных исследованиях [3], проводила сравнение двух групп пациентов — с седацией и без седации — по таким критериям, как удовлетворенность (дискомфорт во время манипуляции, согласие на повторное исследование при необходимости), а также по оценке мнения врача, проводившего процедуру (влияние на качество осмотра и адекватность глубины седации). По результатам 36 исследований, в которые суммарно вошли 3918 пациентов, группа авторов пришла к выводу, что седация улучшает качество эндоскопических вмешательств.

В исследованиях, проводимых в Австралии, Франции и Италии, в отношении анестезиологического обеспечения были получены сходные данные [4—6].

В современной России имеются правовые нормативы в области здравоохранения, основы которых предоставляют пациенту право требовать обеспечения отсутствия боли при выполнении любой манипуляции или исследования [7]. Таким образом, у врача, и это, наверное, к лучшему, нет выбора: если пациент требует, врач обязан провести гастроскопию или КС в условиях анестезии.

Среди больных все больше тех, кто настаивает на обезболивании во время КС. Зачастую именно анестезия во время этой процедуры становится решающим фактором выбора того или иного лечебного учреждения.

Очевидно, что в своевременной диагностике онкологических заболеваний эндоскопические методы стоят на первом месте. В частности, благодаря ранней и точной диагностике, эффективность лечения пациентов данной категории позволила снизить летальность на 70% [8].

Рассмотрев и проанализировав весь арсенал методов анестезиологического обеспечения, мы выделили основные группы, пользующиеся наибольшей популярностью во всем мире:

— контролируемая седация (КС) пропофолом [9—13];

— общая внутривенная анестезия (ОВА) с применением пропофола, фентанила или ремифентанила и/или мидазолама, в различных комбинациях [14—19];

— ингаляционная анестезия. Используется редко, хотя преимущества анестезии на основе севофлурана включают безопасность, управляемость, надежность и наличие органопротективных свойств [20—27]. В зарубежной литературе содержится описание анестезии на основе севофлурана и десфлурана при эндоскопии желудочно-кишечного тракта [28, 29], тем не менее преимущества и недостатки этого метода применительно к гастроскопии и КС все еще не определены.

Цель исследования: оценка качества анестезиологических пособий при сочетанных эндоскопических вмешательствах.

Проведен ретроспективный анализ 1518 анестезий, проведенных в филиале «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России при эндоскопических вмешательствах в условиях стационара: гастроскопии, КС и сочетанные исследования (за исключением эндоскопических папиллосфинктеротомий, бронхоскопий и лапароскопических методов диагностики и лечения) с 2007 по 2011 г. включительно. По классификации физического статуса ASA больные распределились следующим образом: ASA I — 8%, ASA II — 72,7%, ASA III — 17,3%, ASA IV — 1,5%, ASA V — 0,5%. Плановые вмешательства составили более 80%, экстренные — 20%. Общее число эндоскопических исследований верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта составило 3951.

Гастроскопии в нашей клинике чаще выполняются в условиях местной анестезии лидокаином. Как правило, эндоскоп вводится трансназально (эндоскопическая видеосистема Olimpus Exera II, Япония). Данная методика, по мнению зарубежных авторов [30, 31], сопряжена с наименьшим дискомфортом в виде рвотного рефлекса, снижает болевые ощущения в полости ротоглотки и легче переносится больными. Общее число гастроскопий за 5 лет составило 2517, из них в условиях анестезиологического сопровождения — 1,7% (53 пациента).

КС в большинстве случаев выполняются в условиях анестезиологического сопровождения, за исключением добровольного отказа пациента от общей анестезии. Общее число за 5 лет составило 1411, из них без анестезиологического обеспечения 0,9% (19 пациентов).

В случае необходимости одновременного проведения гастроскопии и КС выполняется сочетанное исследование в условиях анестезиологического сопровождения. Общее число данных эндоскопических вмешательств за 5 лет составило 911. Гастроскопия и колоноскопия проводятся последовательно в два этапа: в первую очередь гастроскопия, затем колоноскопия. Пауза между исследованиями занимает около 5 мин. Преимущество данной методики заключается в исключении необходимости повторного визита больного в клинику, возможности комплексного анализа результатов и, как следствие, экономии времени.

Необходимо отметить, что информированное согласие пациента является обязательным условием при анестезиологическом обеспечении всех эндоскопических вмешательств, которое заполняется в присутствии анестезиолога. Премедикация (2,5 мг дормикума внутримышечно) проводится всем больным за 30 мин до предполагаемого исследования. Другие препараты вводятся по строгим показаниям.

Приоритетной задачей в анестезии является безопасность пациента, поэтому и в эндоскопии нами используется так называемый Гарвардский стандарт мониторинга, а именно:

— пульсоксиметрия;

— электрокардиография;

— неинвазивное измерение артериального давления;

— содержание углекислого газа в конце выдоха;

— содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

— термометрия.

Мониторинг герметичности дыхательного контура по понятным причинам не проводится. В дополнение к существующему стандарту мы отслеживаем концентрацию ингаляционного анестетика в конце выдоха (анестезиологический монитор Dräger Infinity, Германия).

Во время проведения исследования нас интересовало мнение не только врачей отделения анестезиологии-реанимации о выборе метода анестезиологического сопровождения эндоскопических вмешательств, но и пациентов о комфорте медицинской процедуры. Поэтому мы провели анкетирование респондентов.

Первым этапом сочетанного исследования является гастроскопия, которая выполняется в условиях КС пропофолом [10]. Индукция проводится при медленном введении пропофола в течение 1—2 мин в дозе 1,0—1,5 мг/кг, что позволяет в большинстве случаев избежать апноэ. Отсутствие непроизвольных движений больного (в условиях внутривенной седации) помогает эффективнее и комфортнее для врача реализовать поставленные задачи при ЭГДС. Пролонгирование седации осуществляется дробным введением пропофола по 0,25—0,5 мг/кг.

При ретроспективном анализе выявлено, что частота использования других средств анестезиологической защиты (дормикум и фентанил) составила менее 10% по отношению к моноседации пропофолом. Препараты из группы барбитуратов, а также кетамин в нашем учреждении не применяются по причинам, анализ которых представлен нами ранее [25]. Вряд ли стоит усложнять процедуру анестезиологического обеспечения гастроскопии, так как, например, длительность вводной анестезии севофлураном должна составлять не менее 5—7 мин, как и сама процедура ЭГДС. Поэтому данный метод используется только по дополнительным показаниям: поливалентная аллергия, отсутствие венозного доступа (с последующей катетеризацией вены в отсутствие сознания пациента) и спорадически при функционирующей трахеостоме.

Второй этап лечебно-диагностического вмешательства (КС) обусловливает необходимость полноценной анестезии ввиду высокой вероятности болевых ощущений во время процедуры. На основании результатов оценки критических случаев внутри учреждения мы пришли к выводу, что КС пропофолом не обеспечивает необходимый уровень анестезиологической защиты при КС. Увеличение дозы пропофола до 4—6 мг/кг/ч позволило обездвижить больного, но приводило к угнетению его самостоятельного дыхания. При использовании ОВА положительное действие фентанила (адекватное обезболивание) давало аналогичный эффект [32].

Таким образом, оба метода анестезиологического сопровождения обладают определенными недостатками. Поэтому во время паузы между гастроскопией и КС (необходимой для смены эндоскопа, мытья рук и т.п., занимающей 2—3 мин), мы переходим на более управляемый и сбалансированный метод анестезиологического сопровождения — ингаляционную анестезию.

Ввиду того что переход на ингаляционную анестезию севофлураном проводится на фоне выключенного сознания пациента, т.е. «наслаивается» на эффект пропофола, ингаляционная индукция занимает всю техническую паузу эндоскописта. Поддержание анестезии осуществляем через маску наркозного аппарата при концентрации севофлурана 1,1—2,2% по объему на выдохе. Данный метод, названный нами модифицированной анестезией на основе севофлурана, не только является альтернативой ОВА и КС на основе пропофола, но и обладает рядом преимуществ. По данным анализа критических случаев внутри учреждения, он наиболее эффективен с точки зрения безопасности для пациента [32].

При опросе 100 пациентов в 2011 г. выяснено, что 98% из них согласились бы на подобный вариант анестезиологической защиты при повторном сочетанном эндоскопическом исследовании. При анонимном анкетировании врачей отделения анестезиологии-реанимации нашего учреждения в 2011  г. при ответе на вопрос: «Какой метод анестезиологического сопровождения сочетанных эндоскопических исследований вы выбираете чаще всего?» 87,5% респондентов предпочли модифицированную анестезию на основе севофлурана.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ подтверждает преимущество КС пропофолом и ингаляционной анестезии севофлураном при анестезиологическом сопровождении сочетанных эндоскопических исследований с точки зрения безопасности и эффективности методики.